恶心呕吐病例分享一例报告培训ppt课件

恶恶心呕吐病例分享一心呕吐病例分享一例例报报告告恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告1患者基本情况n患者女性，78岁，体重48kg。n患者“发现颈前肿块1年，两侧肩部疼痛1月，加剧1天.”2012年5月21日入院 n病理：颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌n颈椎MRI：甲状腺癌颈椎转移。n38年前有甲状腺手术史，2年前有脑梗塞病史。n诊断：甲状腺乳头状癌IV期 颈椎转移性肿瘤 2恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告患者基本情况患者女性，患者基本情况患者女性，7878岁，体重岁，体重48kg48kg。2 2恶心呕吐病例分恶心呕吐病例分2治疗状况n1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。n1月前出现颈肩部疼痛，于当地医院及私人医院中医推拿针灸治疗。n我院骨科门诊予以氨芬曲马多口服，后行MRI检查提示甲状腺癌伴颈椎转移并伴疼痛加剧，转入我科。3恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告治疗状况治疗状况1 1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。3 3恶心恶心3入院评估n疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺痛，但无上肢放射痛。-骨转移性疼痛、神经病理性疼痛为主的混合型疼痛。n疼痛评分：NRS评分9分 既往4-6分 服药后减轻，活动后疼痛加剧n既往服用止痛药物：氨芬曲马多0.2 tidn大便多日未解，处于便秘状态。4恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告入院评估疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺入院评估疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺4其他评估n经济尚可，家庭成员支持n预期目标：不痛即可。n情绪：焦虑、紧张、求生欲望强烈5恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告其他评估经济尚可，家庭成员支持其他评估经济尚可，家庭成员支持5 5恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告5处方n盐酸羟考酮缓释片20mg po q12hn番泻叶5g 泡茶 qd-bidn开塞露塞肛n生理盐水100ml 唑来磷酸4mg 静滴q4wn其他：补液对症6恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告处方盐酸羟考酮缓释片处方盐酸羟考酮缓释片20mg po q12h620mg po q12h6恶心呕吐病例分恶心呕吐病例分6再评估（1小时后）nNRS评分：5分-吗啡针5mg imnNRS评分(半小时）：2-5小时后吗啡针5mg imn晚上8:30 直接改30mg q12h po（凌晨再发一次爆发痛，予以吗啡针5mg im）n第二天8:30 改40mg q12h po。疼痛控制良好。n副作用：恶心呕吐明显。7恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告再评估（再评估（1 1小时后）小时后）NRS NRS评分：评分：5 5分分-吗啡针吗啡针5mg im5mg im7恶心呕吐病例分享一例报告培训恶心呕吐病例分享一例报告培训ppt ppt课件课件8第一个问题n30mg or 40mg q12h？n其他非阿片类止痛药物是在滴定前服用还是在滴定后服用？9恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告第一个问题第一个问题30mg or 40mg q12h30mg or 40mg q12h？9 9恶心呕吐病恶心呕吐病9接下来过程（一）：n羟考酮40mgq12h+卡马西平200mg qn+戴芬75mgq12h-疼痛控制良好。n恶心感明显胃复安片口服后缓解n出院后门诊随访。n6月中旬，因为医院出现奥施康定一过性缺货，等量改为吗啡60mgq12h，止痛效果良好。n7月初，因为恶心呕吐无法耐受，病人再次住院。10恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告接下来过程（一）：羟考酮接下来过程（一）：羟考酮40mgq12h+40mgq12h+卡马西平卡马西平200mg200mg10接下来治疗过程（二）n继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使用。-持续一段时间后再次耐受。n尝试使用地塞米松、五羟色胺受体阻滞剂、中医中药等多种方法，均失败。n7.29将吗啡改为芬太尼贴剂，呕吐缓解。11恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告接下来治疗过程（二）继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使接下来治疗过程（二）继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使11恶心呕吐恶心呕吐-谁之过谁之过12恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐恶心呕吐-谁之过谁之过1212恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告12便秘便秘嗜睡嗜睡尿尿储留留成成瘾性性药物物过量和中毒量和中毒瘙痒瘙痒眩眩晕阿片阿片类镇痛痛药的常的常见不良反不良反应恶心呕吐心呕吐13恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告便秘嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良阿片类镇痛药的便秘嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良阿片类镇痛药的13发生率生率约30%一般一般发生于初期，多在生于初期，多在4-7天内天内缓解解应首先排除其他原因首先排除其他原因-便秘便秘-脑转移移-化化疗、放、放疗-高高钙血症血症2.恶心呕吐心呕吐阿片阿片类镇痛痛药的常的常见不良反不良反应14恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告发生率约发生率约30%2.30%2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应1414恶恶14伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并并发症症不良反不良反应中枢神中枢神经系系统 脑转移瘤移瘤 LeptomeningealLeptomeningeal软脑脊膜脊膜转移瘤移瘤代谢因素代谢因素 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 肾功衰竭肾功衰竭 肝功衰竭肝功衰竭机械因素机械因素 肠梗阻肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 抗生素抗生素 长春碱长春碱 FlutamideFlutamide 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 化疗药物化疗药物 放疗放疗嗜睡、嗜睡、认知能力下降、知能力下降、恶心、呕吐心、呕吐嗜睡、嗜睡、认知能力下降、知能力下降、恶心、呕吐心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘便秘便秘兴奋、谵语兴奋、谵语嗜睡、恶心嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡15恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系1516恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告1616恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告16放、化放、化疗相关性相关性 5-HT3 Antagonists昂丹司昂丹司琼、格拉司、格拉司琼托托烷司司琼、多拉司、多拉司琼NK-1 Antagonists阿瑞吡坦阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)胃胃肠动力下降力下降胃复安胃复安 10-20mg q6h 中枢中枢转移移(脑、脑膜膜)Dexamethasone Palliative Radiation胃胃肠外外压性狭窄或梗阻性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting代代谢异常异常(高高钙血症血症)病因治病因治疗、补液等液等便秘和便秘和肠梗阻梗阻病病因因2.恶心呕吐心呕吐17恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告放、化疗相关性放、化疗相关性5-HT3 Antagonists5-HT3 Antagonists胃肠动力下胃肠动力下17阿片阿片类药物：物：预防原防原则(2)：止吐：止吐药的用法的用法治治疗要点要点(2)：导致加重的其它因素致加重的其它因素药物治物治疗其它其它药物：物：地高辛、地高辛、NSAIDS抗抑郁抗抑郁药物、物、苯妥英苯妥英钠、卡、卡马西平等西平等尽量避免服用尽量避免服用导致致恶心、呕吐的心、呕吐的药物物恶性性肿瘤瘤肠梗阻梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素药物治物治疗：DA-antagonists给药途径：途径：合并焦合并焦虑：安定：安定2.恶心呕吐心呕吐病病因因药物相关性物相关性 18恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告阿片类药物：预防原则阿片类药物：预防原则(2)(2)：止吐药的用法其它药物：地高辛、：止吐药的用法其它药物：地高辛、18症状持症状持续不不缓解解滴定滴定药物物剂量以达最佳量以达最佳剂量、量、最大耐受性最大耐受性(举例例:胃复安胃复安)联合合 5-HT3 Anticholinergic Antihistamine CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)持持续皮下皮下给药或静脉或静脉给药，考考虑阿片阿片转换其它：其它：针灸、灸、镇静等静等疗效效满意意疗效不效不满意意继续药物治物治疗随随访、观察察专科会科会诊？2.2.恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐19恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例举例:19病人情况n头颅CT提示无明显颅内转移症状n便秘防治良好，后来因为无法饮食，而大便多日未解。n电解质维持在正常水平n。20恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告病人情况头颅病人情况头颅CTCT提示无明显颅内转移症状提示无明显颅内转移症状2020恶心呕吐病例分享一恶心呕吐病例分享一20根据个体情况同根据个体情况同时给予胃复予胃复安、安、维生素生素B6饮食：生姜、藿香、代代花食：生姜、藿香、代代花中中药：红参参12g 半夏半夏15g 生生姜姜18g预 防防2.恶心呕吐心呕吐阿片阿片类镇痛痛药所致所致恶心呕吐治心呕吐治疗体会体会21恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告根据个体情况同时给予胃复安、维生素根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6B6预预 防防2.2.恶心呕吐恶心呕吐21治治 疗2.恶心呕吐心呕吐维生素生素B6 1020 mg胃复安胃复安510 mg氯丙丙嗪12.525 mg Bid 或或Tid五五羟色胺阻滞色胺阻滞剂：昂丹司：昂丹司琼、托、托烷司司琼、帕洛、帕洛诺司司琼效果不佳！效果不佳！阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会22恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐 维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg五羟色五羟色22问题：（请求帮忙）n对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的判断标准和处理方案？使得更好的鉴别是肿瘤晚期所致的还是药物所致的？n对于这个病人，呕吐原因？有没有其他高招？23恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告问题：（请求帮忙）对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的问题：（请求帮忙）对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的23讨论：n滴定过程是否符合规范化治疗要求？滴定过程是否符合规范化治疗要求？n不能口服的患者换用其他给药途径后，重新能不能口服的患者换用其他给药途径后，重新能口服后，重新给于其他口服药物治疗，是否符口服后，重新给于其他口服药物治疗，是否符合规范？间隔时间有无要求？或者是否必须的合规范？间隔时间有无要求？或者是否必须的换回口服吗啡治疗？换回口服吗啡治疗？nNCCNNCCN指南提出二阶梯弱化，它的临床意义是什指南提出二阶梯弱化，它的临床意义是什么？是否意味着第二阶梯药物可以不需要了呢么？是否意味着第二阶梯药物可以不需要了呢？什么时候我们应该首先考虑使用二阶梯的药？什么时候我们应该首先考虑使用二阶梯的药物？物？24恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告讨论：滴定过程是否符合规范化治疗要求？讨论：滴定过程是否符合规范化治疗要求？2424恶心呕吐病例分享一恶心呕吐病例分享一2425恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告谢谢谢谢2525恶心呕吐病例分享一例报告恶心呕吐病例分享一例报告25