新版护理病历书写规范培训课件

新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写与注意点是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？护理病历？是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料护理病历作用护理病历作用?是医疗过程的载体和书证?体现护理质量和专业水平?是医护信息共享平台?是教学、科研重要资料?电子病历与纸质病历具有同等效力护理病历作用?是医疗过程的载体和书证?体现护理质量和专业水平新版新版 病历书写规范概况病历书写规范概况第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录第六章 常用检查申请报告单第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录新版病历书写规范概况第一章病历书写的基本规则和要求第二章第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单第七章 护理病历书写要求新版新版 病历书写规范概况病历书写规范概况第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单内容一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、书写注意点内容一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2、统一规范病历书写3、与临床护理相适应一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料有机结合，相互统一4、均可采用表格式5、可按规范要求使用电子病历二、护理书写应遵循的原则二、护理书写应遵循的原则1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹；3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用相隔；4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确5、使用阿拉伯数字写日期、时间。应采用24小时制国际记录方式：20130808 15：08三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复四、修改部份说明1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单四、修改部份说明1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单（入档病历）体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门备案审批简化了表单四、修改部份说明1、护理病历表单（入档病历）体温单长期医嘱单四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单：、护理病历表单：?体温单?长期医嘱单?临时医嘱单?手术清点记录单?各类护理记录单按样本印制（不能自制）可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案四、修改部份说明1、护理病历表单：?体温单?长期医嘱单?临时四、修改部份说明四、修改部份说明2、体温单：、体温单：?增加了“耳温”的测试与记录临床需求：蓝色空心三角形?增加了“身高”项目?“”表示人工肛门?取消了“请假”审批方面内容卫计委要求四、修改部份说明2、体温单：?增加了“耳温”的测试与记录新版护理病历书写规范培训课件新版护理病历书写规范培训课件“核查护士”四、修改部份说明3、医嘱单：长期医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改“核查护士”四、修改部份说明3、医嘱单：长期医嘱单：医生也要四、修改部份说明3、医嘱单：、医嘱单：临时医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名”原“执行护士签名”增加“审核者签名”原无此项原无此项四、修改部份说明3、医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名”原“执4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明护理记录单书写举例昏迷昏迷患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，BradenBraden评分评分1111分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分。带分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm61cm，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h，目标血压为目标血压为150140mmHg150140mmHg尼莫地平输入速度6ml/h护理记录单书写举例昏迷患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车四、修改部份说明四、修改部份说明5 5、手术清点记录单、手术清点记录单?强化了手术器械、物品等的清点品等的清点?可设计专科手术清点记录单四、修改部份说明5、手术清点记录单?强化了手术器械、物品等的五、书写注意点1、注意把握书写度2、记录要体现护理内涵五、书写注意点1、注意把握书写度2、记录要体现护理内涵五、书写注意点1、注意把握书写度?不要书写过多，增加护士书写负担?不要记录过少，仅危重病人才记录?增加表单要按规范备案五、书写注意点1、注意把握书写度?不要书写过多，增加护士书写五、书写注意点1 1、注意把握书写度、注意把握书写度2 2、记录要体现护理内涵五、书写注意点1、注意把握书写度2、记录要体现护理内涵五、书写注意点2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵?内容确切：如意识的描述应：清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等?客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。五、书写注意点2、记录要体现护理内涵?内容确切：如意识的描述?重点突出?记录要反映专科特点?重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征?前后记录要连贯?和医生协调一致?重要的健康教育的内容要记录五、书写注意点五、书写注意点?重点突出?记录要反映专科特点?重视检验结果更要关注阳性症状护士“责任心”护士与病人距离护士专科水平护理质量法律意识等护理病历护理病历折射、考量折射、考量护士“责任心”护士与病人距离护士专科水平护理质量法律意识等护新版病历书写规范新版病历书写规范培训理解落实高度重视病历书写高度重视病历书写新版病历书写规范培训理解落实高度重视病历书写新版护理病历书写规范培训课件