外科学ppt课件-颅脑损伤讲义

第二十章第二十章 颅脑损伤颅脑损伤广州医学院第二附属医院神经外科广州医学院第二附属医院神经外科曾白云曾白云 第二十章 颅脑损伤广州医学院第二附属医院神经外科1第一节第一节 概述概述平时平时交通、工矿事故交通、工矿事故坠落、跌倒坠落、跌倒抢劫、斗殴抢劫、斗殴体育运动体育运动发生率占发生率占1020，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。战时战时 火器伤火器伤发生率占发生率占10102020，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。据统计重型颅脑伤的死亡为据统计重型颅脑伤的死亡为3050%3050%。颅脑损伤颅脑损伤:craniocerebral trauma;head injury;traumatic:craniocerebral trauma;head injury;traumatic brain injury(TBI)brain injury(TBI)第一节 概述平时交通、工矿事故战时 火器伤发生率占12颅颅脑损伤方式脑损伤方式n1.1.直接损伤直接损伤 加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。加速运动而造成的损伤。减速性损伤：运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。减速性损伤：运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤。造成的损伤。n2 2、间接损伤、间接损伤 坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起的颅底骨折和脑损伤坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起的颅底骨折和脑损伤 外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干于是在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造于躯干于是在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤 胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和黏膜及脑组织发生弥散点状出血。属的上胸、肩颈、头面皮肤和黏膜及脑组织发生弥散点状出血。颅脑损伤方式1.直接损伤3颅颅脑损伤的分类脑损伤的分类 按Glasgow昏迷评分法 1.轻度：GCS 1315 昏迷时间6h 按Glasgow昏迷评分法4意识：Glasgow昏迷评分法格拉斯哥昏迷记分法GCS睁眼(E)计分 语言表现(V)计分 运动反应(M)计分自动睁眼 4 回答正确 5 能按吩咐运动 6呼唤睁眼 3 回答有误 4 对疼痛能定位 5疼痛睁眼 2 用词错乱 3 能够躲避疼痛 4不 睁 眼 1 仅能发音 2 刺激时肢体屈曲 3 不能发音 1 刺激时肢体过伸 2 对刺激无反应 1 颅颅脑损伤的分类脑损伤的分类意识：Glasgow昏迷评分法格拉斯哥昏迷记分法GCS睁眼(5颅颅脑损伤的分级脑损伤的分级 按伤情分级 1.轻型：单纯脑震荡，昏迷 20min，神经系统及 脑脊液无明显异常 2.中型：轻度脑挫伤或小血肿，无脑受压征，昏 迷6h，明显阳性体征，生命体征紊乱颅脑损伤的分级 按伤情分级6颅脑损伤颅脑损伤开放性和闭合性 原发性和继发性 火器伤和非火器伤头皮损伤（头皮损伤（scalp injury）血肿；挫裂伤；撕脱伤。颅骨损伤（颅骨损伤（skull injury）线性；凹陷性；粉碎性；颅底；开放性。脑损伤（脑损伤（brain injury）脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损 损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤；硬脑膜外血肿、硬脑膜 下血肿、脑内血肿 颅脑损伤开放性和闭合性 原发性和继发性 火器伤和非火7第二节第二节 头皮损伤头皮损伤头皮血肿（头皮血肿（scalp hematomascalp hematoma）1.皮下血肿皮下血肿:局限局限,张力高，张力高，压痛压痛,需与凹陷骨折鉴别需与凹陷骨折鉴别2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿:软软,有有波动波动,可累及全头。可累及全头。可可休克和贫血休克和贫血3.骨膜下血肿骨膜下血肿:较硬，不较硬，不超过颅缝。超过颅缝。治疗：自行吸收治疗：自行吸收,包扎、包扎、穿刺，感染后则切开引流。穿刺，感染后则切开引流。123第二节 头皮损伤头皮血肿（scalp hematoma）18第二节第二节 头皮损伤头皮损伤头皮裂伤（scalp laceration）1.出血多；2.可伴骨折和开放；3.清创缝合可到24小时头皮撕脱伤（scalp avulsion）1.出血多；2.易感染；3.大多需植皮；4.可原位缝合第二节 头皮损伤头皮裂伤（scalp laceration9第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折 颅骨骨折（skull fracture）是指颅骨遭受暴力作用时是否造成骨折，主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。颅骨骨折的性质和范围：取决于致伤物的 大小 速度体积大、速度慢体积大、速度慢线形骨折线形骨折体积大、速度快体积大、速度快凹陷骨折凹陷骨折体积小、速度快体积小、速度快圆锥样圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折凹陷骨折或穿入性骨折作用力方向作用力方向垂直垂直凹陷或粉碎性骨折凹陷或粉碎性骨折斜向斜向线形骨折线形骨折。第三节 颅骨骨折 颅骨骨折（skull fractu10第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅骨解剖颅骨解剖颅盖颅底第三节 颅骨损伤颅骨解剖颅盖11第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture）分类分类 按部位 颅盖骨骨折 颅底骨骨折 按形态 线性骨折 凹陷骨折、粉碎骨折 洞形（穿入）骨折 按颅内外相通 闭合性骨折 开放性骨折颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。伤者，可能存在严重的脑损伤。第三节 颅骨损伤颅骨骨折（skull fracture）分12第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤线性骨折（linear fracture）颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理。应注意是否合并：脑膜、脑、颅内血管、脑神经的损伤脑膜、脑、颅内血管、脑神经的损伤第三节 颅骨损伤线性骨折（linear fracture）13线性骨折（linear fracture）线性骨折（linear fracture）14第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折（fracture of skull base）颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折第三节 颅骨损伤颅底骨折（fracture of skul15第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅前窝骨折（fracture of anterior fossa）骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦额窦或筛窦眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起主要症状：1.眶周皮肤淤血斑（“熊猫眼”）2.脑脊液鼻漏 3.嗅神经或视神经损伤第三节 颅骨损伤颅前窝骨折（fracture of an16第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅中窝骨折（颅中窝骨折（fractureofmiddlefossa）主要症状：主要症状：1.脑脊液鼻漏（蝶骨）脑脊液鼻漏（蝶骨）2.脑脊液耳漏（岩骨）脑脊液耳漏（岩骨）3.面神经和听神经损伤面神经和听神经损伤4.搏动性突眼及颅内杂音（动静脉瘘）搏动性突眼及颅内杂音（动静脉瘘）5.致命性鼻耳出血（颈内动脉损伤）致命性鼻耳出血（颈内动脉损伤）6.乳突部皮肤淤血斑（乳突部皮肤淤血斑（Battle征）征）第三节 颅骨损伤颅中窝骨折（fracture of mid17第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅后窝骨折（fracture of posterior fossa）主要症状：1.乳突部皮肤淤血斑（Battle征）颞骨岩部骨折颞骨岩部骨折 2.枕部皮肤淤血斑 3.后组颅神经损伤第三节 颅骨损伤颅后窝骨折（fracture of pos18第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折的诊断和定位颅底部线形骨折的诊断主要依靠临床表现和CT扫描。1.淤血斑：迟发性、部位特定、2.不是暴力作用点3.2.脑脊液漏：脑脊液葡萄糖4.定量检测5.3.合并有颅神经损伤6.4.CT检查：应用骨窗技术第三节 颅骨损伤颅底骨折的诊断和定位淤血斑：迟发性、部位特19第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折的处理本身不需要特殊处理，着重于观察有无脑损伤和处理脑脊液漏和颅神经损伤。1.脑脊液漏的处理：预防感染，不可堵塞，不作腰穿，给予抗菌素。一月以上不愈者可考虑手术治疗。2.颅神经损伤的治疗：怀疑视神经损伤者，可考虑行 视神经管减压术。第三节 颅骨损伤颅底骨折的处理1.脑脊液漏的处理：预防感染20第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折1.全层凹陷和内板凹陷2.成人粉碎性骨折3.婴幼儿乒乓球凹陷骨折4.X线和CT均可诊断，X线切线 位可显示凹陷深度第三节 颅骨损伤凹陷性骨折1.全层凹陷和内板凹陷21第三节第三节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折的手术适应症1.合并脑损伤或大面积凹陷致颅内压增高 CT显示脑中线移位，应急开颅减压。2.骨折片位于脑重要部位引起瘫痪或癫痫等 神经功能障碍。3.非功能区骨折凹陷深度超过1厘米，择期手术。4.骨折位于静脉窦如无颅内高压和神经功能障碍，不宜手术。5.开放性骨折第三节 颅骨损伤凹陷性骨折的手术适应症1.合并脑损伤或大面22第四节第四节 脑损伤脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤的概念原发性脑损伤和继发性脑损伤的概念 原发性脑损伤：头部受伤时立即发生的脑损伤 继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变原发性脑损伤和继发性脑损伤的分类原发性脑损伤和继发性脑损伤的分类 原发性脑损伤：1.脑震荡；2.脑挫裂伤；3.原发性脑干损伤 4.弥散性轴索损伤；5.下丘脑损伤 继发性脑损伤：1.脑水肿；2.颅内血肿脑损伤（脑损伤（Brain Injury）分类分类第四节 脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤的概念 原发性脑损23第四节第四节脑损伤脑损伤区分区分原发性原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义脑损伤和继发性脑损伤的临床意义原发性脑损伤原发性脑损伤无需开颅手术无需开颅手术,其预后主要取决于伤势轻重其预后主要取决于伤势轻重;继发性脑损伤继发性脑损伤大多需要手术大多需要手术,其预后与处理是否及时其预后与处理是否及时,正确正确有密切关系有密切关系.继发性脑损伤因产生颅内压增高和继发性脑损伤因产生颅内压增高和/或脑压迫而造成危害。或脑压迫而造成危害。第四节 脑损伤区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义24第四节第四节 脑损伤脑损伤脑损伤（脑损伤（Brain Injury）分类分类 开放性脑损伤：头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂硬脑膜破裂、有脑脊液漏或脑组织外漏。闭合性脑损伤：有/无头皮裂伤、有/无颅骨骨折、无硬脑膜破裂无硬脑膜破裂、无脑脊液漏或脑组织外漏。第四节 脑损伤脑损伤（Brain Injury）分类 开放25第四节第四节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制主要致伤因素有二：主要致伤因素有二：1.1.由于颅骨变形（内凹和弹回），骨折造成脑损伤；由于颅骨变形（内凹和弹回），骨折造成脑损伤；外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。2.2.由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。第四节 脑损伤闭合性脑损伤的机制26第四节第四节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制 接触力：直接作用与头部的外力，可致局部脑损伤。惯性力：由头部加速运动或减速运动所产生的力，可 致分散而广泛的脑损伤。加速减速运动接触力惯性力接触力惯性力第四节 脑损伤闭合性脑损伤的机制 接触力：直接作用与头部的27第四节第四节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制 冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：受力对侧的脑损伤-惯性力所致冲击伤对冲伤对冲伤冲击伤对冲伤对冲伤运动方向第四节 脑损伤闭合性脑损伤的机制 冲击伤：受力侧的脑损伤冲28第四节第四节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制冲击伤对冲伤第四节 脑损伤闭合性脑损伤的机制冲击伤对冲伤29第四节第四节 脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡(cerebralconcussion)的特点的特点 一过性脑功能障碍,无肉眼可见之神经病理改变;可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关;伤后立即出现短暂的意识障碍,昏迷时间少于30分钟；可有逆行性遗忘；可出现头痛，恶心、呕吐等症状。神经系统检查阴性；腰穿压力正常，脑脊液正常；CT和MR检查正常。卧床休息、对症处理，禁用吗啡、度冷丁。第四节 脑损伤脑震荡(cerebral concussio30第四节第四节 脑损伤脑损伤脑挫裂伤脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)的特点的特点 脑组织有碎烂,坏死和出血;意识障碍：意识障碍持续时间大多在30分钟以上；局灶症状和体征：偏痪、抽搐、失语、病理征阳性；头痛与恶心呕吐：与ICP增高、蛛网膜下腔出血、植物 神经功能紊乱有关；颅内压增高与脑疝：与脑水肿或颅内血肿有关；脑膜刺激征阳性：与蛛网膜下腔出血：腰穿检查：脑脊液中有红细胞；CT及MRI检查：可发现脑挫伤灶;可发生外伤性癫痫,脑积水,脑萎缩.第四节 脑损伤脑挫裂伤(cerebral contusio31脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤32第四节第四节 脑损伤脑损伤n弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀撕裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中占28%-50%。第四节 脑损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axona33第四节第四节 脑损伤脑损伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)的特点的特点 脑白质广泛轴索损伤,主要位于中线两侧;伤后立即昏迷且程度深和时间较长；早期出现脑干症状和去大脑强直，死亡率高 可有瞳孔改变；CT和MRI见到脑内广泛的点状片状出血。第四节 脑损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal34第四节第四节 脑损伤脑损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)的临床表现的临床表现 伤后立即昏迷，程度深持续时间长；不伴颅内压增高 瞳孔大多较小（针尖样大小）；眼球同向凝视；病理征阳性、肌张力增高；中枢性面瘫、舌瘫；去大脑强直 呼吸循环功能紊乱；MRI可发现脑干损伤灶。第四节 脑损伤原发性脑干损伤(primary brain 35第四节第四节 脑损伤脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤(hypothalamusinjury)的临床表现的临床表现 伤后早期出现意识或睡眠障碍；高热或体温不升；尿崩症、水电解质紊乱；消化道出血或穿孔；急性肺水肿第四节 脑损伤下丘脑损伤(hypothalamus inj36第五节第五节 颅内血肿颅内血肿颅内血肿的分类颅内血肿的分类 按部位 按时间1.硬脑膜外血肿 1.急性：3周颅内血肿颅内血肿(intracranialhematoma)主要危害：主要危害：血肿压迫脑组织，引起神经功能障碍；血肿压迫脑组织，引起神经功能障碍；血肿血肿颅高压颅高压脑疝。脑疝。早期发现及时处理可改善预后早期发现及时处理可改善预后第五节 颅内血肿颅内血肿的分类 按部位 37第五节第五节 颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH)急性型最多见，约占85，612小时出现症状；有/无颅骨骨折，（90%有骨折）出血来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦、板障 血液积聚部位：硬脑膜与颅骨之间 血肿最常见部位：颞部 幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。第五节 颅内血肿硬脑膜外血肿(epidural hemat38第五节第五节 颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿的好发部位硬脑膜外血肿的好发部位颞额颞枕顶主要出血来源第五节 颅内血肿硬脑膜外血肿的好发部位颞额颞枕顶主要出血39第五节第五节 颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿的临床表现硬脑膜外血肿的临床表现 颅骨骨折或骨折线跨过脑膜动脉或静脉窦 意识障碍：中间清醒期或意识好转期 瞳孔改变：血肿侧扩大，对光反射迟钝或消失 锥体束征：血肿对侧肌力减弱或瘫痪 生命体征：BP升高、心率减慢、体温升高 CT检查：典型的双凸镜或弓型高密度影第五节 颅内血肿硬脑膜外血肿的临床表现 颅骨骨折或骨折线40第五节第五节 颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿的临床表现硬脑膜外血肿的临床表现第五节 颅内血肿硬脑膜外血肿的临床表现41第五节第五节 颅内血肿颅内血肿急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)分为单纯性血肿和复合性血肿（伴脑挫裂伤）出血来源：脑皮层动脉或静脉破裂（复合性）桥静脉损伤（单纯性）血液积聚部位：硬脑膜下与脑表面 好发部位：额极、颞极及其底面（对冲伤）颅内血肿中最常见者，约50%60%第五节 颅内血肿急性硬脑膜下血肿(subdural he42第五节第五节 颅内血肿颅内血肿急性硬脑膜下血肿的临床表现急性硬脑膜下血肿的临床表现 病情较重（伴有脑挫伤和脑水肿）无明显的中间清醒期或意识好转期 较早出现颅内高压或脑疝 CT检查见高、等、混合密度新月形或半月形影第五节 颅内血肿急性硬脑膜下血肿的临床表现 病情较重（伴43第五节第五节 颅内血肿颅内血肿慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 出血来源和发病机制可能与桥静脉断裂有关 好发于50岁以上老人 有/无头部外伤史，轻微脑外伤 血肿增大缓慢慢性颅内压增高症状 常见双侧血肿 血肿有包膜 智力下降、记忆力减退、精神失常 偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT是主要诊断方法第五节 颅内血肿慢性硬脑膜下血肿 出血来源和发病机制可能44第五节第五节 颅内血肿颅内血肿慢性硬脑膜下血肿的临床表现慢性硬脑膜下血肿的临床表现 慢性颅内压增高症状 局灶症状和体征：偏瘫、失语、癫痫 智力、记忆力障碍 易误诊老年痴呆等 CT检查见低密度新月形或半月形影第五节 颅内血肿慢性硬脑膜下血肿的临床表现 慢性颅内压增45第五节第五节 颅内血肿颅内血肿其它颅内血肿其它颅内血肿 脑内血肿 脑室内出血和血肿 迟发性外伤性颅内血肿第五节 颅内血肿其它颅内血肿 脑内血肿46第六节第六节 开放性脑损伤开放性脑损伤开放性脑损伤的处理原则开放性脑损伤的处理原则有创口，可存在失血性休克、易招致颅内感染。原则上须尽早行清创缝合术，修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。第六节 开放性脑损伤开放性脑损伤的处理原则有创口，可存在47脑损伤的处理脑损伤的处理脑损伤的处理重点脑损伤的处理重点 继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的早期发现和处理 原发性脑损伤的继发损伤脑损伤的处理脑损伤的处理重点 继发性脑损伤48脑损伤的处理脑损伤的处理动态病情观察动态病情观察 意识：五级意识状态判定标准意识状态意识状态临床表现临床表现清醒清醒(Consciouness意识清楚意识清楚嗜睡嗜睡(Somnolence倦怠多睡，唤醒后能回答简单问话倦怠多睡，唤醒后能回答简单问话朦胧朦胧(Stupor)反应迟钝，回答不正确，查体不合作，反应迟钝，回答不正确，查体不合作，可自动翻身可自动翻身半昏迷半昏迷(Semicoma)意识丧失，对疼痛刺激有反应，各种反意识丧失，对疼痛刺激有反应，各种反射功能存在射功能存在昏迷昏迷(Coma)意识完全丧失，对各种刺激无反应，各意识完全丧失，对各种刺激无反应，各种反射功能均消失种反射功能均消失脑损伤的处理动态病情观察 意识：五级意识状态判定标准意识状态49脑损伤的处理脑损伤的处理动态病情观察动态病情观察 瞳孔：小脑幕切迹疝、动眼神经损伤和视神经损伤的鉴别伤症瞳孔散大特点视力偏瘫同侧对光反射对侧对光反射小脑幕切迹疝伤后逐渐发生，伴有意识障碍和急性颅内压增高症状无影响对侧肢体偏瘫直接消失间接消失直接存在间接存在动眼神经损伤伤后即发生无影响无消失消失存在存在视神经或眼球损伤外伤后立即发生障碍无消失存在存在消失脑损伤的处理动态病情观察 瞳孔：小脑幕切迹疝、动眼神经损伤和50脑损伤的处理脑损伤的处理动态病情观察动态病情观察 神经系统体征：(1)单瘫或不完全性偏瘫 (2)完全性偏瘫 (3)面瘫 (4)眼肌瘫痪根据体征出现的时间判断原发或继发性脑损伤脑损伤的处理动态病情观察 神经系统体征：51脑损伤的处理脑损伤的处理动态病情观察动态病情观察 生命体征：1.原发性脑干损伤-早期出现呼吸循环改变 2.小脑膜切迹疝心率减慢、血压升高同时伴 意识障碍及瞳孔改变 3.枕骨大孔疝-突发呼吸停止而意识改变轻 其他情况：1.脑疝先兆：剧烈头痛、烦躁不安 2.意识清醒 变差、遗尿 3.体位头位不能自己改变脑损伤的处理动态病情观察 生命体征：52脑损伤的处理脑损伤的处理特殊检查和监测特殊检查和监测 CT检查：动态CT检查可以发现迟发血肿和挫伤水肿情况 颅内压监测：早期发现颅内高压、判断预后 脑诱发电位：可反映脑干皮层等的功能判断病情和预后脑损伤的处理特殊检查和监测 CT检查：动态CT检查可以发现迟53脑损伤的处理脑损伤的处理急诊处理要求急诊处理要求 轻型：GCS 1315 1.留观24小时 2.观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化 3.头颅X平片，CT扫描 4.对症处理 5.向家属交代有迟发颅内血肿可能脑损伤的处理急诊处理要求 轻型：GCS 1315 54脑损伤的处理脑损伤的处理急诊处理要求急诊处理要求 中型：GCS 812 1.留观4872小时，有意识障碍者须住院 2.观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化 3.头颅X平片，CT扫描 4.对症处理 5.复查头颅CT，作好随时手术准备工作脑损伤的处理急诊处理要求 中型：GCS 812 55脑损伤的处理脑损伤的处理急诊处理要求急诊处理要求 重型：GCS 37 1.住院或重症监护病房 2.观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化 3.动态CT检查、进行颅内压监测 4.积极处理加重颅内压增高的症状，降低颅内压 5.保持呼吸道通畅 6.有手术指征者尽早手术，脑疝时，先快速予静脉 脱水剂，立即手术脑损伤的处理急诊处理要求 重型：GCS 37 56脑损伤的处理脑损伤的处理脑水肿的治疗脑水肿的治疗 保持呼吸道通畅：保证气体交换 脱水治疗：常用甘露醇、速尿、白蛋白 激素：地塞米松或甲基强的松龙 过度换气：降低CO2 分压，血管收缩，ICP 亚低温治疗：降低脑代谢 卧位:除休克者外头高位。（15度）限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。脑损伤的处理脑水肿的治疗 保持呼吸道通畅：保证气体交换57脑损伤的处理脑损伤的处理手术治疗手术治疗凡有手术指征的都应及时手术，以便及早去处颅内压增高的病因和解除脑受压。已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝时，更应该力争在30分钟或最迟1个小时内将血肿清除或去骨瓣减压。超过3个小时者，将产生严重后果。脑损伤的处理手术治疗凡有手术指征的都应及时手术，以便及早去处58脑损伤的处理脑损伤的处理手术治疗手术治疗颅内血肿的手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深 2.颅内压在2.7kPa(270mmH2O)以上，并进行性升高 3.有局灶性脑损害体征 4.CT发现血肿较大（幕上40ml,幕下10ml）或中 线结构移位明显（1cm），脑室脑池受压明显 5.经保守治疗病情恶化 6.颞叶血肿 7.硬脑膜外血肿脑损伤的处理手术治疗颅内血肿的手术指征：59外科学ppt课件-颅脑损伤讲义60脑损伤的处理脑损伤的处理手术治疗手术治疗严重脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：1.意识进行性加重或有脑疝表现 2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室受压明显 3.在脱水治疗中病情恶化脑损伤的处理手术治疗严重脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：61脑损伤的处理脑损伤的处理手术治疗手术治疗手术方式 开颅血肿清除术；去骨瓣减压术；钻孔探查术；脑室外引流术；钻孔引流术。脑损伤的处理手术治疗手术方式 开颅血肿清除术；62脑损伤的处理脑损伤的处理对症治疗与并发症的处理对症治疗与并发症的处理 高热；躁动；蛛网膜下腔出血；外伤性癫痫；消化道出血；尿崩；急性神经源性肺水肿脑损伤的处理对症治疗与并发症的处理 高热；63复习思考题复习思考题1)颅底骨折的诊断和治疗原则？颅底骨折的诊断和治疗原则？2)凹陷性骨折的手术指征凹陷性骨折的手术指征?3)简述减速性损伤和加速性损伤的机理。简述减速性损伤和加速性损伤的机理。4)对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？伤？为什么？5)简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损简述什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？伤？6)如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬如何根据受伤机理鉴别硬膜下血肿和硬膜外血肿？膜外血肿？7)简述颅内血肿的诊断及治疗原则。简述颅内血肿的诊断及治疗原则。8)Glasgow昏迷评分法昏迷评分法9)简述颅脑损伤的急诊处理原则。简述颅脑损伤的急诊处理原则。10)原发性脑损伤有哪几类及其临床特点原发性脑损伤有哪几类及其临床特点?复习思考题64