患者营养支持治疗课件

ICU患者营养支持治疗患者营养支持治疗ICU患者患者营营养支持治养支持治疗疗主要内容主要内容营养基础知识肠内营养及肠外营养的适应症ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养的实施 肠外营养的配制如何解决ICU患者的腹胀和腹泻主要内容主要内容营营养基养基础础知知识识七大类营养素1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物4.维生素5.常量元素6.微量元素7.水七大七大类营类营养素养素1.蛋白蛋白质质能量 机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动.来源:1克蛋白质 4 Kcal (1015%)1克脂肪 9 Kcal (3035%)1克碳水化合物 4 Kcal (5060%)每天能量需求:健康成人 3545 Kcal/kg/day能量能量 机体的能量需要机体的能量需要优优先于其他所有需要先于其他所有需要.蛋白质蛋白质 -多肽多肽 -短肽短肽,游离氨基酸（吸收入血液系统）游离氨基酸（吸收入血液系统）淀粉（多糖）淀粉（多糖）-糊精（多糖）和麦芽糖（二糖）糊精（多糖）和麦芽糖（二糖）-单单糖（吸收入血液系统）糖（吸收入血液系统）.脂肪脂肪-甘油甘油+脂肪酸脂肪酸-1.-1.甘油、短链和中链脂肪酸，被甘油、短链和中链脂肪酸，被小肠吸收进入血液小肠吸收进入血液 2.2.甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。三大营养物质的代谢 蛋白蛋白质质-多多肽肽-短短肽肽,游离氨基酸（吸收入游离氨基酸（吸收入人体内蛋白人体内蛋白质消化吸收的消化吸收的过程程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)人体内蛋白人体内蛋白质质消化吸收的消化吸收的过过程程(整蛋白整蛋白)蛋白蛋白质经质经胃蛋白胃蛋白酶酶等消化等消化(总热量总热量能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20250.61.0150:1中度应激25301.01.5120:1高代谢应激30351.52.090120:1烧伤面积 4035402.02.590120:1NPC:N 非蛋白热卡及氮量比值临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007 总热总热量能量量能量Kcal/(kg.d)蛋白蛋白质质g/(kg.d)NP双能源系统双能源系统 在计算热卡时，在计算热卡时，我们所讲的能我们所讲的能量一般是指非量一般是指非蛋白热卡，即蛋白热卡，即糖和脂肪所提糖和脂肪所提供的能量供的能量.双能源双能源系统系统 虽然虽然g蛋白质产蛋白质产热热4kcal，但氨基，但氨基酸是不计算在总热酸是不计算在总热量内的。因为补充量内的。因为补充氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其它生理活性物质的，它生理活性物质的，不是用来提供能量不是用来提供能量双能源系双能源系统统 在在计计算算热热卡卡时时，我，我们们所所讲讲的能量一般是指非蛋白的能量一般是指非蛋白热热卡，卡，葡萄糖葡萄糖肠外营养的主要能源物质机体所有器官、组织都能利用葡萄糖高浓度葡萄糖（25%-50%）渗透压高，对静脉刺激性大，一般不经周围静脉输注来源方便价格低廉50%-70%非蛋白热量，7g/kg/d葡萄糖葡萄糖肠肠外外营营养的主要能源物养的主要能源物质质脂肪乳剂脂肪乳剂高能物质，每克氧化产热9kcal，提供20%-30%非蛋白热量，应激状态可达50%颗粒直径6um,几乎无渗透压并发症（20%力能渗透压278mosm/l,30%脂肪乳剂渗透压310mosm/l）脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）鱼油（-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集功能脂肪乳脂肪乳剂剂高能物高能物质质，每克氧化，每克氧化产热产热9kcal，提供，提供20%-30%LCT MCT 碳链长度碳链长度 16 24 6 12 能量密度（能量密度（kcal/g）9 9 渗透压渗透压 等渗等渗 等渗等渗 必需脂肪酸必需脂肪酸 有有 无无 肉毒碱肉毒碱 需要需要 不需要不需要 氧化代谢率氧化代谢率 快快 更快更快 生酮作用生酮作用 少少 多多 大量输注大量输注 安全安全 有毒性有毒性MCT容易穿过血脑屏障,所含的辛酸具有中枢神经系统毒性 长链和中链脂肪乳剂的比较长链和中链脂肪乳剂的比较 氨基酸氨基酸是肠外营养的唯一氮源蛋白质含氮量：16%，成人在基础需要量的情况下，每日最低需氮量0.1-0.2g/kg/d,即复方氨基酸0.7g/kg/d实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d热量及氮之比为100-150：1，此时氨基酸利用最佳氨基酸是氨基酸是肠肠外外营营养的唯一氮源养的唯一氮源 补充氮量要计算补充氮量要计算 您给病人补的氮量够了吗？您给病人补的氮量够了吗？补补充氮量要充氮量要计计算算 您您给给病人病人补补的氮量的氮量够够了了吗吗？白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白作白蛋白作为为氮源合成蛋白氮源合成蛋白质质的速度的速度较较慢氨基酸注射液慢氨基酸注射液应应作作为为提供氮源提供氮源膳食纤维 定义：一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不 能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化 合物.分类:可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度,改善糖耐量.不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.-促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维 30克 膳食膳食纤维纤维 定定义义：一部分：一部分单单糖、多糖以及它糖、多糖以及它们们的衍生物，不的衍生物，不膳食纤维功能:经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸（SCFA）主要包括乙酸、丙酸、丁酸等；SCFA不仅为结肠粘膜提供了主要的能量供应，而且还可以维护肠道上皮细胞的完整性和杯状细胞的分泌功能，对粘膜免疫细胞有维护作用；还可以减少促炎因子的生成，有利于粘膜炎症的修复 促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质.膳食膳食纤维纤维功能功能:经结肠经结肠内内细细菌菌发发酵作用，酵作用，产产生短生短链链脂肪酸（脂肪酸（SC谷氨酰胺和胃肠道谷氨酰胺和胃肠道1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡谷氨谷氨酰酰胺和胃胺和胃肠肠道道1、为肠为肠道道细细胞提供能源胞提供能源5、合成谷胱甘、合成谷胱甘肽肽的原的原其它特殊营养物质短短链链脂脂肪肪酸酸-3-3的的作作用用：通通过过竞竞争争方方式式影影响响传传统统脂脂肪肪乳乳剂剂（-6PUFAs6PUFAs）代代谢谢中中间间产产物物（花花生生四四烯烯酸酸）的的代代谢谢，产产生生3 3系系列列前前列列腺腺素素和和5 5系系列列白白三三烯烯产产物物，从从而而有有助助于于下下调调过过度度的的炎炎症症反反应应，促促进进巨巨噬噬细细胞胞的的吞吞噬噬功功能能，改改善善免免疫疫机机能能。影影响响细细胞胞膜膜的的完完整整性性、稳稳定定性性，减减少少细细胞胞因因子子的的产产生生及及释释放放，有有助助于于维维持持危危重重疾疾病病状状态态下下血血流流动动力力学学稳定。稳定。精精氨氨酸酸的的作作用用：是是应应激激状状态态下下体体内内不不可可缺缺少少的的氨氨基基酸酸，它它可可影影响响应应激激后后的的蛋蛋白白质质代代谢谢，参参与与蛋蛋白白质质合合成成。药药理理剂剂量量的的精精氨氨酸酸能能有有效效的的促促进进细细胞胞免免疫疫功功能能，通通过过增增强强巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬能能力力，增增强强NKNK细细胞胞的的活活性性等等，使使机机体体对对感感染染的的抵抵抗抗能能力力提提高高。促促进进生生长长激激素素、催催乳乳素素、胰胰岛岛素素、生生长长抑抑素素等等多多种种激激素素的的分分泌泌，具具有有促促进进蛋蛋白白及及胶胶原原合合成成的的作作用。用。其它特殊其它特殊营营养物养物质质短短链链脂肪酸脂肪酸-3的作用：通的作用：通过竞过竞争方式影响争方式影响传统传统危重患者危重患者营养支持的目的养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量及营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者危重患者营营养支持的目的供养支持的目的供给细给细胞代胞代谢谢所需要的能量及所需要的能量及营营养底物，养底物，维维危重患者危重患者营养支持原养支持原则重症患者常合并代谢紊乱及营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者危重患者营营养支持原养支持原则则重症患者常合并代重症患者常合并代谢谢紊乱及紊乱及营营养不良，需养不良，需给给予予营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营营养支持治养支持治疗疗的途径的途径肠肠外外营营养养肠肠内内营营养通养通过过外周或中心静脉途径通外周或中心静脉途径通过过营养支持的主要目标营养支持的主要目标营养达标营养达标正氮平衡正氮平衡营营养支持的主要目养支持的主要目标标肠外外营养的养的应用指征用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠肠外外营营养的养的应应用指征适用患者用指征适用患者类类型适用型适用对对象不能耐受象不能耐受肠肠内的重症患者内的重症患者肠外外营养的禁忌养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质及酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠肠外外营营养的禁忌禁忌患者养的禁忌禁忌患者类类型一旦患者胃型一旦患者胃肠肠道可以安全使用道可以安全使用时时，则应则应肠内营养的重要性肠内营养的重要性肠道是应激反应的中心肠道是应激反应的中心。更有学者认为，肠道是MODSMODS发病机理中的主要器官。长期旷置肠道对机体的影响长期旷置肠道对机体的影响消化吸收功能受限消化吸收功能受限消化吸收功能受限消化吸收功能受限免疫器官障碍免疫器官障碍免疫器官障碍免疫器官障碍屏障功能削弱屏障功能削弱屏障功能削弱屏障功能削弱分泌功能不良分泌功能不良分泌功能不良分泌功能不良营养不良营养不良营养不良营养不良细菌易位细菌易位细菌易位细菌易位内毒素内毒素内毒素内毒素/细菌易位细菌易位细菌易位细菌易位消化吸收不良消化吸收不良消化吸收不良消化吸收不良肠肠内内营营养的重要性养的重要性肠肠道是道是应应激反激反应应的中心。更有学者的中心。更有学者认为认为，肠肠道是道是M肠内营养的重要性肠内营养的重要性维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理免疫功能调理肠肠内内营营养的重要性养的重要性维维持和改善持和改善肠肠粘膜屏障功能粘膜屏障功能肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠肠内内营营养的养的优优越性：越性：“四屏障学四屏障学说说”机械屏障生免疫屏障化机械屏障生免疫屏障化维维持持肠肠黏黏机械屏障机械屏障组成：组成：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜功能：功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的 物质进入 机械屏障机械屏障组组成：功能：成：功能：生物屏障生物屏障组成：组成：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 功能：功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定 植，增强免疫、营养 生物屏障生物屏障组组成：功能：成：功能：化学屏障化学屏障组成：组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等功能：功能：灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学损伤化学屏障化学屏障组组成：功能：成：功能：免疫屏障免疫屏障组成：组成：分泌型免疫球蛋白功能：功能：对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈递作用免疫屏障免疫屏障组组成：功能：成：功能：肠内内营养的养的应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠肠内内营营养的养的应应用指征用指征经经口口摄摄食不能、不足或禁忌者；中国重症加食不能、不足或禁忌者；中国重症加强强肠内内营养的禁忌症养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠肠内内营营养的禁忌症中国重症加养的禁忌症中国重症加强强治治疗疗病房危重患者病房危重患者营营养支持指养支持指导导意意见见如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。如何判断如何判断肠肠内内营营养是否能开展？养是否能开展？第一天：第一天：4-6小小时检测时检测胃潴留，胃潴留，肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。因此应当因此应当尽早给予尽早给予ENESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期开始早期开始EN 12to24hEN 12to24h美国危重病医学会美国危重病医学会成年危重病患者营养支持治疗及评成年危重病患者营养支持治疗及评估指南估指南：应当在入院后最初应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠小时内早期开始肠内营养。对于内营养。对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。排便均不影响开始肠内喂养。EN EN开始的时间开始的时间肠肠道是机体道是机体应应激反激反应应的中心，的中心，EN是最好的保是最好的保护护-只需只需24h的禁的禁肠内营养最少给多少？肠内营养最少给多少？重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则肠肠内内营营养最少养最少给给多少？多少？允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。允允许许性低性低热热卡喂养目的：避免卡喂养目的：避免营营养支持的相关并养支持的相关并发发症，高血糖、高血症，高血糖、高血要素型肠内营养制剂要素型肠内营养制剂（百普素（百普素/百普力）百普力）氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差部分受损的患者，口感差非要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂（能全力、瑞素）（能全力、瑞素）氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛临床应用最广泛组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸（乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸）以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂（瑞代、瑞能）（瑞代、瑞能）肠内营养制剂种类肠内营养制剂种类要素型要素型肠肠内内营营养制养制剂剂（百普素（百普素/百普力）百普力）肠肠内内营营养制养制剂剂种种类类短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；酶水解后进入血液；容易被机体利用；容易被机体利用；具有低渣；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。仅需少量消化液和排粪便量少的特点。短短肽肽型型肠肠内内营营养制养制剂剂的特点有混的特点有混悬剂悬剂和粉和粉剂剂；整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种，有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能可添加膳食纤维以改善胃肠道功能整蛋白型整蛋白型肠肠内内营营养制养制剂剂的特点有乳液、混的特点有乳液、混悬悬液和粉液和粉剂剂三种，三种，匀浆膳匀浆膳-营养成分全面，接近正常饮食营养成分全面，接近正常饮食整蛋白配方整蛋白配方-营养完全、可口、价廉营养完全、可口、价廉短肽配方短肽配方-经过预消化，较易消化吸收、少渣经过预消化，较易消化吸收、少渣氨基酸配方氨基酸配方-易消化吸收易消化吸收消消 化化 道道 功功 能能正常正常障碍障碍匀匀浆浆膳膳-营营养成分全面，接近正常养成分全面，接近正常饮饮食整蛋白配方食整蛋白配方-营营养完全、可口养完全、可口百普素百普素/百普力百普力含短肽乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中链三酰甘油、麦芽糖糊精等基本要素及矿物质、微量元素、维生素等。低脂肪配方适用于：1.胃肠道功能紊乱：克罗恩病、短肠综合征、肠瘘、胃肠炎等；2.危重疾病：败血症、大面积烧伤、恶性肿瘤等；3.胰腺功能不全者；4.大手术后的恢复期及营养不良病人的手术前喂养和肠道准备。百普素百普素/百普力含短百普力含短肽肽乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中链链三三酰酰百普素百普素/百普力百普力特点：因不含乳糖，以及葡萄糖含量非常低，避免了乳糖不耐受引起的腹泻，适用于糖尿病患者，渗透压为410mmol/l，预防渗透性腹泻。百普素百普素/百普力百普力能全力能全力组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。含六种膳食纤维素：可可溶溶性性纤纤维维素素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。不不溶溶性性纤纤维维素素（大豆纤维、纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。能全力能全力组组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维纤维（大豆多糖（大豆多糖能全力能全力特点：该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。可用于糖尿病病人。不宜用于要求低渣膳食的病人。能全力特点：能全力特点：该药该药具有具有营营养素全面、易消化、吸收养素全面、易消化、吸收较较完全、生物利用完全、生物利用瑞代瑞代组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、必须脂肪酸、碳水化合物、糖、乳糖、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等。特点：缓释淀粉技术，有助于帮助血糖控制本品营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者及糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。瑞代瑞代组组分：蛋白分：蛋白质质、脂肪、脂肪、饱饱和脂肪酸、必和脂肪酸、必须须脂肪酸、碳水化合物、脂肪酸、碳水化合物、瑞素瑞素 本品作为不含膳食纤维的肠内营养制剂还适用于需减少肠道内容物的情况：直肠功能紊乱 如憩室炎、结肠炎、直肠炎 直肠检查准备期间 结肠手术准备期间瑞素瑞素 本品作本品作为为不含膳食不含膳食纤维纤维的的肠肠内内营营养制养制剂还剂还适用于需减少适用于需减少各种肠内营养制剂成分比较各种肠内营养制剂成分比较名称氮源能量蛋白质脂肪碳水化合物MCTGln渗透压NaKPro:Fat:Car膳食纤维乳糖百普力 85%短肽+15%氨基酸1Kcal/ml500ml/盒4g/100ml乳清蛋白水解物1.7g/100ml植物油50%MCT 50%LCT17.6g/100ml麦芽糊精、乳糖0.85g/100ml7%能50%脂少量410Na100mg/100mlK150mg/100ml16:9:75NPC：N=144:1（-）（-）瑞代整蛋白0.9Kcal/ml500ml/瓶3.4g/100ml大豆蛋白3.2 g/100ml大豆油无312 g/100ml缓释淀粉70%；果糖30%（-）0.61g/100ml320Na63mg/100 ml、K107mg/100ml15：32：53NPC：N=165：11.5g/100m（-）瑞素整蛋白1Kcal/ml500ml/瓶3.8g/100ml酪蛋白88%+大豆蛋白12%3.4g/100ml大豆油、椰子油313.8g/100ml麦芽糊精1.2 g/100ml34%脂11%能0.44 g/100ml250Na75mg/100 ml、K125mg/100ml15：30：55NPC：N=184：1（-）0.02 g/100 ml能全力整蛋白1Kcal/ml500ml/瓶酪蛋白4g/100ml3.89g/100ml植物油312.3g/100ml麦芽糊精、膳食纤维（六种）00250Na80mg/100 ml、K135mg/100ml16：35：49NPC：N=133：11.5 g/100ml 1212小时小时。美国美国CDC的指南：的指南：关于脂肪乳关于脂肪乳剂剂静脉静脉输输注要求注要求脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体代谢终产物中出现酮体 酮症酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶氧化生成的大量乙酰辅酶A A堆积，糖异生加速，导致堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单单瓶瓶输输注脂肪乳的最注脂肪乳的最恶恶劣后果是脂肪超劣后果是脂肪超负负荷荷综综合征，可以合征，可以导导致患者死致患者死全合一（ALLINONE，AIO）各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人全合一是肠外营养的首选方式全合一（全合一（ALLINONE，AIO）全合一是）全合一是肠肠外外营营养的首养的首选选营养需要量的计算按实际情况计算按实际情况计算 早期给予患者早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在的热量可根据患者的具体情况确定，一般在2025kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至即可，患者病情稳定后可以逐渐增至3035kcal/(kg.d)。早期早期PN的关键的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。营营养需要量的养需要量的计计算按算按实际实际情况情况计计算早期算早期PN的关的关键键-低低热热卡、高蛋卡、高蛋营养需要量的计算按基础能量消耗计算按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体重；：体重；H：身高；：身高；A：年龄：年龄)公式计算值较实际需求高约公式计算值较实际需求高约10%10%营营养需要量的养需要量的计计算按基算按基础础能量消耗能量消耗计计算算 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因子（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加13%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整 外科外科营营养原养原则则 美国基本原美国基本原则则：循序：循序渐进渐进判断判断应激因素 无并发症的大手术 1.0-1.1 中等创伤（中等腹膜炎）1.25 严重损失 感染 器官衰竭 1.3-1.6 烧伤面积体表面积的40%2.0应应激因素激因素 营养支持-TPN 临床应用数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.1868kj，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮，体内蛋白质约含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂=11.5/1，非蛋白热，非蛋白热/氮氮=100-150/1 营营养支持养支持-TPN 临临床床应应用数字用数字营养支持-TPN 临床应用“ALL IN ONE”主要组成主要组成葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸氨基酸10%氯化钠氯化钠10%氯化钾氯化钾25%硫酸镁硫酸镁10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙胰岛素（胰岛素（1:8）微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)水溶性维生素（水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）营营养支持养支持-TPN 临临床床应应用用“ALL IN ONE”主要主要组组营养支持-TPN 临床应用 举例举例患患者者，女女，5454岁岁，急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎第第3 3天天，估估计计体体重重=60kg=60kg，如如何何营营养养代代谢谢支持？支持？1:1:能量：能量：3060=1800kcal3060=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal，Intralipid Intralipid：720kcal720kcal；热氮；热氮 比比120120：11氮：氮：15g15g蛋白质：蛋白质：6.2515=93.75g6.2515=93.75g2:10%GS:1000ml 50%GS300ml 2:10%GS:1000ml 50%GS300ml 供能供能:2504=1000kcal:2504=1000kcal 20%20%力能力能 500ml 500ml 供能供能:1009=900kcal :1009=900kcal 8.5%8.5%氨基酸氨基酸1100ml 1100ml 提供蛋白质提供蛋白质:93.5g:93.5g3 3：进一步调整：进一步调整营营养支持养支持-TPN 临临床床应应用用 肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗的三大常的三大常见问题见问题腹泻高血糖腹腹泻高血糖腹胀胀重症患者的血糖控制及重症患者的血糖控制及强化胰化胰岛素治素治疗应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制及重症患者的血糖控制及强强化胰化胰岛岛素治素治疗应疗应激性高血糖中国重症加激性高血糖中国重症加强强治治重症患者的血糖控制及重症患者的血糖控制及强化胰化胰岛素治素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间及住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L重症患者的血糖控制及重症患者的血糖控制及强强化胰化胰岛岛素治素治疗严疗严格控制血糖的意格控制血糖的意义义中国重症中国重症强化胰化胰岛素治素治疗中的注意事中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量及速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗中的注意事中的注意事项项密切密切检测检测血糖，及血糖，及时调时调整胰整胰岛岛素用量，素用量，导致腹泻致腹泻发生的因素生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.导导致腹泻致腹泻发发生的因素同服治生的因素同服治疗药疗药物彭承宏等物彭承宏等,中国中国实实用外科用外科杂杂志志 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何如何预预防和治防和治疗疗腹泻：疾病或腹泻：疾病或药药物因素高物因素高热热、脱水、脱水补补充液体，充液体，纠纠正血正血如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方如何如何预预防和治防和治疗疗腹泻：腹泻：肠肠内内营营养相关因素灌注速度养相关因素灌注速度过过快速度由低到高快速度由低到高导致腹致腹胀、恶心、呕吐的因素心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂，山莨宕硷肠麻痹，胃无张力胃肠粘膜水肿 及毛细血管渗漏、低蛋白血症、粘膜缺血和缺氧、脓毒症等有关，在去除病因的基础上通过提高胶体渗通压，合并应用利尿剂是较为有效的治疗手段电解质紊乱菌群失调 发酵菌群大量生长繁殖，产气增多腹水 增加腹内压，阻碍静脉回流，降低动脉灌注压，加重肠胀其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.导导致腹致腹胀胀、恶恶心、呕吐的因素膳食的种心、呕吐的因素膳食的种类类：高：高浓浓度、高脂含量彭承宏度、高脂含量彭承宏如何如何处理腹理腹胀肠内营养处理：1.根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 2.降低浓度 3.冷液体加温 4.逐渐加量，使肠道有一定的适应过程临床治疗措施有1.使用胃肠动力药物 吗丁林，莫沙必利。2.维持 水电解质平衡 3.胃肠减压 用肛管排气 胃管接负压引流瓶 必要时导泻灌肠 4.未禁食的患者可以多吃高纤维素类食物 5.禁食的患者尽早给予完全胃肠外营养 积极纠正低白蛋白血症，并尽快恢复肠内营养。6.如上述办法无明显作应 可以应用一些中药治疗如生大黄从胃管注入，有时可以产生意想不到的效果。如何如何处处理腹理腹胀肠胀肠内内营营养养处处理：理：1.根据病人的具体情况，减慢甚至根据病人的具体情况，减慢甚至暂暂谢谢谢谢谢谢谢谢