外科急腹症的诊断与临床思维ppt课件

一、概述一、概述 急腹症是临床上一组常见病。突出的表急腹症是临床上一组常见病。突出的表现是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样现是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样而且多变。病种多、起病急、发展快、病而且多变。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛。腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。误治疗。外科急腹症的诊断与临床思维1一、概述 急腹症是临床上一组常见病。突出的表现是急 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。重要的临床课题。外科急腹症的诊断与临床思维2 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性二、急腹症的概念二、急腹症的概念急腹症：急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。外科急腹症的诊断与临床思维3二、急腹症的概念急腹症：外科急腹症的诊断与临床思维3三、急腹症的分类三、急腹症的分类1.1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症外科急腹症的诊断与临床思维4三、急腹症的分类1.按学科分类（四类）：内科急腹症2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）外科急腹症的诊断与临床思维52按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症 四、腹痛的病理生理四、腹痛的病理生理 1.急腹症的分类及特点急腹症的分类及特点内脏性腹痛：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感。敏感。疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。疼痛性质和程度与脏器结构有关。疼痛性质和程度与脏器结构有关。疼痛部位与脏器胚胎超源有关。疼痛部位与脏器胚胎超源有关。常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。外科急腹症的诊断与临床思维6四、腹痛的病理生理 急腹症的分类及特点外科急腹症的诊断与临床感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）：内内脏脏发发生生病病变变时时，常常在在体体表表的的一一定定区区域域产产生生感感觉觉过过敏敏或或疼疼痛痛，这这种种现现象象称称感感应应性性腹腹痛痛。这这一一感感觉觉过过敏敏或或疼疼痛痛称为海德氏带（称为海德氏带（Heads Zones）.外科急腹症的诊断与临床思维7感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）：外科急腹症的诊断与临床思维躯体性腹痛（又称体干性腹痛，体性痛）：为腹部脊神经受刺激与浅层感觉性质完全相同。特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见，体格植物神经反射缺如或少见，体格植物神经反射缺如或少见，体格植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。检查特点是肌紧张、反跳痛。检查特点是肌紧张、反跳痛。检查特点是肌紧张、反跳痛。外科急腹症的诊断与临床思维8躯体性腹痛（又称体干性腹痛，体性痛）：外科急腹症的诊断与临床2.腹痛性质腹痛性质持续性疼痛：常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。炎症或腹腔内出血所致。绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪石梗阻等。刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。“钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突下外科急腹症的诊断与临床思维92.腹痛性质外科急腹症的诊断与临床思维93.腹痛程度腹痛程度与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍，间歇期间疼痛可消失。病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而疼痛轻。外科急腹症的诊断与临床思维103.腹痛程度外科急腹症的诊断与临床思维104.腹痛伴随症状腹痛伴随症状 恶恶心心呕呕吐吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗阻引起 肠肠功功能能改改变变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。外科急腹症的诊断与临床思维114.腹痛伴随症状 外科急腹症的诊断与临床思维11五、急腹症的诊断基础五、急腹症的诊断基础急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）外科急腹症的诊断与临床思维12五、急腹症的诊断基础外科急腹症的诊断与临床思维12病史：收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。而又重点突出。外科急腹症的诊断与临床思维13病史：收集病史是打开诊断门户的钥匙外科急腹症的诊断与现病史：腹腹痛痛至至就就诊诊的的准准确确时时间间；腹腹痛痛开开始始的的部部位位和和以以后后部部位位的的变变化化；腹腹痛痛性性质质的的变变化化：腹腹痛痛的的性性质质可可反反映映病病变变的的类类型型，阵阵发发性性绞绞痛痛持持续续性性腹腹痛痛，影响腹痛的因素。影响腹痛的因素。-腹痛的伴随症状：恶恶心心和和呕呕吐吐；排排便便情情况况；发发热；热；-发发病的诱因 -既往史 -月经史外科急腹症的诊断与临床思维14现病史：外科急腹症的诊断与临床思维14物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张；压痛；反跳痛；肌紧张；-扣诊：鼓音鼓音肠胀气；移动性浊音；腹围。肠胀气；移动性浊音；腹围。-听诊：肠鸣音；肠鸣音；-肛门指检、肛镜检查；-生殖器及阴道检查；-量诊：量肝、脾大小、腹部大小；-腹腔穿刺及灌洗术外科急腹症的诊断与临床思维15物理检查 外科急腹症的诊断与临床思维15实验室检查 u三大常规u腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗（RBC0.11012/L，WBC0.5109/L）u特殊检查uX线uB超uCTu选择性动脉造影u内镜检查u腹腔镜外科急腹症的诊断与临床思维16实验室检查 外科急腹症的诊断与临床思维16外科急腹症的诊断与临床思维17外科急腹症的诊断与临床思维17疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少小肠穿孔或破裂小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆菌菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭或无臭味或无臭味大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）高）大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置23分钟即凝固分钟即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠管穿刺误入肠管黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断外科急腹症的诊断与临床思维18疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、六、外科急腹症的鉴别诊断六、外科急腹症的鉴别诊断是否是腹腔以外疾病引起的腹痛是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 -大大叶叶肺肺炎炎或或胸胸膜膜炎炎 发发病病初初期期即即有有体体温温升升高高，不不伴伴随随消消化化道道症症状状，上上腹腹部部压压痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。-急急性性心心肌肌梗梗死死或或急急性性心心肌肌炎炎 偶偶可可牵牵涉涉上上腹腹部部痛痛急急性性心心肌肌梗梗死死多多见见于于老老年年病病人人。这这类类病病人人的的特特点点是是病病情情危危重重，而而腹腹部部体体征征与与病病情情不不相相符符合合。有有可可疑疑时时应做心电图检查或拍胸部应做心电图检查或拍胸部x片。片。-全全身身性性疾疾病病 可可表表现现有有急急性性腹腹痛痛，但但较较罕罕见见。如如内内分分泌泌和和代代谢谢性性疾疾病病中中的的尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病危危象象等等；金金属属中中毒毒可可致致肠肠痉痉挛挛性性绞绞痛痛，如如长长期期与与铅铅接接触触而而发发生生铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。-神经系统疾病神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序 （1 1）外科急腹症的诊断与临床思维19六、外科急腹症的鉴别诊断是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 外科急是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 -肋肋间间神神经经痛痛 病病人人一一般般无无发发热热或或仅仅有有低低热热，无无消消化化道道症症状状，上上腹腹部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。-流流行行性性胸胸痛痛(bornholmbornholm病病)为为一一种种病病毒毒感感染染，夏夏季季多多见见，儿儿童童和和青青少少年年发发病病率率略略高高。多多见见有有发发烧烧，数数小小时时后后出出现现胸胸腹腹痛痛，常常同同时时有有颈颈部部、四四肢肢和和腰腰部部的的肌肌肉肉痛痛，但但以以胸胸腹腹壁壁肌肌肉肉痛痛最最明明显显，活活动动时时加加重重。白细胞计数不高。白细胞计数不高。-自自发发性性腹腹直直肌肌断断裂裂或或自自发发性性腹腹壁壁深深动动脉脉破破裂裂 突突然然出出现现腹腹部部剧剧痛痛，持持续续性性，腹腹式式呼呼吸吸及及活活动动时时加加重重。腹腹部部压压痛痛表表浅浅、局局限限，肌肌肉肉僵僵直直甚甚至有包块，肠鸣音正常无消化道症状及全身症状。至有包块，肠鸣音正常无消化道症状及全身症状。-腹腹部部皮皮神神经经牵牵拉拉综综合合征征 多多见见于于肥肥胖胖的的女女性性患患者者，常常发发生生在在咳咳嗽嗽或或用用力力等等腹腹压压突突然然增增加加之之后后。在在腹腹直直肌肌外外缘缘有有局局限限性性压压痛痛点点，无无腹腹部部其他体征和全身症状。其他体征和全身症状。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（2）外科急腹症的诊断与临床思维20是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 外科急腹症的鉴别诊断程序（2是否是内科急腹症（一）是否是内科急腹症（一）-急急性性胃胃肠肠炎炎 由由产产生生肠肠毒毒素素的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌致致病病，表表现现为为剧剧烈烈的的腹腹部部绞绞痛痛，伴伴有有呕呕吐吐和和腹腹泻泻。一一般般在在进进食食后后23小小时时发发病病，所所以以均均可可追追问问出出近近期期不不洁洁饮饮食食史史。腹腹部部压压痛痛较较广广泛泛，无无局局限限性性压压痛痛点点，腹腹软软，肠肠蠕蠕动动音音活活跃跃。大大便便镜镜检检有有白白细细胞胞或或脓脓球球。因因腹腹部部x线线检检查查偶偶可可见见小小肠肠液液平平面面而而被被误误诊为肠梗阻。诊为肠梗阻。-急急性性肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎 小小儿儿和和青青年年多多见见。病病人人常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染史史，消消化化道道症症状状不不明明显显，开开始始即即有有体体温温升升高高，右右下下腹腹压压痛痛较较广广，压压痛痛区区有有向向左左上上斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。-腹型紫癜腹型紫癜(Henoch紫癜紫癜)因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧下引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧下腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便。儿腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便。儿童和青少年多见，多有过敏史。童和青少年多见，多有过敏史。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（3）外科急腹症的诊断与临床思维21是否是内科急腹症（一）外科急腹症的鉴别诊断程序（3）外科急是否是内科急腹症（二）是否是内科急腹症（二）-急急性性非非特特异异性性盲盲肠肠炎炎 少见，极易误诊为急性阑尾炎。多伴有腹泻或粘液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24小时后或可摸到肿大的盲肠。-肠肠蛔蛔虫虫症症 多见于儿童。表现为腹部绞痛，无炎症体征，常可摸到蛔虫集聚于肠管内的包块，导致肠梗阻或极少见的穿孔，则属于外科急腹症。-原原发发性性腹腹膜膜炎炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染致病菌以溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（4）外科急腹症的诊断与临床思维22是否是内科急腹症（二）外科急腹症的鉴别诊断程序（4）外科急是否是妇科急腹症（一）是否是妇科急腹症（一）-卵卵巢巢滤滤泡泡破破裂裂或或黄黄体体破破裂裂 滤泡破裂多见于年轻未婚妇女，发生于月经后1214天。黄体破裂多见于已婚妇女发生于月经后1820天之间，尤其于妊娠早期多见。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失血症状。腹痛开始于右或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋势。腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在但不严重。肠蠕动音较活跃。-宫宫外外孕孕 输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多有急性失血征。多数近期阴道不规则出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不凝固的血液即可确诊。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（5）外科急腹症的诊断与临床思维23是否是妇科急腹症（一）外科急腹症的鉴别诊断程序（5）外科是否是妇科急腹症（二）是否是妇科急腹症（二）-急急性性盆盆腔腔炎炎 已婚妇女多见，有明显的感染症状，近期白带常有增多，下腹压痛广泛，有肌紧张。肛门指诊两侧髂窝均有触痛宫颈有举痛。-卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转 成人任何年龄均可发生，不一定有腹部肿块史。发病急，一侧下腹突然发生剧烈持续疼痛，可伴有恶心呕吐，早期全身症状不明显。有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。卵巢囊肿还可发生囊内出血、继发感染及囊肿破裂等合并症。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（6）外科急腹症的诊断与临床思维24是否是妇科急腹症（二）外科急腹症的鉴别诊断程序（6）外科外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（7）外科急腹症的鉴别诊断（一）外科急腹症的鉴别诊断（一）一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎。这几种病几乎占全部外科急腹症的80以上。大致可归之如下：外科急腹症的诊断与临床思维25外科急腹症的鉴别诊断程序（7）外科急腹症的鉴别诊断（一）外外科急腹症的鉴别诊断（二）外科急腹症的鉴别诊断（二）感染和炎症感染和炎症 -腹腔空腔脏器和实质脏器的急性感染和腹腔的炎症是最常见的一类。感染由细菌引起，急性阑尾炎最为常见，在一般综合性医院里约占外科急腹症的40以上。-腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在部位相一致，病灶部位的自觉痛与压痛最为明显，并比较局限、固定 -腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻；肠鸣音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀。-体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症状。外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（8）外科急腹症的诊断与临床思维26外科急腹症的鉴别诊断（二）外科急腹症的鉴别诊断程序（8）外外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（9）外科急腹症的鉴别诊断（三）外科急腹症的鉴别诊断（三）腹腔内出血腹腔内出血 -由于大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜炎的表现较轻。无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其他如肝血管瘤破裂、自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、转移癌破裂等很少见。-腹痛最初为突然的剧痛，病情发展后，腹痛减轻，并转为持续性腹痛。-自觉痛与压痛，并出现轻度的腹肌紧张；-出现明显的腹胀，肠麻痹、肠鸣音减弱或消失，并出现移动性浊音及传导性波动，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克进行性加重。外科急腹症的诊断与临床思维27外科急腹症的鉴别诊断程序（9）外科急腹症的鉴别诊断（三）外外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（10）外科急腹症的鉴别诊断外科急腹症的鉴别诊断（四）（四）空腔脏器梗阻空腔脏器梗阻 -突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻的部位相一致。-腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型，肠鸣音亢进，可出现气过水音，伴有恶心呕吐，停止排便排气。随着梗阻部位的不同，其症状也有所变化 -肠梗阻的早期，体温、白细胞计数无明显变化，无中毒症状，随着梗阻加重，阵发性腹痛的间歇期变短，腹胀加重，病灶区出现明显的压痛，反跳痛，提示梗阻肠管可能发生绞窄坏死。外科急腹症的诊断与临床思维28外科急腹症的鉴别诊断程序（10）外科急腹症的鉴别诊断（四）外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（11）外科急腹症的鉴别诊断（五）外科急腹症的鉴别诊断（五）穿孔性腹痛穿孔性腹痛 -起病急，突然发生腹痛，初为剧烈疼痛，继而转为持续性腹痛。-腹肌紧张及压痛、反跳痛，由于消化液对腹膜强烈的刺激，腹肌出现特有的板状强直，x线立位透视可见膈下游离气体。-伴有感染性中毒症状。外科急腹症的诊断与临床思维29外科急腹症的鉴别诊断程序（11）外科急腹症的鉴别诊断（五）外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（12）外科急腹症的鉴别诊断（六）外科急腹症的鉴别诊断（六）脏器缺血脏器缺血 -血管闭塞：如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞、门静脉系统梗阻继发肠系膜静脉血栓形成、急性缺血性结肠炎。-内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转较常见，但一般先出现梗阻。急性胆囊扭转及胃扭转则以梗阻及张力急剧增加为主要的病理变化，随即有缺血性疼痛。此外脾扭转、大网膜扭转、异位脾或副脾扭转、结肠脂肪垂扭转等很少见。外科急腹症的诊断与临床思维30外科急腹症的鉴别诊断程序（12）外科急腹症的鉴别诊断（六）外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（13）外科急腹症的鉴别诊断（七）外科急腹症的鉴别诊断（七）功能性腹痛功能性腹痛 -常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱 -腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定。-无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律。-全身一般情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变外科急腹症的诊断与临床思维31外科急腹症的鉴别诊断程序（13）外科急腹症的鉴别诊断（七）外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（14）外科急腹症的鉴别诊断（八）外科急腹症的鉴别诊断（八）特殊类型的急性腹痛特殊类型的急性腹痛（一）（一）-老年、高龄期腹痛老年、高龄期腹痛 腹痛程度较轻，压痛部位不确切，腹肌紧张与反跳痛不明显。高龄老人常腹外疾病引起急性腹痛，如急性大叶性肺炎，急性心肌梗塞。-新生儿、婴幼儿新生儿、婴幼儿 局限能力差，炎症容易扩散；肌卫和压痛不明显；先有啼哭性腹痛，后有发热，或先有腹痛继而频繁呕吐，提示腹内脏器病变以炎症或梗阻性改变为主；热在先，全身情况表现严重，腹部体征不明显或仅有腹胀，多为腹外疾病所致。外科急腹症的诊断与临床思维32外科急腹症的鉴别诊断程序（14）外科急腹症的鉴别诊断（八）外科急腹症的鉴别诊断程序外科急腹症的鉴别诊断程序（15）外科急腹症的鉴别诊断（九）外科急腹症的鉴别诊断（九）特殊类型的急性腹痛特殊类型的急性腹痛（二）（二）-妊娠中、后期腹痛 妊娠期子宫逐月增大，腹腔内容积增加，腹壁张力失常，腹腔内 器官被动性移位以及消化功能紊乱；增大的子宫造成腹壁紧张度增强，腹肌紧张及压痛、反跳痛表现的程度和范围不确切；外科急腹症的诊断与临床思维33外科急腹症的鉴别诊断程序（15）外科急腹症的鉴别诊断（九）外科急腹症的诊断与临床思维34外科急腹症的诊断与临床思维34七七.急腹症的误诊原因急腹症的误诊原因-不重视全面细致的常规检查。不重视全面细致的常规检查。-只重视腹部检查而忽视全面检查。只重视腹部检查而忽视全面检查。-片面估价某些特殊症状。片面估价某些特殊症状。-诊诊断断程程序序上上，片片面面依依赖赖x线线、B超超、CT等等现现代代诊诊断断技技术术，忽忽略略甚甚至至放弃询问病史、体检等基本检查方法。放弃询问病史、体检等基本检查方法。-只注意其他严重病情而忽视可以并发腹部病变。只注意其他严重病情而忽视可以并发腹部病变。-询问病情过于简单，不够完整。询问病情过于简单，不够完整。-儿童老年病人，缺乏足够警惕，不知其特殊性。儿童老年病人，缺乏足够警惕，不知其特殊性。-先入为主的误导。先入为主的误导。外科急腹症的诊断与临床思维35七.急腹症的误诊原因-不重视全面细致的常规检查。外科急腹症八八.急腹症的诊断思路急腹症的诊断思路-鉴别是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛鉴别是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛 -外外科科急急腹腹症症的的特特点点是是一一个个剧剧烈烈而而来来的的自自觉觉急急性性腹腹痛痛，两两个个随随之之而而来来的的客客观观体体征：固定的压痛点和该处的腹肌紧张。征：固定的压痛点和该处的腹肌紧张。-外科急腹症的剧烈腹痛多是发病的第一个症状，也是首要症状外科急腹症的剧烈腹痛多是发病的第一个症状，也是首要症状-排除了内科疾病后，需加以进一步区别排除了内科疾病后，需加以进一步区别 -腹腹痛痛部部位位：腹腹痛痛部部位位是是寻寻找找病病变变为为何何脏脏器器的的最最敏敏感感的的检检查查方方法法，因因为为自自诉诉疼疼痛痛处处、固固定定的的压压痛痛点点和和腹腹肌肌紧紧张张区区三三者者相相符符而而又又最最显显著著的的部部位位即即相相当当于于病病变变脏脏器所在。腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化器所在。腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化(转移、扩展、放射转移、扩展、放射)-腹腹痛痛性性质质和和动动态态观观察察：感感染染性性疾疾病病的的腹腹痛痛特特点点是是?穿穿孔孔性性疾疾病病的的腹腹痛痛特特点点?梗阻性疾病的腹痛特点梗阻性疾病的腹痛特点?出血性腹痛的腹痛特点是出血性腹痛的腹痛特点是?-选择针对性辅助检查和诊断性腹穿选择针对性辅助检查和诊断性腹穿-动态观察，必要时剖腹探查动态观察，必要时剖腹探查外科急腹症的诊断与临床思维36八.急腹症的诊断思路-鉴别是外科急腹症还是内科疾病所致的急小节小节1 1掌握急腹症的概念及分类；掌握急腹症的概念及分类；掌握急腹症的概念及分类；掌握急腹症的概念及分类；2 2掌握腹痛的概念、分类及临床特点；掌握腹痛的概念、分类及临床特点；掌握腹痛的概念、分类及临床特点；掌握腹痛的概念、分类及临床特点；3 3掌握急腹症的诊断方法（手段）；掌握急腹症的诊断方法（手段）；掌握急腹症的诊断方法（手段）；掌握急腹症的诊断方法（手段）；4 4了解急腹症的诊断思维程序；了解急腹症的诊断思维程序；了解急腹症的诊断思维程序；了解急腹症的诊断思维程序；外科急腹症的诊断与临床思维37小节1掌握急腹症的概念及分类；2掌握腹痛的概念、分类本人总结的思维与程序供同行们参考本人总结的思维与程序供同行们参考*以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导；*以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；*以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；*首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；小肠扭转等）；小肠扭转等）；小肠扭转等）；*多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；性急腹症）；性急腹症）；性急腹症）；*充分认识动态观察和留观随访的重要意义。充分认识动态观察和留观随访的重要意义。充分认识动态观察和留观随访的重要意义。充分认识动态观察和留观随访的重要意义。外科急腹症的诊断与临床思维38本人总结的思维与程序供同行们参考*以急腹症系统全面的总体认识 外科急腹症的诊断与临床思维39 谢谢诸位外科急腹症的诊断与临