外科急腹症上课幻灯课件

外科急腹症的诊断(zhndun)(zhndun)和治疗原则精品文档外科急腹症的诊断(zhndun)和治疗原则精品文档1n外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总称。n特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，救治不及时(jsh)(jsh)，就可能带来生命危险。精品文档外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总2急腹症的诊断学基础(jch)(jch)病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，做到重要病史不遗漏，收集资料准确可靠。病史要以腹痛为主线，全面了解腹痛的一切情况(qngkung)(qngkung)以及和腹痛有关的其它情况(qngkung)(qngkung)，主要阴性症状也要注意收集，了解有关既往史，女性特别要收集月经史。精品文档急腹症的诊断学基础(jch)病史：全面而有针对性的引31 1急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)腹痛的腹痛的现病史病史开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计，如溃疡病的急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛，随之蔓及全腹，而急性阑尾炎穿孔一般在24小时以后发生。腹痛开始部位及以后部位的变化：胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾，右侧结肠引起的多发生在脐周，左侧结肠、盆腔脏器(zn q)(zn q)引起的多发生在下腹部。随随着着病病程程的的进进展展，腹腹痛痛转转移移到到病病变变部部位位为为最最明明显显。如如阑阑尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。精品文档1急性(jxng)腹痛的现病史开始腹痛至就诊时的准4n n腹痛性腹痛性质质：腹痛性：腹痛性质质常反映病常反映病变变的的类类型。型。n n阵阵发发性性绞绞痛痛为为空空腔腔脏脏器器痉痉挛挛疼疼痛痛或或梗梗阻阻性性疼疼痛痛的的表表现现，如如肠肠梗梗阻阻、胆胆囊囊结结石石等等，因因平平滑滑肌肌间间歇歇性性强强烈烈收收缩缩而而引起引起绞绞痛痛发发作。作。n n持持续续性性疼疼痛痛多多为为内内脏脏炎炎症症，急急性性充充血血、水水肿肿所所致致。壁壁层层腹腹膜膜 受受累累时时，持持续续性性腹腹痛痛更更为为严严重重。内内脏脏突突然然缺缺血血时时，持，持续续性腹痛尤性腹痛尤为严为严重。重。n n持持续续性性腹腹痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧常常表表示示上上述述两两种种情情况况同同时时(tngsh)(tngsh)存存在在。如如绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻兼兼有有肠肠袢袢缺缺血血和和近近端端肠肠管管痉痉挛挛性性蠕蠕动动。胆囊。胆囊结结石合并胆囊炎也可有石合并胆囊炎也可有这这种表种表现现。精品文档精品文档5n n某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿(dtu)(dtu)内侧或阴部疼痛。n n腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性；右下腹钝痛变为绞痛，表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。精品文档某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输6影响腹痛影响腹痛(ftn)(ftn)(ftn)(ftn)的因素的因素空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，如果是脏器腹膜炎症，上述措施疼痛反而加重。急性(jxng)(jxng)阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性(jxng)(jxng)肠炎则便后轻松。精品文档影响腹痛(f tn)的因素空腔脏器痉挛疼痛，病人常72腹痛伴随(bn su)(bn su)消化道症状腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停止(tngzh)(tngzh)排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生的腹痛可能。精品文档2腹痛伴随(bn su)消化道症状腹腔急性病变多发8恶心心(xn)(xn)(xn)(xn)呕吐呕吐反反射射性性呕呕吐吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转；空腔脏器腔内压力突然增加，如胆道被结石阻塞；肠梗阻诱发近端肠管强力收缩等，均可引起反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。梗梗阻阻性性呕呕吐吐：肠梗阻可发生梗阻性呕吐，呕吐物较多，呕吐物的性状(xngzhung)(xngzhung)有助于判断梗阻部位。精品文档恶心(xn)呕吐反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强9排便情况排便情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞(gngs)(gngs)或缺血性肠炎，鉴别有无肠炎。精品文档排便情况(qngkung)肛门下坠和里急后重，可以是10发热(fr)(fr)(fr)(fr)先发热后腹痛多为内科(nik)(nik)疾患。外科急腹痛一般先腹痛后发热，体温逐渐上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。精品文档发热(f r)先发热后腹痛多为内科(nik)疾患11发病病(fbng)(fbng)(fbng)(fbng)诱因因 腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断(zhndun)(zhndun)亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。精品文档发病(f bng)诱因 腹痛开始前有无进油腻12既往既往(jwn)(jwn)(jwn)(jwn)史史消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别(tbi)(tbi)是近期发作者。胆石症，常有既往类似发作史。腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。精品文档既往(j wn)史消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别13月月经(yujng)(yujng)(yujng)(yujng)史史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后(qinhu)(qinhu)，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。精品文档月经(yujng)史 宫外孕破裂有停经史，卵14二、体格检查急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身情况，包括T、P、R、BP 面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩 腹部(f(f b)b)常为痉挛性疼痛表现。心肺检查有助于排除腹部以外病因，重点是腹部检查。精品文档二、体格检查急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身151 1视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提示低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称(duchn)(duchn)示肠扭转或闭袢性肠梗阻，胃型示急性胃扩张，肠型及蠕动波是肠梗阻表现，一定注意排除嵌顿疝的可能。精品文档1视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，162 2触触诊(ch zhn)(ch zhn)(ch zhn)(ch zhn)检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部压痛、肌紧张(jnzhng)(jnzhng)和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。值值得得注注意意的的是是，老老年年、幼幼儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和休休克克等等患患者者，腹腹膜膜剌剌激激征征常常较较实实际际为为轻轻；当当腹腹膜膜受受炎炎症症剌剌激激时时间间较较长长时时，由由于于支支配配腹腹膜膜的的神神经经麻麻痹痹，反反而而使使肌肌紧紧张张减减弱弱或或消消失；用失；用过镇过镇痛痛药药的患者腹部体征也常被掩盖的患者腹部体征也常被掩盖精品文档2触诊(ch zhn)检查时患者取仰卧屈膝位，使腹17n n肌肌紧张是是由由于于腹腹膜膜受受剌剌激激引引起起的的反反射射性性腹腹肌肌痉挛所致所致(suzh)(suzh)(suzh)(suzh)，是重要客，是重要客观体征。体征。n n轻度度肌肌紧张系系早早期期炎炎症症或或腹腹腔腔内内出出血血剌剌激激所所引起；引起；n n明明显的的肌肌紧张在在腹腹膜膜受受较强剌剌激激时出出现，如如较重的感染（化重的感染（化脓性、坏疽性性、坏疽性阑尾炎等）；尾炎等）；n n高高度度肌肌紧张时腹腹壁壁显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠溃疡穿穿孔孔、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃胃酸酸、胰液、胆汁的、胰液、胆汁的强烈剌激所致。烈剌激所致。精品文档肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致(su zh183 3叩叩诊(ku zhn)(ku zhn)(ku zhn)(ku zhn)叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失(xiosh)(xiosh)，常为消化道穿孔引起的气腹。精品文档3叩诊(ku zhn)叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤194 4听听诊(tngzhn)(tngzhn)(tngzhn)(tngzhn)肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹(mb)(mb)性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。精品文档4听诊(tngzhn)肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性205 5直直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)指指诊应常规作直肠指诊指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、肠道肿瘤(zhngli)(zhngli)、肠炎盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕精品文档5直肠(zhchng)指诊应常规作直肠指诊精品文档21三、实验室检查和特殊(tsh)(tsh)检查：随着内镜、B超、CT、MRI、血管(xugun)(xugun)造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。精品文档三、实验室检查和特殊(tsh)检查：随着内镜、B超、22实验室室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)n n白细胞计数检查(jinch)(jinch)可提供有无炎症n n疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。n n尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。n n尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断n n尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。精品文档实验室检查(jinch)白细胞计数检查(jinch)233 3影像学影像学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)（1 1）腹腹部部立立卧卧位位平平片片：膈膈下下游游离离气气体体，提提示示消消化化道道穿穿孔，梯状液平提示肠梗阻。孔，梯状液平提示肠梗阻。（2）B超 胆道疾患、肝脓肿、阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、卵巢囊肿扭转、宫外孕。（3 3）CT CT 肝肝脓脓肿肿、肝肝癌癌(n(n i)i)破破裂裂、急急性性胰胰腺腺炎炎、膈膈下下脓肿、盆腔脓肿。脓肿、盆腔脓肿。精品文档3影像学检查(jinch)（1）腹部立卧位平片：膈24正常(zhngchng)腹部平片腹壁及腹内器官(qgun)均为软组织结构，缺乏自然对比精品文档正常(zhngchng)腹部平片腹壁及腹内器官(qgu25n nX线诊断：n n膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）-气腹征气腹征注：注：50ml50ml以上以上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)的气体的气体X X线才能发现线才能发现胃肠道穿孔胃肠道穿孔(chunkng)(chunkng)(chunkng)(chunkng)精品文档X线诊断：胃肠道穿孔(chunkng)精品文档26精品文档精品文档27精品文档精品文档28精品文档精品文档29单纯性小肠梗阻精品文档单纯性小肠梗阻精品文档30肠扭转(nizhun)精品文档肠扭转(nizhun)精品文档313 3影像学影像学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)（4 4）DSADSA：诊诊断断肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞、缺缺血血性性小小肠肠炎炎、结结节节性主性主动动脉病、脾脉病、脾动动脉瘤破裂、胆道出血。脉瘤破裂、胆道出血。（5 5）内）内镜检查镜检查：伴伴有有上上消消化化道道出出血血的的急急腹腹症症可可行行胃胃镜镜检检查查，可可疑疑结结肠肠梗梗阻阻(gngz)(gngz)或或伴伴下下消消化化道道出出血血的的急急腹腹症症可可作作结结肠肠镜镜，ERCPERCP在在解解除除胆胆道道梗阻梗阻(gngz)(gngz)方面的作用。方面的作用。（6 6）腹腔）腹腔镜检查镜检查：疑疑难难的的急急腹腹症症、可可疑疑妇妇科科疾疾患患，可可行行腹腹腔腔镜镜确确诊诊。对对急急性性胆胆囊囊炎炎、宫宫外孕可同外孕可同时时手手术术。精品文档3影像学检查(jinch)（4）DSA：诊断肠系膜血管32腹腔腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)穿刺穿刺 穿刺液血性提示腹腔内出血；淡血性提示绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞(shuns)(shuns)；伴淀粉酶升高提示急性胰腺炎；混浊液体提示化脓性腹膜炎；胆汁样液体提示十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。穿刺液送镜检必要时细菌培养。精品文档腹腔(fqing)穿刺 穿刺液血性提示腹腔内出血；淡33急腹症的鉴别诊断(zhndun)(zhndun)程序 精品文档急腹症的鉴别诊断(zhndun)程序 精品文档34一、是否是腹腔以外一、是否是腹腔以外(ywi)(ywi)(ywi)(ywi)疾患引疾患引起的腹痛起的腹痛1大叶性肺炎或胸膜炎2急性(jxng)(jxng)心肌梗死或急性(jxng)(jxng)心包炎3铅中毒精品文档一、是否是腹腔以外(ywi)疾患引起的腹痛1大叶性35二、是否是胸腹(xinf)(xinf)壁疾患引起的腹痛1肋间神经痛不不发发热热，无无消消化化道道症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)，上上腹腹部部压压痛痛广广泛泛可可有有带带状疱疹，状疱疹，WBCWBC正常正常2 2自自发发性腹直肌断裂或自性腹直肌断裂或自发发性腹壁深性腹壁深动动脉破裂脉破裂过过度度用用力力剧剧烈烈咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏为为诱诱因因，突突发发剧剧痛痛，持持续续性性，腹腹式式呼呼吸吸消消失失，腹腹部部压压痛痛表表浅浅，局局限限腹腹肌肌僵僵直直甚甚至包至包块块，肠鸣肠鸣正常，无消化道症状。正常，无消化道症状。精品文档二、是否是胸腹(xin f)壁疾患引起的腹痛1肋36三、是否是内科(nik)(nik)急腹症1急性(jxng)(jxng)胃肠炎2急性肠系膜淋巴结炎3腹型紫癜4急性非特异性盲肠炎5肠蛔虫症6原发性腹膜炎精品文档三、是否是内科(nik)急腹症1急性(jxng37四、是否是妇科(fk)(fk)急腹症1卵巢滤泡破裂或黄体破裂2宫外孕破裂3急性(jxng)(jxng)盆腔炎4卵巢囊肿扭转精品文档四、是否是妇科(fk)急腹症1卵巢滤泡破裂或黄体破38外科急腹症的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断：外外科科急急腹腹症症最最常常见见的的依依次次为为急急性性阑阑尾尾炎炎、急急性性肠肠梗梗阻阻、急急性性胆胆囊囊炎炎或或胆胆管管炎炎、溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔、急急性性胰胰腺炎。腺炎。约约占外科急腹症的占外科急腹症的80%80%以上以上。分为4类感染(gnrn)(gnrn)和炎症腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血 精品文档外科急腹症的鉴别(jinbi)诊断：外科急腹症最常见391感染(gnrn)(gnrn)和炎症 急性(jxng)(jxng)阑尾炎最常见，占一般综合医院外科急腹症的40%以上，除胆道急性(jxng)(jxng)感染、急性(jxng)(jxng)胰腺炎外，尚有肝脓肿破裂、急性(jxng)(jxng)坏死性小肠炎、crohn病、结肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。精品文档1感染(gnrn)和炎症 精品文档402腹腔(fqing)(fqing)内出血 大量积血刺激致急性腹膜炎，但表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其它(qt)(qt)如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂很少见。精品文档2腹腔(fqing)内出血 大量积血刺激413空腔(kn qin)(kn qin)脏器梗阻 常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆道感染(gnrn)(gnrn)，需要鉴别是单纯性或绞窄性、精品文档3空腔(kn qin)脏器梗阻 常见急性424脏器(zn q)(zn q)缺血 肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引起(ynq)(ynq)急性缺血性肠炎急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转精品文档4脏器(zn q)缺血 肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静43急腹症的处理(chl)(chl)原则 有无手术指征，不手术如何观察，何时中转手术，危急程度，如何开腹，术中发现与术前诊断不符如何处理(chl)(chl)，切口选择、术后处理(chl)(chl)，都是对外科医生的一种考核。精品文档急腹症的处理(chl)原则 有无手术指征，不手44诊断明确的急腹症需根据(gnj)(gnj)具体情况，采取不同治疗方针1 1 1 1需急需急需急需急诊诊手手手手术术者者者者急急急急性性性性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎、化化化化脓脓性性性性梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎、化化化化脓脓坏坏坏坏疽疽疽疽性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，溃溃疡疡病病病病穿穿穿穿孔孔孔孔伴伴伴伴弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎，急急急急性性性性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)绞绞窄窄窄窄性性性性肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、肝肝肝肝癌癌癌癌破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血，诊诊断明确后估断明确后估断明确后估断明确后估计计非手非手非手非手术术不能控制病情不能控制病情不能控制病情不能控制病情发发展均急展均急展均急展均急诊诊手手手手术术。2 2 2 2暂暂非非非非手手手手术术治治治治疗疗，密密密密切切切切观观察察察察病病病病情情情情发发展展展展或或或或中中中中转转手手手手术术或或或或以以以以后后后后择择期期期期手手手手术术或或或或无需手无需手无需手无需手术术。单单纯纯性性性性急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，空空空空腹腹腹腹溃溃疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎局局局局限限限限，单单纯纯性性性性肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻，急急急急性性性性水水水水肿肿性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎保守治保守治保守治保守治疗疗者需密切者需密切者需密切者需密切观观察病人，注意全身及腹部情况。察病人，注意全身及腹部情况。察病人，注意全身及腹部情况。察病人，注意全身及腹部情况。精品文档诊断明确的急腹症需根据(gnj)具体情况，采取不同治疗45诊断不明确的急腹症，采用断不明确的急腹症，采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)手手术或非手或非手术治治疗1病人情况较好，腹膜炎较轻，非手术治疗，避免用镇痛剂，泻剂，灌肠，观察24h，病情不好转或恶化要开腹探查。2感染中毒表现严重(ynzhng)(ynzhng)，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，血压不稳，或有活动性内出血，积极准备后手术。精品文档诊断不明确的急腹症，采用(ciyng)手术或非手术治疗46手手术(shush)(shush)(shush)(shush)切口的切口的选择诊断明确的用常规切口，否则一律(yl)(yl)作右侧经腹直肌切口。精品文档手术(shush)切口的选择 诊断明确的用47术式式选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)原则上做彻底手术，一次为病人解决问题。如，胆囊炎行胆囊切除，肠坏死肠切除，胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流。如病人情况太差，麻醉后血压不稳定，腹腔(fqing)(fqing)感染严重也可行穿孔修补术，胆囊造瘘、结肠造瘘等，病情好转后再二期手术。精品文档术式选择(xunz)原则上做彻底手术48谢谢！精品文档谢 谢！精品文档49内容摘要外科急腹症的诊断和治疗原则。某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转。肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛(ch tn)。女性病人子宫有触痛(ch tn)者，说明有盆腔炎或宫外孕。胆汁样液体提示十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转。诊断明确的用常规切口，否则一律作右侧经腹直肌切口。原则上做彻底手术，一次为病人解决问题。谢 谢精品文档内容摘要外科急腹症的诊断和治疗原则。某些部位牵涉痛对诊断有一50