恶性心律失常心电图的识别与处理 课件

恶性恶性心律失常心律失常心电图的识别与处理心电图的识别与处理1q恶性心律失常恶性心律失常心电图的识别与处理心电图的识别与处理1内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例 2q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成2内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例3q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成3心心脏脏传传导导系系统统的的构构成成 4q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成 4简易图示简易图示 5q简易图示简易图示 5心电图的概念心电图的概念 心脏机械活动心脏机械活动前，前，先由先由窦房结窦房结自动产生节律性的兴奋，依次自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的分兴奋过程中出现的生物电变生物电变化化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化变化 心电图心电图6q心电图的概念心电图的概念 心脏机械活动前，先由窦房结心脏机械活动前，先由窦房结6内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例7q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成7认认识识正正常常窦窦性性心心律律l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.16sl P P波频率波频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s8q认识正常窦性心律认识正常窦性心律 P波在波在I、II、AVF，aVR8 正常心电图正常心电图 完整吗？9q 正常心电图正常心电图 完整吗？完整吗？9心脏大体解剖心脏大体解剖10q心脏大体解剖心脏大体解剖10重视十八导联心电图11q重视十八导联心电图重视十八导联心电图11内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例12q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成12恶性心律失常恶性心律失常定义：定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。晕厥甚至猝死的心律失常。o包括两层含义包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学后果心律失常导致血流动力学后果o一般指恶性一般指恶性室性室性心律失常心律失常13q恶性心律失常定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥恶性心律失常定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥恶性心律失常恶性心律失常正确的处置正确的处置!及时、准确的识别及时、准确的识别!14q恶性心律失常正确的处置恶性心律失常正确的处置!及时、准确的识别及时、准确的识别!14常见心律失常的分类常见心律失常的分类 15q常见心律失常的分类常见心律失常的分类 15内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例16q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成16 心房17q 心房心房17窦性心动过缓窦性心动过缓定义：窦性心律慢于每分钟60次。诊断：1.窦性P波频率60次/分钟，一般不低于40次/分钟。2.P-R间期0.120.25s。3.QRS波正常。18q窦性心动过缓定义：窦性心律慢于每分钟窦性心动过缓定义：窦性心律慢于每分钟60次。诊断：次。诊断：18严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓治疗：o（1）窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。o（2）如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或可考虑安装起搏器。o（3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。19q严重窦性心动过缓治疗：严重窦性心动过缓治疗：19窦窦性性停停搏搏：窦窦房房结结暂暂时时性性停停止止发发放放脉脉冲冲，表表现现无无P P波波的的长长的的停停搏搏，停停搏搏时时间间与与P P-P P周周期期长长度度无无倍倍数数关关系系。20q窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停波的长的停搏，停房颤房颤21q房颤房颤21房扑房扑22q房扑房扑22评价：评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，是否WPW,持续是否48小时治疗：治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制心室率（如硫氮卓酮或-受体阻滞剂，当有肺部疾患或CHF时用-阻滞剂要小心），转复，抗凝房扑、房颤治疗23q评价：房扑、房颤治疗评价：房扑、房颤治疗23阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）o定义：起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速。的各种心动过速。24q阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）定义：起源于窦房结、心房、交）定义：起源于窦房结、心房、交阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速25q阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速25PSVT治疗：治疗：o尝试迷走神经手法尝试迷走神经手法o维拉帕米维拉帕米 0.150.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg）稀释到）稀释到20ml后后10min内缓慢静内缓慢静注。无效者注。无效者1530min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。(图图)o普罗帕酮普罗帕酮 1.01.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg），稀释到），稀释到20ml后后10min内缓慢内缓慢静注。无效者静注。无效者1015min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止。室上速终止后即停止注射。后即停止注射。o胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮胺碘酮。胺碘酮150mg加入加入20ml葡萄糖，葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后1015min可重复静注可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时。第一个小时。第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。26qPSVT治疗：尝试迷走神经手法治疗：尝试迷走神经手法26WPW2727qWPW27 房室结28q 房房28房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)o 一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞o 二度二度房室传导阻滞房室传导阻滞o 二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz I型型)o 二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型型)o 三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞)29q房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)29二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）诊断：诊断：oP波规则地出现，发生周期性的波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏波群脱漏oP-R间期固定间期固定o多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差30q二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞(Morbiz II型）诊断：型）诊断：30III度房室阻滞诊断：诊断：oP-P及及R-R间期都各自维持自身固有的规律性间期都各自维持自身固有的规律性oP波与波与QRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系oP波的频率较波的频率较QRS波群频率快波群频率快o可为交界性（可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（）或室性逸搏心律（20-40bpm）31qIII度房室阻滞诊断：度房室阻滞诊断：31III度房室阻滞32qIII度房室阻滞度房室阻滞32q病因治疗q生命体征稳定的单纯窦性心动过缓、度型房室传导阻滞不需作其他处理；病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。q准备经皮起搏；对高度传导阻滞者（准备经皮起搏；对高度传导阻滞者（IIII或或IIIIII度）勿延搁使用度）勿延搁使用q等待起搏时可考虑阿托品等待起搏时可考虑阿托品 0.5mg IV 0.5mg IV，可重复直至总量达，可重复直至总量达3mg3mg，如无效，如无效，考虑起搏考虑起搏q等待起搏或起搏无效时可考虑肾上腺素（等待起搏或起搏无效时可考虑肾上腺素（2-10g/min2-10g/min）或多巴胺）或多巴胺 （2-2-10g/kg/min10g/kg/min）高度房室阻滞的治疗33q病因治疗高度房室阻滞的治疗病因治疗高度房室阻滞的治疗33 心室34q 心室心室34室室性性早早搏搏之之RonT35q室性早搏之室性早搏之RonT35室室性性早早搏搏之之多多源源性性36q室性早搏之多源性室性早搏之多源性36单形性室速单形性室速诊断：诊断：l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率100100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽大畸形波）与宽大畸形的室性的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。室，产生心室夺获或室性融会波。37q单形性室速诊断：单形性室速诊断：37多形性室性心动过速多形性室性心动过速38q多形性室性心动过速多形性室性心动过速38VTVT的处理的处理q病因治疗病因治疗q可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗q静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂q胺碘酮150mg 10分钟内用，可重复用直至总量达2.2g/24h）q准备择期行同步复律多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可转变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理39qVT的处理病因治疗的处理病因治疗39尖端扭转型室速尖端扭转型室速（1 1）QRSQRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。40q尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反波以基线为轴，波型尖端间断性向相反TDP的处理的处理o1、已经发生、已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间间期延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所有药物。期延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所有药物。o2、硫酸镁：发作不严重者可、硫酸镁：发作不严重者可0.51g/h维持静脉点滴，直至维持静脉点滴，直至TdP减少减少和和QT间期缩短至间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予12g稀释后缓慢静脉注射。稀释后缓慢静脉注射。o3、补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在、补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在4.5-5.0mmol/L。o4、临时起搏治疗、临时起搏治疗o5、对获得性、对获得性QT间期延长合并间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。不推荐使用任何抗心律失常药。41qTDP的处理的处理1、已经发生、已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一的患者，首要措施是寻找并停用一心室扑动心室扑动（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为）频率大约为250次次/分。分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。42q心室扑动（心室扑动（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。42心室颤动心室颤动（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为）频率约为250500次次/分。分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。43q心室颤动（心室颤动（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。43室扑、室颤的处理室扑、室颤的处理q立即CPRq给予1次除颤q手动双相波：按仪器选择能量（常用120-200J，不明确机器类型时用200J）q单相波：360JqAED：按机器类型选择q立即继续进行CPR44q室扑、室颤的处理立即室扑、室颤的处理立即CPR44室性逸搏室性逸搏诊断：诊断：连续3个或3个以上的室性逸搏。心室率多为3040次/分钟：逸搏间期多数是规则的，但也有少数呈轻微不规则。QRS波宽大畸形：时限0.12秒。45q室性逸搏诊断：室性逸搏诊断：45室性室性逸搏的处理逸搏的处理o1、病因治疗。o2、可使用阿托品或用异丙肾上腺素加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注以提高心率。o3、药物治疗无效或出现晕厥、或阿-斯综合征时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。46q室性逸搏的处理室性逸搏的处理1、病因治疗。、病因治疗。46心电心电-机械分离机械分离47q心电心电-机械分离机械分离47不明室性心律失常不明室性心律失常一时识别不清的宽一时识别不清的宽QRSQRS波群心动过速处理：波群心动过速处理：o首选直流电复律。首选直流电复律。o心律平心律平70mg70mg静注或胺碘酮。静注或胺碘酮。o慎用异搏定或洋地黄类药物。慎用异搏定或洋地黄类药物。48q不明室性心律失常一时识别不清的宽不明室性心律失常一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理：波群心动过速处理：4849q49恶性心律失常总体处理原则恶性心律失常总体处理原则o对血流动力学有明显影响的急性心律失常无对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，急性致命性心律失常应给与果断处理，积极积极持久的药物和非药物干预，防止再发。持久的药物和非药物干预，防止再发。50q恶性心律失常总体处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常恶性心律失常总体处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常处处理理措措施施o尽快使用有效的抗心律失常药物。尽快使用有效的抗心律失常药物。o药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。心脏临时起搏术。o尽快查找病因并采取针对性治疗。尽快查找病因并采取针对性治疗。51q处理措施尽快使用有效的抗心律失常药物。处理措施尽快使用有效的抗心律失常药物。51内内容容提提要要o心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成o正常心电图的特点正常心电图的特点o恶性心律失常概述恶性心律失常概述o恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理o心电图实例心电图实例52q内容提要心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成52恶性心电图案例一恶性心电图案例一5353q恶性心电图案例一恶性心电图案例一53恶性心电图案例二恶性心电图案例二5454q恶性心电图案例二恶性心电图案例二54恶性心电图案例三恶性心电图案例三5555q恶性心电图案例三恶性心电图案例三55恶性心电图案例四恶性心电图案例四5656q恶性心电图案例四恶性心电图案例四56恶性心电图案例五恶性心电图案例五5757q恶性心电图案例五恶性心电图案例五57恶性心电图案例六恶性心电图案例六5858q恶性心电图案例六恶性心电图案例六58推荐学习推荐学习5959q推荐学习推荐学习59Thank 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