感染性发热诊断的思维课件

感染性发热的诊断思维感染性发热的诊断思维 感染性发热的诊断思维 1正常体温正常体温n正正常常健健康康人人的的体体温温比比较较恒恒定定，一一般般保保持持在在左右（左右（）n个个体体间间的的体体温温可可有有一一定定的的差差异异，常常受受机机体体内内外因素的影响外因素的影响正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在左右（）2发热的定义发热的定义n由由于于各各种种原原因因使使个个人人的的体体温温超超过过其其正正常常范范围围，通通常常认认为为口口温温高高于于，肛肛温温高高于于，或或一一日日体温变动超出体温变动超出时，称之为发热时，称之为发热n在在大大多多数数情情况况下下，发发热热是是人人体体对对致致病病因因子子的的一一种病理生理反应种病理生理反应发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口3发热的分类发热的分类n按热程：按热程：n 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性n按热度：按热度：n 低度低度 中度中度 高热高热 超高热超高热n按病因：按病因：n 感染性感染性 非感染性非感染性 n按感染部位：按感染部位：n 细胞内感染细胞内感染 细胞外感染细胞外感染发热的分类按热程：4细胞内感染细胞内感染 常见病原体常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术细胞外感染细胞外感染 常见病原体常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 细胞内感染5发热待查的定义发热待查的定义n发发热热待待查查，又又称称为为原原因因不不明明发发热热、病病因因未未明明热热等，简称等，简称 （）n年由和引入此概念年由和引入此概念n发发热热超超过过周周，最最高高体体温温达达（）以以上上，且且经经住院周以上仍未明确诊断者住院周以上仍未明确诊断者发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简6n权权威威性性的的西西塞塞尔尔内内科科学学（第第版版）中中对对所所下下的定义为：的定义为：n 一一种种持持续续周周以以上上，其其体体温温超超过过（），尽尽管管在在一一个个良良好好医医院院或或诊诊所所检检查查后后仍仍未未做做出出诊诊断的疾病断的疾病n通通常常此此时时所所做做的的检检查查已已包包括括询询问问病病史史、体体检检、常常规规血血尿尿化化验验与与培培养养、放放射射学学以以及及某某些些特特殊殊血血清学检查清学检查权威性的西塞尔内科学（第版）中对所下的定义为：7n 国内的诊断标准：国内的诊断标准：n 发热持续周以上，体温在发热持续周以上，体温在以上，以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者实验室检查不能明确诊断者 国内的诊断标准：8 可以大致分为以下六大类可以大致分为以下六大类:发热待查的病因发热待查的病因n病因的分布病因的分布 n 受地理、受地理、年年n 龄等因素龄等因素的的 n 影响影响 可以大致分为以下六大类:发热待查的病因病因的9一、感染性疾病一、感染性疾病脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，围，肾周，盆腔及其他部位盆腔及其他部位肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，支杆菌，真菌感染真菌感染寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血病，血 吸虫病吸虫病一、感染性疾病10n血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球n 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，n 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热n病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 n 增多症，巨细胞病毒（），肝炎，增多症，巨细胞病毒（），肝炎，n ，热，鹦鹉热，热，鹦鹉热血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球11二、非感染性炎性疾病二、非感染性炎性疾病n胶原血管疾病：胶原血管疾病：n 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 n 炎（特别是病），脉管炎（所有型别）炎（特别是病），脉管炎（所有型别）n肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆n 氏病（病）氏病（病）n组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：12三、新生物性疾病三、新生物性疾病n淋巴瘤白血病：淋巴瘤白血病：n 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白白 n 血病血病n癌：癌：n 肾胰肝胃肠道肺（特别是当转移时）肾胰肝胃肠道肺（特别是当转移时）n 心房粘液瘤心房粘液瘤三、新生物性疾病淋巴瘤白血病：13四、药物热四、药物热n磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）轻泻物（特别是用酚酞）n五、伪装热五、伪装热n常见于女性常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素一日内体温多变，无规律性，精神因素n热程长（可超过个月）但无消耗性改变热程长（可超过个月）但无消耗性改变n脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例n观察下测量肛温可明确诊断观察下测量肛温可明确诊断四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物14六、其他原因六、其他原因n家族性地中海热家族性地中海热n弥漫性体血管角质瘤（病）弥漫性体血管角质瘤（病）n周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症六、其他原因家族性地中海热15n 按年龄分：按年龄分：n 岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染吸道、泌尿道感染或全身感染n 岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因因n 岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长病率明显增长 按年龄分：16发热待查的诊断发热待查的诊断发热待查的诊断17一、仔细研究病史和反复体检一、仔细研究病史和反复体检n详细的病史询问详细的病史询问n细致的体格检查细致的体格检查n 没有任何手段能替代没有任何手段能替代一、仔细研究病史和反复体检详细的病史询问18n反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索史中也许能发现新线索n热型仅偶有助于作出某种特异的诊断热型仅偶有助于作出某种特异的诊断n 如如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；n 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；感染及其他持续菌血症；n 反复发热（型热）可能为何杰金氏病和反复发热（型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤其他淋巴瘤反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索19n体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）n发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值均有重要参考价值体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋20二、实验室检查二、实验室检查n在诊断中具有重要意义，应根据具体病在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断判断二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目21n常规检查常规检查n 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：）等敏反应皮肤试验（如：）等n大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤陷或恶性肿瘤常规检查22n异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、病、青少年类风湿性关节炎、风湿性疾病、病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染细菌性心内膜炎或潜在性感染n碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断性也有助于发热待查的诊断异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、病、青23n片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据的证据n腹部超、等对检查肝、胆囊、脾及盆腹部超、等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助腔区肿瘤和脓肿非常有帮助片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或24n血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）腹水、胸膜腔积液）n从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌真菌n当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的或其他深部组织部位做活检也是有价值的血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）25发热待查的诊断步骤图发热待查的诊断步骤图发热待查的诊断步骤图26n热程大于周，期间热程大于周，期间 不是不是 不能归属于不能归属于n有数次体温大于有数次体温大于 发热待查（）发热待查（）n n 是是n口温、肛温同时测定，口温、肛温同时测定，不是不是n证实体温升高，同时证实体温升高，同时 伪装热伪装热n尿液温度升高尿液温度升高n n 是是热程大于周，期间 不是 不能归属于27n重复详细询问病史重复详细询问病史 有异常发现有异常发现 做相应诊断试验做相应诊断试验n及体格检查及体格检查 的追踪检查的追踪检查n n 无异常发现无异常发现n血常规、血沉、尿常规血常规、血沉、尿常规n与细菌培养、胸片、血与细菌培养、胸片、血n生化、冷凝素球蛋白、生化、冷凝素球蛋白、有异常有异常 做相应诊断试验做相应诊断试验n蛋白电泳、免疫球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查的追踪检查n类风湿因子、抗抗类风湿因子、抗抗n体、细胞、大便隐血体、细胞、大便隐血n次、大便寄生虫虫卵次、次、大便寄生虫虫卵次、n血培养次血培养次重复详细询问病史 有异常发现 做28n n 无异常n 无 随访、重复检查、n 追踪异常发现 n患者情况是否恶化n 是 阳性n、追踪相应的发现n 阴性n肝、骨髓活检或需氧 阳性n厌氧培养、真菌培养 做相应检查 29n 阴性n好像初次接触病人一n样重复病史及体格检 阳性发现n查，复习所有的实验 追踪n室资料n 阴性 感染性发热诊断的思维课件30n病情加重病情加重 病人情况稳定病人情况稳定n在可治疗的疾病在可治疗的疾病 作为发热待查作为发热待查n中最相似的一种中最相似的一种 随访随访n做治疗试验做治疗试验病情加重 病人情况稳定31感染性发热诊断三部曲感染性发热诊断三部曲n先定性先定性n再定位再定位n确定病原体确定病原体n炎性指标：炎性指标：铁蛋白铁蛋白感染性发热诊断三部曲先定性32发热待查常见疾病的诊断要点发热待查常见疾病的诊断要点发热待查常见疾病的诊断要点33艾滋病艾滋病n发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；单核细胞增多症的表现）；n恶心、呕吐、腹泻；恶心、呕吐、腹泻；n末梢血检查，白细胞总数正常或减少，末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。单核细胞增加。艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现34结核病结核病n免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕n引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等肾、脑膜、腹膜、心包等n胸片在早期可完全正常，试验也可呈阴性反应胸片在早期可完全正常，试验也可呈阴性反应n有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断结节，有助于早期诊断n粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕35感染性发热诊断的思维课件36感染性发热诊断的思维课件37感染性发热诊断的思维课件38感染性发热诊断的思维课件39回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚40脊柱结核脊柱结核跟骨结核跟骨结核脊柱结核跟骨结核41脊柱结核，见到较典型的锥体破坏脊柱结核，见到较典型的锥体破坏42右肾和右输尿管结核右肾和右输尿管结核右肾和右输尿管结核43增生型和溃疡型喉结核增生型和溃疡型喉结核增生型和溃疡型喉结核44感染性发热诊断的思维课件45伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒n国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高较高n某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例n病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高46感染性心内膜炎感染性心内膜炎n感染性心内膜炎是长期发热的常见原因感染性心内膜炎是长期发热的常见原因n造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或和血培养造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或和血培养阴性阴性n持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能可能感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因47n近年来认为微需氧或厌氧菌或型细菌均可引近年来认为微需氧或厌氧菌或型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及型细菌的培养氧血培养及型细菌的培养n超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值数目和形态，颇具诊断价值近年来认为微需氧或厌氧菌或型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此48败血症败血症n一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久年之久n金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）病灶（肝、肺、骨）n金葡菌骨髓炎在片上表现增生大于破坏金葡菌骨髓炎在片上表现增生大于破坏败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球49感染性发热诊断的思维课件50感染性发热诊断的思维课件51感染性发热诊断的思维课件52感染性发热诊断的思维课件53腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿n肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等压痛、右膈活动受限、黄疸等n肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝及、肝磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝及、肝动脉造影等有助于早期诊断动脉造影等有助于早期诊断腹腔内感染或其他部位脓肿肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿54n膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失消失n 肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方法法n 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因病因膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋55中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染56分类分类n根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄n 生虫性等生虫性等n根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性n根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、n 脱髓鞘性等脱髓鞘性等n按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、n 脑脊髓炎、脑膜脑炎等脑脊髓炎、脑膜脑炎等分类根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄57各种脑膜炎的脑脊液变化各种脑膜炎的脑脊液变化各种脑膜炎的脑脊液变化58感染性发热诊断的思维课件59头颅显示：基底池明显强化头颅显示：基底池明显强化头颅显示：基底池明显强化60感染性发热诊断的思维课件61感染性发热诊断的思维课件62胆道感染胆道感染n包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（）n周围血白细胞计数增高，肝功能大多正周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高常但碱性磷酸酶可明显增高胆道感染包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、63慢性尿路感染慢性尿路感染n可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常n慢性尿路感染可以间歇排脓尿慢性尿路感染可以间歇排脓尿n尿培养可以确诊尿培养可以确诊慢性尿路感染可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常64淋巴瘤淋巴瘤n周期热最具特征性，型热的发热期与无热期周期热最具特征性，型热的发热期与无热期交替）常提示何杰金病交替）常提示何杰金病n周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达年周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达年n浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小淋巴瘤周期热最具特征性，型热的发热期与无热期交替）常提示何65n无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）n超、等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿超、等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结大的淋巴结n抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失样临床表现，停药后消失无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞66感染性发热诊断的思维课件67感染性发热诊断的思维课件68感染性发热诊断的思维课件69肝肝 癌癌n常伴有类白血病反应常伴有类白血病反应n血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中定血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中定性和定量检查有确诊价值性和定量检查有确诊价值n超、同位素肝扫描、选择性肝动脉造超、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断影等均有助诊断n肝穿活检肝穿活检肝 癌常伴有类白血病反应70白血病白血病n多见于单核细胞性白血病的前期多见于单核细胞性白血病的前期n周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断定诊断n除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现等表现白血病多见于单核细胞性白血病的前期71系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血细胞阴性周围血细胞阴性n可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验如出现，应做有关血清学试验n抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度:具诊断价值具诊断价值n抗抗体更具特异性抗抗体更具特异性系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围72感染性发热诊断的思维课件73感染性发热诊断的思维课件74类风湿性关节炎类风湿性关节炎n 病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多n发病多见于岁的少年和岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔年无症状，而在成年时再出现症状类风湿性关节炎 病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹75n本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊能作出确诊n比较少见的（赖特）综合征除类风关外同时比较少见的（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；状有发热、腹泻、心肌炎等；n病程约个月，长者达年余病程约个月，长者达年余本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊76感染性发热诊断的思维课件77组织细胞增生性坏死性淋巴结炎组织细胞增生性坏死性淋巴结炎n青春期，岁岁，偶尔也有老年人；青春期，岁岁，偶尔也有老年人；n女性多见；女性多见；n颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；巴结肿大；n相互之间不融合，可以活动。常有压痛；相互之间不融合，可以活动。常有压痛；n的病人有的病人有以上的发热；以上的发热；n常伴有上呼吸道症状，似流感样；常伴有上呼吸道症状，似流感样；n可见药疹样皮疹；可见药疹样皮疹；n有些病人无明显症状。有些病人无明显症状。组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，岁岁，偶尔也有老年人；78药物热药物热n患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关有关n一般有恒定的潜伏期，于给药后以上发生，一般有恒定的潜伏期，于给药后以上发生，热型无特异性热型无特异性n药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关79n停药后发热一般在内消退停药后发热一般在内消退n如患者再次服用同种药物，很可能在数如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热小时内再次出现发热n各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热起药物热停药后发热一般在内消退80感染性发热诊断的思维课件81感染性发热诊断的思维课件82感染性发热诊断的思维课件83感染性发热诊断的思维课件84感染性发热诊断的思维课件85感染性发热诊断的思维课件86感染性发热诊断的思维课件87课后练习课后练习n 何谓(国内标准)?n 简述诊断感染性发热的三个步骤。n 简述中枢神经系统感染的常见病原体。课后练习 何谓(国内标准)?88病例病例1n男男,41,41岁岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后术后5 5天拆线天拆线,体温体温正常出院正常出院,出院后出院后1010天开始发热天开始发热,右下腹又隐痛右下腹又隐痛,疑为术后疑为术后感染再入院感染再入院nT37.5,T37.5,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大,心肺正常心肺正常,右下腹疤痕有压痛右下腹疤痕有压痛,但未触及包块。白细胞但未触及包块。白细胞7,000-19,600/mm3,7,000-19,600/mm3,杆核杆核4-104-10,多核多核62-8062-80,嗜酸球嗜酸球0-20-2,淋巴淋巴14-2314-23,大单核大单核1-81-8。血沉血沉20mm/h20mm/hn住院期间以发热为主要表现住院期间以发热为主要表现,每于午饭后开始每于午饭后开始,下午下午3434点点达高峰达高峰(38.539),(38.539),持续持续4545小时渐退小时渐退,夜间夜间1111时左右时左右可完全正常可完全正常,每隔每隔2323天如此发热一次天如此发热一次,伴右下腹隐痛伴右下腹隐痛,使使用多种抗菌素用多种抗菌素,体温依然如故。体温依然如故。n以以Pel-EbsteinPel-Ebstein热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤 病例1男,41岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后5天拆线,体89