外科学重症监测治疗与复苏课件

重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏1 1概 述l l重重重重症症症症监监监监测测测测治治治治疗疗疗疗室室室室(intensive(intensive care care unitunit，ICU)ICU)：是是一一个个多多专专业业协协作作的的医医疗疗单单位位，集集中中各各有有关关专专业业的的知知识识和和技技术术，先先进进的的监监测测和和医医疗疗设设备备，对对重重症症病病例例的的生生理理功功能能进进行行严严密密监测和及时有效治疗的专门单位。监测和及时有效治疗的专门单位。l lICUICU医医师师还还应应与与心心脏脏医医学学、药药理理学学、营营养养学学、影影像像医医学学等专家密切联系。等专家密切联系。概 述重症监测治疗室(intensive care un2 2ICU 的 工 作 内 容 主要工作内容：主要工作内容：主要工作内容：主要工作内容：1 1）对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；）对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；2 2）对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；）对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；3 3）及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；）及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；4 4）针针对对病病情情采采取取积积极极有有效效的的治治疗疗措措施施，防防止止严严重重病病情情的的发发展展，改改善善和和促促进进器器官官功功能能的的恢恢复复，或或进进行行生生命命支支持持治治疗疗，争争取取时时间治疗原发病；间治疗原发病；5 5）经经过过适适当当治治疗疗后后，应应及及时时对对病病情情进进行行分分析析和和判判断断，衡衡量量治治疗效果和预后。疗效果和预后。ICU 的 工 作 内 容 主要工作内容：3 3ICU 的 工 作 内 容1.1.循环系统的监测和治疗2.2.呼吸系统的监测和治疗3.3.肾功能的监测和保护4.4.水电解质酸碱平衡的调控5.5.营养支持 ICU 的 工 作 内 容循环系统的监测和治疗4 4循环系统的监测和治疗1.1.循环系统的监测循环系统的监测循环系统的监测循环系统的监测 1 1）心心电电图图是是危危重重病病人人的的常常规规监监测测项项目目。临临床床意意义义主主要要是是了了解解心心率率的的快快慢慢，心心律律失失常常类类型型的的诊诊断断，心心肌肌缺缺血血的判断等。的判断等。2 2）血血液液动动力力学学监监测测，尤尤其其是是有有创创伤伤性性监监测测，可可以以实实时时反反映映病病人人的的循循环环状状态态，并并可可以以根根据据测测定定的的心心排排出出量量和和其其他他参参数数计计算算出出血血流流动动力力学学的的全全套套数数据据，为为临临床床诊诊断断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。治疗和预后的评估提供可靠的依据。循环系统的监测和治疗循环系统的监测5 5 血流动力学监测的主要目的血流动力学监测的主要目的：进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。血流动力学监测的主要目的：6(一)低血容量的判断 1.判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP、PAWP。三个指标低于正常水平，都应当考虑到低血容量的问题，尤其是CVP和PAWP反映更为准确、可靠。2.未进行CVP和PAWP监测的病人，仅根据BP的变化判断血容量常有失偏颇，应密切结合病人的症状、体征以及操作等因素进行综合判断。v监测血流动力学指标的同时，应密切监测出血量、尿量以及输血、输液量，注意液体的出入平衡。(一)低血容量的判断 1.判断血容量的血流动力学指标主要7(二二)心泵功能的判断心泵功能的判断v心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。v心脏前负荷的指标：心脏前负荷的指标：左室舒张末容积(LVEDV)、左室舒张末压力(LVEDP)、PAWP、CVP。大时表明前负荷越大，心功差。v心脏后负荷的指标心脏后负荷的指标：SVR、PVR。SVR与左心后负荷有关；PVR与右心后负荷。v心肌收缩性的指标：心肌收缩性的指标：心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、每搏功(SW)、左心室每搏功指数(LVSWI)、右心室每搏功指数(RVSWI)和左室射血分数(EF)。数值愈大，心肌收缩性越好。(二)心泵功能的判断心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷8(三)心肌的氧供需判断v心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因素。心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因素。v常用的指标 1心心率率与与收收缩缩压压的的乘乘积积(RPP)：正常12 000，大时反映心肌耗氧增加，可能有心肌缺血。2 三三 重重 指指 数数(TI)：TI=RPP*PCWP，正 常 值1，如1，提示心内膜下心肌缺血。4.4.冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压(CCP)：CCP=DBP-PCWP，是反映心肌氧供的指标。(三)心肌的氧供需判断心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因9临床意义 1.心肌氧平衡的维持：维持心肌供氧和氧需平衡，才可保证心肌收缩功能。供氧取决于冠状动脉血流氧输送、血氧饱和度和血细胞比容；氧需与心率、动脉压(后负荷)、心室容量(前负荷)和心肌收缩性有关。2维持心肌氧平衡：若发现RPP升高等征象时，可及时采用药物治疗，维持心肌氧平衡，减少心肌缺血的发生率。临床意义 1.心肌氧平衡的维持：维持心肌供氧和氧10l l 血液动力学监测 血液动力学监测1111循环系统的监测和治疗循环系统的监测和治疗1212v血流动力学指标 计算公式 正常值血流动力学指标 计算公式 正常值13循环系统的监测和治疗2.2.根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则 1 1）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)意义意义意义意义l l当肺毛细血管楔压当肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)低于低于l0mmHgl0mmHg，表示心脏前负荷降，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，低，有效循环血量不足。参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充；选择不同输液补充；l l 当当PCWPPCWP高于高于1 18mmHg8mmHg时，说明心脏前负荷升高，应用利时，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，保护心肌功能，心排出量尿药或血管扩张药降低前负荷，保护心肌功能，心排出量(CO)(CO)增加或维持不变。增加或维持不变。2 2）外周血管阻力（）外周血管阻力（）外周血管阻力（）外周血管阻力（TPRTPR）意义）意义）意义）意义l l 当当外外周周血血管管阻阻力力TPRTPR低低于于lOOkPaslOOkPasL L时时，表表示示心心脏脏后后负负荷荷降低，首先补充血容量，可辅以适量血管收缩药治疗；降低，首先补充血容量，可辅以适量血管收缩药治疗；l l当当TPRTPR高高于于200kPas200kPasL L时时，表表示示心心脏脏后后负负荷荷升升高高，应应用用血血管管扩张药可使心搏出量扩张药可使心搏出量(SV)(SV)和和COCO增加，并降低心肌氧耗量。增加，并降低心肌氧耗量。循环系统的监测和治疗2.根据临测结果评估循环功能和决定治疗1414循环系统的监测和治疗2.2.根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则 3 3）心肌收缩性能监测意义心肌收缩性能监测意义心肌收缩性能监测意义心肌收缩性能监测意义l l当当心心肌肌收收缩缩性性降降低低时时，表表现现为为心心脏脏指指数数(CI)(CI)和和左左心心室室排排血血作作功功指指数数(LVSWl)(LVSWl)降降低低，可可用用正正性性心心肌肌力力药药物物治治疗疗，必必要要时应用主动脉内球囊反搏辅助。时应用主动脉内球囊反搏辅助。l l当当心心肌肌收收缩缩力力增增强强，心心率率增增快快，血血压压升升高高，心心肌肌氧氧耗耗量量增增加加时时，适适当当应应用用肾肾上上腺腺能能受受体体阻阻滞滞剂剂或或钙钙通通道道阻阻断断剂剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。循环系统的监测和治疗2.根据临测结果评估循环功能和决定治疗1515呼吸系统的监测和治疗1.1.1.1.呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测 l l主主要要监监测测肺肺通通气气功功能能、氧氧合合功功能能和和呼呼吸吸机机械械功功能能，以以帮帮助助判判断断肺肺功功能能的的损损害害程程度度、治治疗疗效效果果以以及及组组织织器器官官对氧的输送和利用状况。对氧的输送和利用状况。l l常用呼吸功能监测参数：常用呼吸功能监测参数：1 1）潮潮气气量量；2 2）呼呼吸吸频频率率；3 3）死死腔腔量量/潮潮气气量量；4 4）二二氧氧化化碳碳分分压压；5 5）氧氧分分压压；6 6）血血氧氧饱饱和和度度；7 7）肺肺内内分分流流量量；8 8）肺活量；）肺活量；9 9）最大吸气力。）最大吸气力。呼吸系统的监测和治疗呼吸功能监测 1616 呼吸系统的监测和治疗2.2.2.2.呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗 1 1）氧治疗：氧治疗：氧治疗：氧治疗：氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸人氧浓度的吸人氧浓度(FiO2)(FiO2)高于大气的氧浓度以达到纠正低氧高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的血症和提高氧供的目的 。l l高高高高流流流流量量量量系系系系统统统统：病病人人所所吸吸人人的的气气体体都都由由该该装装置置供供给给，气气体体流流速速高高，FiO2FiO2可可以以稳稳定定控控制制并并能能调调节节。常常用用的的有有文文图图里里(Venturl)(Venturl)面罩。面罩。l l低低低低流流流流量量量量系系系系统统统统：所所提提供供的的气气流流量量不不能能满满足足病病人人吸吸气气总总量量，因因而而在在吸吸人人一一定定氧氧的的同同时时还还吸吸人人一一定定空空气气。因因此此FiO2FiO2不不稳稳定定，也也不不易易控控制制，适适用用于于不不需需要要精精确确控控制制FiO2FiO2的的病病人人。常常用用方方法法有有：鼻鼻导导管管吸吸氧氧、面面罩罩吸吸气气、带带贮贮气气囊囊面面罩罩吸吸氧。氧。呼吸系统的监测和治疗呼1717呼吸系统的监测和治疗2.2.2.2.呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗 2 2）机械通气的应用：）机械通气的应用：l l机机械械通通气气是是治治疗疗呼呼吸吸衰衰竭竭的的有有效效方方法法，呼呼吸吸衰衰竭竭可可由由肺肺氧氧合合功功能能或或呼呼吸吸泵泵功功能能障障碍碍而而引引起起。前前者者是是因因肺肺病病理理改改变变引引起起肺肺泡泡气气与与血血液液之之间间的的气气体体交交换换障障碍碍，后后者者临临床床表表现现以以CO2CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症排出障碍为主，也可继发低氧血症 。l l机机械械通通气气本本身身也也可可引引起起或或加加重重肺肺损损伤伤，肺肺泡泡过过度度扩扩张张或或肺肺内压过高可导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤。内压过高可导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤。l l正正确确认认识识机机械械通通气气对对生生理理的的影影响响，选选择择适适当当的的通通气气模模式式、呼呼吸吸参参数数及及辅辅助助治治疗疗措措施施，对对于于提提高高疗疗效效和和减减少少并并发发症症具具有重要意义。有重要意义。呼吸系统的监测和治疗呼吸治疗 1818呼吸系统的监测和治疗呼吸系统的监测和治疗1919呼吸系统的监测和治疗2.2.2.2.呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗 3 3 3 3）胸部物理治疗、呼吸道加温、湿化治疗）胸部物理治疗、呼吸道加温、湿化治疗）胸部物理治疗、呼吸道加温、湿化治疗）胸部物理治疗、呼吸道加温、湿化治疗l l胸部物理治疗：维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物胸部物理治疗：维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。用于继拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。用于继发肺不张或肺部感染病人。发肺不张或肺部感染病人。l l呼吸道加温和湿化的重要性：在人工气道等情况下，吸呼吸道加温和湿化的重要性：在人工气道等情况下，吸人气的温度和湿度都难以达到生理要求，可使肺表面活人气的温度和湿度都难以达到生理要求，可使肺表面活性物质减少或活性降低，呼吸道内分泌物变稠，气管粘性物质减少或活性降低，呼吸道内分泌物变稠，气管粘膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和肺部感染等并发症。膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和肺部感染等并发症。此，呼吸道加温和湿化对于危重病人是十分必要的。此，呼吸道加温和湿化对于危重病人是十分必要的。呼吸系统的监测和治疗2.呼吸治疗2020肾功能的监测和保护1.1.目目前前常常用用的的肾肾功功能能监监测测方方法法多多为为间间断断性性，难难以以反反映映实实时时的生理状态。的生理状态。2.2.监监测测肾肾功功能能的的动动态态变变化化不不仅仅能能评评价价肾肾脏脏本本身身的的功功能能状状态态，而而且且在在评评估估全全身身的的组组织织灌灌注注、体体液液平平衡衡状状态态及及心心血血管管功功能能等等方方面面都都有有重重要要价价值值。尤尤其其在在重重危危病病人人中中，肾肾功功能能的的监测更为重要。监测更为重要。3.3.监监测测肾肾功功能能的的动动态态改改变变可可以以及及时时发发现现肾肾功功能能不不全全的的早早期期征征兆兆，以以便便采采取取治治疗疗或或预预防防措措施施，避避免免发发生生急急性性肾肾功功能能衰衰竭。竭。肾功能的监测和保护 目前常用的肾功能监测方法多为间断性，难以2121水、电解质、酸碱平衡的调控1.1.维维持持人人体体水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡的的主主要要任任务务是是：根根据据生生理理和和病病态态对对体体液液和和电电解解质质的的需需求求，以以及及临临床床监监测测所所获获得得的的实实际际参参数数，维维持持体体液液和和电电解解质质出出入入量量的的平平衡衡；维维持持血血管管内内液液晶晶体体和和胶胶体体渗渗透透压压的的正正常常和和稳稳定定；维维持持酸酸碱碱平平衡衡稳稳定定，避避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。2.2.危危重重病病人人因因某某种种病病因因或或病病理理生生理理改改变变，自自身身调调控控能能力力受受到到限限制制或或完完全全丧丧失失，这这不不仅仅可可使使原原发发病病加加重重或或恶恶化化，而而且且可可引起相应器官的功能障碍，严重危及病人生命。引起相应器官的功能障碍，严重危及病人生命。3.3.酸酸碱碱失失衡衡涉涉及及到到多多系系统统的的相相互互交交叉叉影影响响，不不仅仅可可使使生生理理功功能能发生障碍而且可影响机体对药物治疗的反应。发生障碍而且可影响机体对药物治疗的反应。水、电解质、酸碱平衡的调控维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要2222营 养 支 持1.营营养养支支持持的的目目的的：有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用。但病人能否有效利用能量更为重要。2.营营养养支支持持的的重重要要性性：危重病人都处于应激状态，因修复创伤和恢复器官功能所需能量明显增加，代谢亢进。但危重病人往往不能正常地摄取营养，这对病情的恢复是十分不利的。营养支持显的更为重要。营 养 支 持1.营养支持的目的：有效供给病人的能量和营养2323营 养 支 持营 养 支 持2424病 情 评 估1.1.一般根据病人生理功能紊乱的程度，将病情分为四级：一般根据病人生理功能紊乱的程度，将病情分为四级：I I级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。级级病病例例指指病病人人的的生生理理功功能能尚尚未未稳稳定定，为为了了防防止止意意外外发发生生，需要密监测者。需要密监测者。级级指指目目前前病病人人的的生生理理功功能能虽虽然然基基本本稳稳定定，但但随随时时有有可可能能发发生突发性危险，必需进行有创性监测和加强护理者。生突发性危险，必需进行有创性监测和加强护理者。级级病病例例为为病病情情严严重重程程度度已已达达到到必必须须进进行行较较复复杂杂的的监监测测和和特特殊殊治治疗疗措措施施，方方能能使使病病情情改改善善者者。级级病病例例都都必必须须收收入入ICUICU治治疗疗。但但这这种种方方法法没没有有客客观观指指标标，易易受受到到经经验验和和条条件件的的影响。影响。病 情 评 估1.一般根据病人生理功能紊乱的程度，将病情分2525病 情 评 估2.2.治疗干预评分系统治疗干预评分系统治疗干预评分系统治疗干预评分系统(TISS)(TISS)：根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，检查的措施越多，TISSTISS评分越高。评分越高。3.3.急急急急性生理及慢性健康评估系统性生理及慢性健康评估系统性生理及慢性健康评估系统性生理及慢性健康评估系统(APACHE(APACHE)：目前比较目前比较广泛采用的评估方法。广泛采用的评估方法。APACHEAPACHE 由急性生理由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括改变和慢性健康状况两部分组成，包括1212项常规监测项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据人住分是根据人住ICUICU第一个第一个2424小时测定值进行评定。小时测定值进行评定。病 情 评 估治疗干预评分系统(TISS)：2626心 肺 脑 复 苏l l 概述概述l l初期复苏（心肺复苏）初期复苏（心肺复苏）l l后期复苏后期复苏l l复苏后治疗复苏后治疗心 肺 脑 复 苏 概述2727概 述1.1.复复复复苏苏苏苏的的的的内内内内容容容容和和和和概概概概念念念念演演演演变变变变：早早年年所所谓谓的的“复复苏苏”主主要要是是指指“心心肺肺复复苏苏”(CPR)(CPR)即即针针对对呼呼吸吸和和循循环环骤骤停停所所采采取取的的抢抢救救措措施施。但但是是，心心肺肺复复苏苏成成功功的的关关键键不不仅仅是是自自主主呼呼吸吸和和心心跳跳的的恢恢复复，更更重重要要的的是是中中枢枢神神经经系系统统功功能能的的恢恢复复。因因此此，维维持持脑脑组组织织的的灌灌流流是是心心肺肺复复苏苏的的重重点点，故故将将“心心肺肺复复苏苏”扩扩展展为为“心心肺肺腑腑复复苏苏”()。2.2.分分分分为为为为三三三三个个个个阶阶阶阶段段段段：初初期期复复苏苏(BLS)(BLS)、后后期期复复苏苏（ALS)ALS)和和复复苏苏后后治治疗疗(PRT)(PRT)。3.3.心心心心肺肺肺肺腑腑腑腑复复复复苏苏苏苏成成成成功功功功的的的的关关关关键键键键是是是是时时时时间间间间：在在心心脏脏停停搏搏后后4 4分分钟钟内内开开始始初初期期复复苏苏、8 8分分钟钟内内开开始始后后期期复复苏苏者者的的恢恢复复出出院院率率最最高高。因因此此早早期开始复苏，是提高成活率和脑功能完全恢复率基础。期开始复苏，是提高成活率和脑功能完全恢复率基础。概 述1.复苏的内容和概念演变：早年所谓的“复苏”主要2828初 期 复 苏初初初初期期期期复复复复苏苏苏苏(BLS)(BLS)主主主主要要要要任任任任务务务务：迅迅速速有有效效地地恢恢复复生生命命器器官官(特特别别是是心心脏脏和和脑脑)的的血血液液灌灌流流和和供供氧氧。初初期期复复苏苏的的任任务务和步骤可归纳为和步骤可归纳为ABAB：A(A(airwayairway)指指保保持持呼呼吸吸道道顺顺畅畅(breathing)(breathing)指指进进行行有有效效的的人人工呼吸；工呼吸；C(circulation)C(circulation)指指建建立立有有效效的的人人工循环。工循环。初 期 复 苏初期复苏(BLS)主要任务：迅速有效地恢复生2929初 期 复 苏1.1.人工呼吸：人工呼吸：1）首先检查和保持呼吸道通畅，并判断呼吸是否停止，如果呼吸停止，立即进行人工呼吸。呼吸道梗阻最常见原因：舌后坠和呼吸道内分泌呼吸道梗阻最常见原因：舌后坠和呼吸道内分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。施行人物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利用托下颌或用托下颌或(和和)将头部后仰的方法可消除由于舌后将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻；有条件可通过放置口咽或坠引起的呼吸道梗阻；有条件可通过放置口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等方鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等方法，以维持呼吸道通畅。法，以维持呼吸道通畅。初 期 复 苏人工呼吸：3030初 期 复 苏1.1.人工呼吸：人工呼吸：2）人工呼吸方法分类：l l 徒手人工呼吸法：口对口（鼻）人工呼吸。最适徒手人工呼吸法：口对口（鼻）人工呼吸。最适于现场复苏；开始可连续吹入于现场复苏；开始可连续吹入3434次，然后每次，然后每5 5秒吹气一次。秒吹气一次。要领是每次深吸气时必须尽量多吸要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出气时气，吹出气时必须用力，这样可使吹出的气体中必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高。氧浓度较高。l l 器械或特制呼吸器：主要用于后期复苏和复苏后器械或特制呼吸器：主要用于后期复苏和复苏后处理。处理。初 期 复 苏人工呼吸：3131初 期 复 苏1.1.人工呼吸人工呼吸初 期 复 苏人工呼吸3232初 期 复 苏1.人工呼吸人工呼吸初 期 复 苏1.人工呼吸3333初 期 复 苏1.人工呼吸人工呼吸初 期 复 苏1.人工呼吸3434初 期 复 苏2.2.心脏按压心脏按压心脏按压心脏按压 1 1）呼吸循环骤停诊断：）呼吸循环骤停诊断：）呼吸循环骤停诊断：）呼吸循环骤停诊断：病人的神志突然丧失，大动脉搏病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失动消失(触诊颈总动脉或股动脉触诊颈总动脉或股动脉)及无自主呼吸，即可诊及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。断为呼吸循环骤停。2 2）心心心心跳跳跳跳停停停停搏搏搏搏三三三三种种种种类类类类型型型型：心心室室停停顿顿：心心脏脏完完全全处处于于静静止止状状态态；心心室室纤纤颤颤：心心室室呈呈不不规规则则蠕蠕动动而而无无排排血血功功能能；电电机机械械分分离离：心心电电图图显显示示有有心心电电活活动动(心心室室复复合合波波)，但无机械收缩，但无机械收缩和排血功能。和排血功能。3 3 3 3）心心心心脏脏脏脏按按按按压压压压必必必必要要要要性性性性：能能维维持持心心脏脏的的充充盈盈和和搏搏出出，诱诱发发心心脏脏的的自自律律性性搏搏动动，并并可可能能预预防防生生命命重重要要器器官官(如如脑脑)因因较较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。初 期 复 苏心脏按压3535初 期 复 苏2.2.心脏按压心脏按压心脏按压心脏按压 2.1 2.1 胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压l l机制：机制：机制：机制：胸泵机制。胸泵机制。l l方法：方法：方法：方法：以胸骨中下以胸骨中下1/31/3交接处为按压点；下压胸骨交接处为按压点；下压胸骨445cm5cm；按压松开时间比；按压松开时间比1 1：1 1；按压频率；按压频率80-10080-100。单人时，。单人时，1515：2 2；双人时，；双人时，5 5：1 1。l l按压有效表现：按压有效表现：按压有效表现：按压有效表现：可以触及颈动脉或股动脉的搏动；监测可以触及颈动脉或股动脉的搏动；监测呼气末呼气末CO2CO2分压分压(ETC02)(ETC02)用于判断用于判断CPRCPR的效果更又可靠，的效果更又可靠，ETC02ETC02升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改改善；善；瞳孔立即缩小并有对光反应者预后较好。瞳孔立即缩小并有对光反应者预后较好。l l并发症并发症并发症并发症：肋骨骨折：肋骨骨折。初 期 复 苏心脏按压3636外科学重症监测治疗与复苏课件3737外科学重症监测治疗与复苏课件3838初 期 复 苏2.2.心脏按压心脏按压心脏按压心脏按压 2.2 2.2 开胸心脏按压开胸心脏按压开胸心脏按压开胸心脏按压 1 1）优优越越性性：更更容容易易刺刺激激自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对中中心心静静脉脉压压和和颅颅内内压压的的影影响响较较小小，因因而而增增加加心心肌肌和和脑脑组组织织的的灌灌注注压压和和血血流流量量，有有利利于于自自主主循循环环的的恢恢复复和和脑脑细细胞胞的的保保护。护。2 2）适适适适应应应应症症症症：胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要进进行行体体外外循循环环者者，以以及及已已行行开开胸胸手手术术者者，或或胸胸外外心心脏脏按按压效果不佳并超过压效果不佳并超过1010分钟者。分钟者。3 3）操操操操作作作作要要要要领领领领：术术者者将将手手掌掌伸伸进进胸胸腔腔并并将将心心脏脏托托于于掌掌心心，以以除除拇拇指指以以外外的的四四指指握握住住心心脏脏对对准准大大鱼鱼际际肌肌群群部部位位进进行行按按压压。忌忌用用指指端端着着力力，以以免免损损伤伤心心肌肌。按按压压频频率率以以60608080次次minmin为宜。为宜。初 期 复 苏心脏按压3939心 内 按 压心 内 按 压4040后 期 复 苏后期复苏的内容：后期复苏的内容：1）继续BLS；2）借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；3）监测心电图，识别和治疗心律失常；4）建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；5）采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环的稳定。后 期 复 苏后期复苏的内容：4141后 期 复 苏1.1.呼吸道的管理：呼吸道的管理：呼吸道的管理：呼吸道的管理：托下颌；放置口咽或鼻咽通气道；托下颌；放置口咽或鼻咽通气道；气管内插管；气管切开。气管内插管；气管切开。2.2.呼吸器的应用：呼吸器的应用：呼吸器的应用：呼吸器的应用：呼吸囊呼吸囊-活辧活辧-面罩装置；多功能呼吸面罩装置；多功能呼吸器。器。3.3.监测：监测：监测：监测：心电图；呼吸、循环、肾功能监测。心电图；呼吸、循环、肾功能监测。4.4.药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：1 1）目的：）目的：为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。质。2 2）用药途径：静脉；）用药途径：静脉；气管内插管而开放静脉困难者气管内插管而开放静脉困难者可由气管内给药；最后必要时才采用心内注射。可由气管内给药；最后必要时才采用心内注射。后 期 复 苏呼吸道的管理：托下颌；放置口咽或鼻咽通气道；气4242后 期 复 苏4.1 4.1 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：1 1）肾上腺素：复苏中的首选药物。肾上腺素：复苏中的首选药物。肾上腺能受体兴奋作肾上腺能受体兴奋作用，有助于自主心律的恢复；用，有助于自主心律的恢复；受体兴奋可使外周受体兴奋可使外周-血管阻血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，可增加心肌和脑力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，可增加心肌和脑的灌流量；能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗的灌流量；能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，颤，提高电除颤成功率提高电除颤成功率 。2 2）阿托品阿托品：能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频并频发室性早搏者。发室性早搏者。3 3）氯化钙：可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可氯化钙：可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激提高心肌的激惹性。惹性。4 4）利多卡因利多卡因：治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵治疗室性早搏或阵性心动过速或反复除颤者。性心动过速或反复除颤者。后 期 复 苏4.1 常用药物：4343后 期 复 苏4.1 4.1 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：5 5）碳酸氢钠碳酸氢钠：复苏纠正急代谢酸中毒的主要药物。复苏纠正急代谢酸中毒的主要药物。l l 当当pHpH低低于于7 72020时时，易易发发生生顽顽固固性性室室颤颤；心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱；使拟交感胺类药物的作用减弱，影响复苏效果。使拟交感胺类药物的作用减弱，影响复苏效果。l l 最最好好根根据据血血液液pHpH及及动动脉脉血血气气分分析析结结果果来来指指导导碱碱性性药药物物的的应应用用；当当碱碱剩剩余余（SBESBE）达达到到10mm/L10mm/L以以上上时时，才才用用碳碳酸酸氢氢钠钠来来纠纠正，用量可按以下公式计算：正，用量可按以下公式计算：碳酸氢钠（碳酸氢钠（mmolmmol）SBESBE 体重（体重（kgkg）/4/4 盲盲目目用用碳碳酸酸氢氢钠钠不不利利方方面面：a.a.可可引引起起低低血血钾钾和和氧氧解解离离曲曲线线左左移移；b.b.引引起起高高钠钠血血症症和和血血浆浆高高渗渗透透压压；c.c.引引起起的的高高碳碳酸酸血血症症可可以以弥弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。后 期 复 苏4.1 常用药物：4444后 期 复 苏4.1 4.1 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：6 6）血管活性药物：多巴胺和去甲肾上腺素等。）血管活性药物：多巴胺和去甲肾上腺素等。l l 多巴胺多巴胺：适用于低血压或心功能不全者。：适用于低血压或心功能不全者。1-3ug/kg.min 1-3ug/kg.min时，主兴奋多巴胺受体，对肾和内脏血管时，主兴奋多巴胺受体，对肾和内脏血管有扩张作用；有扩张作用；4-10ug/kg.min4-10ug/kg.min时，兴奋时，兴奋 受体，心率增快，受体，心率增快，心肌收缩力增加和心排量增加，外周和肺血管阻力不变；心肌收缩力增加和心排量增加，外周和肺血管阻力不变；10ug/kg.min10ug/kg.min以上兴奋以上兴奋 受体，外周和肺血管阻力明显增受体，外周和肺血管阻力明显增加。加。l l去甲肾上腺素去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力降低合并明显低血：适用于外周血管阻力降低合并明显低血压。压。0.04ug/kg.min0.04ug/kg.min根据血压调节。根据血压调节。l l异丙肾上腺素异丙肾上腺素：主要用于治疗房室传导阻滞。：主要用于治疗房室传导阻滞。后 期 复 苏4.1 常用药物：4545后 期 复 苏6.6.体液治疗：体液治疗：体液治疗：体液治疗：积极恢复有效循环血容量是复苏的一项基积极恢复有效循环血容量是复苏的一项基本和重要的任务。本和重要的任务。般来说，心脏停搏后的病人适当般来说，心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定；扩容才能保持循环功能的稳定；监测监测CVPCVP有一定的有一定的指指导意义；适当的血液稀释可以降低血液粘稠度，有利导意义；适当的血液稀释可以降低血液粘稠度，有利于改善组织灌注。于改善组织灌注。7.7.心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤l l在在心心脏脏停停搏搏中中以以心心室室纤纤颤颤的的发发生生率率最最高高；电电除除颤颤是是目目前前治治疗疗室室颤颤的的唯唯一一有有效效方方法法。室室颤颤后后4 4分分钟钟内内、CPR CPR 8 8分分钟钟内内除除颤颤可可使使其其预预后后明明显显改改善善。凡凡具具备备除除颤颤条条件件者者，应应尽尽快快电电除颤除颤 。l l 室室颤颤有有粗粗颤颤和和细细颤颤之之分分，如如不不能能将将细细颤颤转转变变为为粗粗颤颤，治治疗疗效效果果不不佳佳；初初期期复复苏苏的的各各种种措措施施再再加加注注射射肾肾上上腺腺素素，一一般均能使细颤转变为粗颤。般均能使细颤转变为粗颤。后 期 复 苏6.体液治疗：积极恢复有效循环血容量4646后 期 复 苏7.心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤后 期 复 苏7.心室纤颤和电除颤4747后 期 复 苏7.心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤后 期 复 苏7.心室纤颤和电除颤4848后 期 复 苏7.起搏l l起起搏搏对对于于冲冲动动形形成成或或(和和)传传导导障障碍碍而而循循环环功功能能仍仍存在者来说，具有重要治疗意义。存在者来说，具有重要治疗意义。l l心心脏脏停停搏搏后后经经过过心心肺肺复复苏苏未未能能恢恢复复自自主主心心跳跳者者，对人工起搏几乎没有反应。对人工起搏几乎没有反应。l l如如果果知知道道病病人人发发生生心心脏脏停停搏搏前前已已存存在在完完全全性性心心脏脏传传导导阻阻滞滞，或或心心跳跳虽虽已已恢恢复复但但必必须须以以异异丙丙肾肾上上腺腺素方能勉强维持心率者，则可考虑使用起搏器。素方能勉强维持心率者，则可考虑使用起搏器。后 期 复 苏7.起搏4949后 期 复 苏7.起搏体内永久起搏器体外临时起搏装置后 期 复 苏7.起搏体内永久起搏器体外临时起搏装置5050复 苏 后 治 疗l l心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心心脏脏缺缺氧氧损损害害是是否否可可逆逆，决决定定病病人人是是否否能能存存活活；中中枢枢神神经经功功能能的的恢恢复复取取决决于于脑脑缺缺氧氧损损伤伤的的程程度度；而而肺肺、肾肾和和肝肝功功能能的的损损害害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。l l防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。l l在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。复 苏 后 治 疗心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏5151复 苏 后 治 疗1.维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 ：复苏后应对呼吸系统进行详细检复苏后应对呼吸系统进行详细检查；查；自主呼吸未恢复、有通气或氧合自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行功能障碍者，应进行机械通气治疗；氧合功能对复苏后治疗尤其是对心、脑功机械通气治疗；氧合功能对复苏后治疗尤其是对心、脑功能的恢复十分重要能的恢复十分重要 。2.2.2.2.确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定 ：循环功能的稳定是一切复苏措施循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件。复之所以能奏效的先决条件。复苏后期必须严密监测循环功苏后期必须严密监测循环功能；维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内能；维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。微循环血流的重建。3.3.3.3.防治肾衰竭防治肾衰竭防治肾衰竭防治肾衰竭 ：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。主量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾肾脏的灌注压。主量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物等都是保等都是保护肾功能的措施。护肾功能的措施。复 苏 后 治 疗1.维持良好的呼吸功能：复苏后应对呼5252复 苏 后 治 疗4.4.脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏 1 1）定义：）定义：为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏为脑复苏 。2 2）脑组织生理特点：代谢率高，氧耗量大，能量储备有限。脑组织生理特点：代谢率高，氧耗量大，能量储备有限。脑完全缺血脑完全缺血10151015秒，脑的氧储备即完全消耗，病人意识丧秒，脑的氧储备即完全消耗，病人意识丧失；失；2020秒后自发和诱发脑电活动停止，膜离子泵功能开始衰秒后自发和诱发脑电活动停止，膜离子泵功能开始衰竭；竭；1 1分钟后脑干的活动消失，呼吸停止，瞳孔散大；分钟后脑干的活动消失，呼吸停止，瞳孔散大；4 4一一5 5分分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷(ATP)(ATP)即被耗竭。大即被耗竭。大脑完全缺血脑完全缺血5757分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。缺血的形态学改变。3 3）脑复苏的主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或）脑复苏的主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。复 苏 后 治 疗脑复苏5353复 苏 后 治 疗4.4.脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏 4 4）再灌注损害：）再灌注损害：在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害。死，称为脑再灌注损害。5 5）脑复苏原则：在于防止或缓解脑组织肿胀和脑复苏原则：在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。水肿。6 6）主要治疗措施：主要治疗措施：脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗 。7 7）脑复苏适应症：一方面取决于初期复苏是否及时和有效，）脑复苏适应症：一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。体温升高，肌张力亢进，痉挛，抽搐，惊厥都是脑缺氧性损伤体温升高，肌张力亢进，痉挛，抽搐，惊厥都是脑缺氧性损伤的体征，说明脑缺氧时间太长。的体征，说明脑缺氧时间太长。复 苏 后 治 疗脑复苏5454脑死亡与植物人脑死亡与植物人l l绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有百分之五的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出百分之五的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出百分之五的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出百分之五的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是脑死亡。很多人将脑死亡与植物人相提并论、混为一谈。脑死亡。很多人将脑死亡与植物人相提并论、混为一谈。脑死亡。很多人将脑死亡与植物人相提并论、混为一谈。脑死亡。很多人将脑死亡与植物人相提并论、混为一谈。其实，这是两个不同概念。植物人脑干的功能是正常的，其实，这是两个不同概念。植物人脑干的功能是正常的，其实，这是两个不同概念。植物人脑干的功能是正常的，其实，这是两个不同概念。植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒B B超显示脑死亡超显示脑死亡超显示脑死亡超显示脑死亡 脑死亡与植物人绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但5555l性命相托性命相托l健康所系健康所系外科学重症监测治疗与复苏课件5656THE END5757二、后期复苏二、后期复苏1、呼吸道的管理、呼吸道的管理2、呼吸器的应用、呼吸器的应用3、监测、监测4、药物治疗：肾上腺素、阿托品、氯、药物治疗：肾上腺素、阿托品、氯 化钙、化钙、利多卡因、碳酸氢钠及其他。利多卡因、碳酸氢钠及其他。5、体液治疗、体液治疗6、心室纤颤和电除颤、心室纤颤和电除颤7、起博、起博二、后期复苏1、呼吸道的管理5858