外科围手术期患者血液管理课件

外科围手术期患者血液管理外科围手术期患者血液管理目录输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血液管理基于患者安全的多学科协作模式贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理全球实践结果目录输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血目录输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血液管理基于患者安全的多学科协作模式贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理全球实践结果目录输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血缺铁性贫血是WHO定义中,发病率最高的疾病之一11、2004年世界卫生组织更新(:/.who.int/healthinfo/globalburdendisease/GBDreport2004updatepart3.pdf)贫血参考文献1,p32，42/160缺铁性贫血是WHO定义中,发病率最高的疾病之一11、20065,788例患者术前评估基于WHO的贫血定义男性女性年龄术前贫血的发生率22、KulierA,etal.Anaesthesist,2001,50(2):73-86.贫血65,788例患者术前评估男性女性年龄术前贫血的发生率22、手术类型术前贫血的患病率（%）选择性外科手术31975心脏外科手术3,824-26非心脏外科手术4,930.44%-39.7%整形手术3,5-719结直肠外科手术770相当一部分患者在手术之前差不多存在轻度甚至中重度贫血3、GombotzH,etal.Transfusion,2007,47(8):1468-1480.4.BeattieAS,etal.Anesthesiology,2009,110(3):574-581.5.SalehE,etal.BrJAnaesth,2007,99(6):801-808.6.CarsonJL,etal.JAMA,1998,279(3):199-205.7.AuerbachM,etal.Transfusion,2008,48(5):988-1000.8.Karkouti,K,etal.Circulation,2008,117(4):478-484.9.MusallamKM,etal.Lancet,2011,378(9800):1396-1407.贫血手术类型术前贫血的患病率（%）选择性外科手术31975心脏荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率1010、ShanderA,etal.AmJMed,2004,116Suppl7A:58S69S.荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率1010、Shand*复合不良结局:住院死亡,中风，急性肾损伤3500名进行心外科手术的患者术前贫血的患病率:26%7、5%的患者中有复合不良结局*术前贫血是心外科手术不良转归的独立相关因素88、KarkoutiK,etal.Circulation,2008,117(4):478-484.贫血术前Hb(g/dL)*复合不良结局:住院死亡,中风，急性肾损伤3500名进行心外Women0、080、120、100、060、040、020789101112131415N=7,759N=7,759未校正未校正OR:4OR:4、7495%CI7495%CI3.3-6.7;P0.00013.3-6.7;P0.0001校正校正OROR：2.3695%2.3695%CI1.57-3.41P0.0001CI1.57-3.41P0.000190天死亡率术前Hb(g/dL)术前贫血增加非心脏手术的死亡率44、BeattieASetal.Anesthesiology,2009,110(3):574-581.贫血Women0、080、120、100、060、040、020贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一1111、HerzogCA,etal.JCardFail,2004,10(6):467-472.无无HFHF、无、无CKDCKD、无贫血、无贫血仅有贫血仅有贫血仅有仅有CKDCKD仅有仅有HFHFCKDCKD、贫血、贫血HFHF、贫血、贫血HFHF、CKDCKDHFHF、CKDCKD、贫血、贫血全因死亡率全因死亡率HRN=1,136,201（5%医疗保险数据库，1996-1997），不包括确诊2年的终末期肾病患者Cox比例风险模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）*P0.0001贫血1、60*1、64*2、25*2、49*2、62*3、30*3、63*贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一1111、Herzo贫血患者血红蛋白浓度越低,术后功能恢复越差1112、LawrenceVA,etal.Transfusion,2003,43(12):1717-1722.一项回顾性队列研究分析了5793例老年髋骨骨折患者,主要终点:出院时远处行走能力，双变量分析发现：高的术后血红蛋白(Hb)是出院时远处行走英尺的独立相关因素（p0、001）12。贫血患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数贫血患者血红蛋白浓度越低,术后功能恢复越差1112、Law贫血在围术期的发生率高发围手术期贫血,会造成更高的死亡率，更差的术后恢复，更差的预后小结贫血在围术期的发生率高发小结目录13输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血液管理基于患者安全的多学科协作模式贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理全球实践结果目录13输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患失血-输血,出血的默认解决方法我们了解输血不？失血-输血,出血的默认解决方法我们了解输血不？我们了解输血不？临床输血风险我们了解输血不？临床输血风险13感染性输血风险1非感染性输血风险2经血传播常见病毒肝炎病毒艾滋病毒经血传播常见疾病梅毒梅毒疟疾新克-雅病弓形体病其他经血传播的疾病成人T淋巴细胞病毒巨细胞病毒血液制品污染导致感染输血不良反应免疫抑制与免疫耐受增加恶性肿瘤的术后复发与转移增加术后感染的发生率13、汪德清.中国临床医生杂志,2014,42(11):1-4.临床输血风险13感染性输血风险1非感染性输血风险2经血传播常我们了解输血不？临床输血风险有关输血我们不明白的是什么？我们了解输血不？一项系统性回顾分析了45个输血与高危住院患者发病率与死亡率的相关性研究141814、MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-2674.42/45个实验的结果表示风险大于收益风险大于收益2项研究结果中立仅其中一项研究的亚组分析显示输血有利Critical Care Medicine 2008 Vol 36,No、9我们的分析结果表明:关于成年患者、重症监护病房、创伤及手术患者而言红细胞输注与发病率及死亡率的升高紧密相关,因此有必要对目前的输血实践进行重新评估;对每一例患者输血前都需要评估输血的风险与获益情况。一项系统性回顾分析了45个输血与高危住院患者发病率与死亡率的开放性输血策略的患者死亡率与感染率更高15一项研究分析了19项研究中共6264例患者的资料限制性输血策略降低了患者接受RBC输血39的风险限制性输血策略较开放性输血策略降低了23%的住院死亡率采取限制性输血策略降低了19%的感染率1项研究显示,与开放性输血策略相比，采取限制性输血策略患者再出血的风险显著降低15、CarsonJL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD002042.doi:10.1002/14651858.CD002042.pub3.开放性输血策略的患者死亡率与感染率更高15一项研究分析了19输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险开放性输血策略的患者死亡率与感染率更高小结输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险小结目录21输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血液管理基于患者安全的多学科协作模式贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理全球实践结果目录21输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患第1方面第2方面第3方面优化红优化红 细胞量细胞量最小化最小化失血与失血与出血出血利用与利用与优化贫血优化贫血的生理储的生理储备备患者血液管理的组成模块1616、HofmannA,etal.Oncologist,2011,16suppl3:3-11.第1方面第2方面第3方面优化红最小化失血与出血利用与优化第第1 1方面方面 优化红细胞量第第2 2方面方面最小化失血与出血第第3 3方面方面利用与优化贫血的生理储备检查贫血确认贫血引起的潜在疾病管理疾病假如有必要则用于进一步评价的参考治疗未达最佳的铁贮存/铁缺乏/慢性疾病引起的贫血/铁限制性红细胞生成治疗其他补血物质缺乏注意:贫血是选择性手术的禁忌症择期手术依照血液学的优化刺激红细胞生成注意能够增加贫血的药物之间相互作用确认与管理出血风险最小化医源性失血对手术作计划和排练围术期自体备血其他细致的止血法与手术技术节约血液的手术设备麻醉的血液保护性策略维持正常体温药理学/止血药物警慎的监控与术后的出血管理幸免二次出血快速保温/维持正常体温(除非存在特别的低体温指征)自体血液回收系统最小化医源性失血止血/抗凝血管理预防上消化道出血及时避免/治疗感染充分清楚不良反应的治疗优化心脏输出优化通气与氧合作用严格控制输血指针优化贫血储备最大化氧输出量最小化氧消耗量及时幸免/治疗感染限制性的输血阈值手手术术前前手手术术中中手手术术后后16、HofmannA,etal.Oncologist,2011,16suppl3:3-11.评价/优化患者的生理储备与风险因子比较评估患者的失血量-失血的特异性耐受度使用合适的血液存储形式规划患者特异性的管理计划以最小化失血、优化红细胞量和管理贫血限制性的输血阈值第1方面第2方面第3方面检查贫血择期手术依照血液学的优化刺24澳大利亚指南1717、PatientBloodManagementGuidelines,2012.假如估计术后血红蛋白下降大于30g/L,则考虑采取铁及治疗如果铁指标显示缺铁，30mcg/L,则查明原因，确定胃肠道检查的需求24澳大利亚指南1717、PatientBloodMa贫血管理营养缺乏必须被纠正。确诊缺铁性贫血患者应给予铁剂补充。接受骨科手术与大肠癌手术患者术给予口服铁剂被证实是有效果的。假如术前不补铁,术后口服补铁估计会无效。由于缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者，依照手术前时间安排，口服铁剂耐受程度和铁状态，给予口服或静脉铁剂治疗。在ESA治疗期间，患者应始终给予铁剂补充，优化手术前ESA剂量-反应和红细胞的生成。ESA治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求。Nata指南182518、GoodnoughLT,etal.BrJAnaesth.2011Jan;106(1):13-22.doi:10.1093/bja/aeq361.贫血管理Nata指南182518、GoodnoughL目录26输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患者血液管理基于患者安全的多学科协作模式贫血和失血对围手术期患者的危害患者血液管理全球实践结果目录26输血是围术期贫血与失血的首选治疗方案不？患27PBM的效果降低输血率19P0.001红细胞输注率红细胞输注率19、GrossI,etal.Transfusion,2015,55(5):1075-1081.一项研究分析2662例患者的数据(采纳患者血液管理前后分别为387例与2275例)医院死亡率与脑血管事件发生率保持不变术后肾脏损伤（p=0、039）、住院时长及调整后住院总直截了当成本（p0.001）均减少27PBM的效果降低输血率19P0.001红细胞输注PBM的效果住院总成本减少12%2020、FrankSM,etal.Transfusion,2014,54(10Pt2):2668-2677.P=0.046死亡率死亡率经风险校正后,发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子无血组患者的住院总成本与直截了当成本分别减少12%与18%(p=0、02)血液管理措施具有相似或更好的医疗结果，且住院成本同等或更低PBM的效果住院总成本减少12%2020、Frank贫血患者输血率(%)PBM的效果2121、TheusingerOM,etal.BloodTransfus,2014,12(2):195-203.非贫血患者输血率(%)一项研究分析了2008-2011年进行骨科手术(髋关节,N=3062;膝关节，N=2953；脊柱，N=2856)的患者资料。第1时期（2008年）为实施PBM管理前，第2阶段（2009-2011年）为实施PBM管理后。比较两个阶段间的术前贫血、红细胞丢失与输血率。未实施PBM管理未实施PBM管理贫血患者输血率(%)PBM的效果2121、Theusing感谢您的聆听！感谢您的聆听！