恶性肿瘤与血栓课件

恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤与血栓1TrousseauTrousseau综合征恶性肿瘤与血栓形成 不容忽视的话题lTrousseauTrousseau综合征:肿瘤相关的游走性血栓性静脉炎l目前定义已拓展为:与肿瘤相关的血栓栓塞并发症,包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DICDIC等。Trousseau综合征恶性肿瘤与血栓形成 不容忽视的话题2肿瘤患者VTEVTE的危险性新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者,比非肿瘤患者高至少6倍肿瘤患者的血栓栓塞以静脉血栓栓塞为主:恶性肿瘤静脉血栓栓塞的发生率高达3%-20%,以腺癌为高。危险度高低与肿瘤类型相关:脑肿瘤肺、卵巢、胰腺、结肠、胃、前列腺与肾的腺癌血液肿瘤(以往关注不够)肿瘤患者VTE的危险性新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者3血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的尸检表明:肺栓塞的检出率4555%,脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的4恶性肿瘤与血栓课件5恶性肿瘤与血栓课件6恶性肿瘤与血栓课件7恶性肿瘤与血栓课件8静脉血栓形成:肿瘤筛查？国外有学者提出:未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤,项目一般包括:妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部与盆腔超声与/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。静脉血栓形成:肿瘤筛查？国外有学者提出:未明原因9静脉血栓形成:肿瘤筛查？1.肿瘤筛查的有些操作为有创性;2.结果假阳性会给患者带来精神负担;3.筛查的费用较高。因此,未明原因的静脉血栓形成患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。静脉血栓形成:肿瘤筛查？肿瘤筛查的有些操作为有创性;10肿瘤患者:及早发现血栓栓塞关键在于提高认识与警惕性。只有想不到,没有查不到！血管超声 血管造影 肺V/Q显像 CT血管成像 、肿瘤患者:及早发现血栓栓塞关键在于提高认识与警惕性。11定义VTEVTE是指静脉内形成血凝块,导致深静脉血栓(DVTDVT)与/或肺栓塞(PEPE)静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)(deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)(pulmonary thromboembolism,PE)VTE=DVT+PEVTE=DVT+PEDVTDVT与PEPE在发病上的一致性 同一疾病在不同时期、不同部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症概念的理解定义静脉血栓栓塞症概念的理解12 病例,男,46岁,主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌(NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗(GC方案)共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。病例,男,46岁,主要为低热、咳血两周。经CT及13恶性肿瘤与血栓课件14恶性肿瘤与血栓课件15 临床诊断:化疗后肺感染,左 心衰竭。16恶性肿瘤与血栓课件17恶性肿瘤与血栓课件18恶性肿瘤与血栓课件19 进行局部解剖 死因:肺静脉栓塞。20肿瘤VTE的一级预防 Who?When?How?肿瘤VTE的一级预防21肿瘤VTE的一级预防 Who?When?How?肿瘤VTE的一级预防22急性静脉血栓栓塞(VTE)深静脉血栓(DVT)肺 栓 塞 (PE)急性静脉血栓栓塞(VTE)23不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率(%)恶性脑膜瘤(n=75)24、0宫颈癌(n=75)(DDP+EPO+放疗)22、6前列腺癌(n=30)17、0宫颈癌(n=53)(DDP+EPO+放疗)13、0卵巢癌(n=47)10、6生殖细胞肿瘤(n=179)8、4非霍奇金淋巴瘤(n=93)6、6霍奇金病(n=177)6、0肺癌(n=537)4、4宫颈癌(n=72)(DDP+放疗)2、7 注:上述肿瘤患者皆为接受化疗者不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率(%)恶性脑膜瘤24血栓形成后血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落 肺栓塞血栓形成后血栓后综合症25非特异性如胸痛咳血低氧或死亡,也有患者并无症状PEPE的临床表现非特异性如胸痛咳血低氧或死亡,也有患者并无症状PE的临床表现26恶性肿瘤与血栓课件27恶性肿瘤与血栓课件28恶性肿瘤与血栓课件29恶性肿瘤与血栓课件30恶性肿瘤与血栓课件31恶性肿瘤与血栓课件32恶性肿瘤与血栓课件33恶性肿瘤与血栓课件34恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 手术 恶性肿瘤患者手术后血栓,尤其是下肢静脉血栓的发生率高达50%50%左右:髋关节与膝关节置换3050%3050%;腹部手术30%30%。手术创伤、术后制动与中心静脉置管等是其原因。恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 35恶性肿瘤与血栓课件36恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 中心静脉导管 肿瘤患者中心导管相关的静脉血栓发生率为240%240%。发生率的高低与导管的位置、导管的粗细、插管的部位有关。是否预防性抗凝？恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 37恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 化疗药物 糖皮质激素、左旋门冬酰胺酶等可引起高凝倾向,如凝血因子增高,抗凝蛋白减少。另外,组织因子(TFTF)在活细胞中不具活性,但在细胞凋亡时活化,启动凝血,导致凝血酶的生成。化疗药、激素可使肿瘤细胞凋亡加速,增加血栓的危险性。恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 38恶性肿瘤与血栓课件39恶性肿瘤与血栓课件40增高肿瘤患者VTEVTE危险性的因素血管生成抑制剂 沙立度胺与来立度胺,尤其与化疗联合与(或)合用大剂量地塞米松。促红素 VTE危险性增高67%,生存率降低。FDA警示:肿瘤患者慎用EPO!增高肿瘤患者VTE危险性的因素血管生成抑制剂 沙立度胺与来立41增高肿瘤患者VTEVTE危险性的因素激素治疗 乳腺癌采纳选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬(tamoxifentamoxifen)治疗VTEVTE的危险性增高2525倍,绝经后与与化疗联合者危险性更高。增高肿瘤患者VTE危险性的因素激素治疗 乳腺癌采纳选择性雌激42 刘XX,女,43岁,卵巢癌,做卵巢及部分宫体切除,扫荡盆腔淋巴结手术,术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。刘XX,女,43岁,卵巢癌,做卵巢及部分宫体切除,43 术中顺利,输血400ml,血浆400ml,术后六小时清醒,在术后监护室监护,血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常,PT正常,APTT较对比缩短10”(12”),FDP724,蛋白C下降。术中顺利,输血400ml,血浆400ml,术后六小44 术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴,血压40mmHg,心率160次/分,咳血,呼吸急促,血氧下降,马上给予上呼吸机、升压药、胶体,马上排胸片、CT、凝血项,PT、APTT缩短。术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴,血压40mm45恶性肿瘤与血栓课件46恶性肿瘤与血栓课件47恶性肿瘤与血栓课件48恶性肿瘤与血栓课件49 诊断:肺栓塞？马上给予若宝思泰,肝素抗凝治疗,病人未见好转,大约抢救30分钟后死亡。诊断:肺栓塞？50恶性肿瘤与血栓课件51病理:局部肺解剖诊断:肺栓塞所致心肺衰竭病理:局部肺解剖52*接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO 研究、1所估算VTE、事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVT PE 总死亡率*Cohen AT、Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine;2005、1Oger E、Thromb Haemost、2000;83:657-60、事件数 2525个欧盟国家总的VTEVTE事件与死亡率*接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO 研53静脉血栓栓塞症(VTEVTE)主要的致死性疾病每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多45倍1,2在美国每年肺栓塞症(PE)导致约三十万人死亡1VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率达39%3DVT:老年患者中年死亡率达21%31.ACS、Breast cancer facts and figures、2001、2.Anderson,et al、Arch Intern Med 1991、3.Kniffin WD Jr,et al、Arch Intern Med 1994;154(8):861-6、4.Clagett,et al、Chest 1995;108:312S-334S、PE也许是住院患者中最有估计预防的致死性疾病4静脉血栓栓塞症(VTE)主要的致死性疾病每年VTE导致的54肿瘤VTE的一级预防 Who?When?How?肿瘤VTE的一级预防55恶性肿瘤与血栓课件56恶性肿瘤与血栓课件57恶性肿瘤与血栓课件58恶性肿瘤与血栓课件59恶性肿瘤与血栓课件60肿瘤VTE的治疗肿瘤VTE的治疗61肿瘤患者VTEVTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附与转移？肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发62肿瘤患者VTEVTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附与转移？肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发63恶性肿瘤与血栓课件64恶性肿瘤与血栓课件65肿瘤患者VTEVTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附与转移？肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发66恶性肿瘤与血栓课件67恶性肿瘤与血栓课件68恶性肿瘤与血栓课件69恶性肿瘤与血栓课件70恶性肿瘤与血栓课件71肿瘤VTE的二级预防肿瘤VTE的二级预防72恶性肿瘤与血栓课件73预防静脉血栓指南 第6次ACCP指南 日本指南低危险度 早期活动 早期离床 中危险度 ES、IPC、LDH or LMWH ES or IPC 高危险度极高危险度IPC、LDH or LMWH IPC or LDHLMWH、ES+LDH or IPC+LDH ES+LDH IPC+LDH预防静脉血栓指南 第6次ACCP指南 日本指南74新的抗凝血药的药代动力学特性 药 物 代 谢 半衰期 剂 量 监 测 阿加曲班 100%肝 45min 0、75g/kg/min 1、5-3、baselinePTT 比伐卢定 75%蛋白 25min 0、125mg/kg bolus 1、5-2、5、baselinePTT 25%肾水解 0、125mg/kg/hr磺达肝癸钠 100%肾 18hrs 0、1mg/kg once daily 0、5-1mg/L 4hours post-dose 新的抗凝血药的药代动力学特性 药 物 75 有望上市的口服抗凝药物 几种新的口服抗凝药正处于临床开发之中,包括因子Xa的直截了当抑制剂(rivaroxaban与apixaban)与凝血酶的直截了当抑制剂(dabigatran),其抗凝作用不依赖抗凝血酶,幸免了肝素的大多数缺点,且无需实验室监测。因此,以后它们有估计在相当比例的患者中取代肝素与VKA。但目前仍缺乏足够的长期应用这些药物的循证医学证据。有望上市的口服抗凝药物76治疗DVTDVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药 lepirudin*desirubin*bivalirudin*argatroban*经口服用药 DabigatranXa抑制剂 非口服用药 Fondaparinux*经口服用药 Rivaroxaban Apixaban YM150 DU-176b LY517717 PRT054021*FDA批准 2008、10治疗DVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药 77涉及癌症患者VTEVTE防治的国外指南美国胸科医师学会指南(ACCP指南)美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南(ASCO指南)欧洲临床肿瘤学会指南(ESMO指南)美国国立综合癌症网络指南(NCCN指南)Lyman GH,et al、published online ahead of print October 29,2007、J Clin Oncol、2007;25、doi:10、1200/JCO、2007、14、1283、涉及癌症患者VTE防治的国外指南美国胸科医师学会指南(ACC78感谢您的聆听！感谢您的聆听！79