外科休克的临床观察ppt课件

外科休克的临床观察 及护理外科休克的临床观察1 外科休克的外科休克的临临床床观观察外科休克的察外科休克的临临床床观观察察1讲 课 提 纲概概 述述 1病理生理病理生理2临床临床表现表现3观察及护理观察及护理4外科休克的临床观察2讲讲 课课 提提 纲纲概概 述述 1病理生理病理生理2临临床表床表现现3观观察及察及护护理理4一、概 述（一）休克（一）休克（shockshock）的定义）的定义 多种病因引起多种病因引起 有效循环血量减少有效循环血量减少 组织灌注不足、缺氧组织灌注不足、缺氧 细胞代谢紊乱、功能受损细胞代谢紊乱、功能受损 微循环障碍微循环障碍 为主要病理为主要病理表现的一种表现的一种临床综合征临床综合征外科休克的临床观察3一、概一、概 述（一）休克（述（一）休克（shock）的定）的定义义为为主要病理表主要病理表现现的一的一一、概 述有效循环血量：是单位时间内通过心是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，其影响因素包血管系统进行循环的血量，其影响因素包括括血容量、心排出量和周围血管张力血容量、心排出量和周围血管张力。休克的本质：氧供给不足和需求增加是氧供给不足和需求增加是休克的本质，重新建立氧的供需平衡和正休克的本质，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。常细胞功能是治疗休克的关键环节。外科休克的临床观察4一、概一、概 述有效循述有效循环环血量：是血量：是单单位位时间时间内通内通过过心血管系心血管系统进统进行循行循环环的的一、概 述（二）休克的分类（二）休克的分类 1.低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克 2.感染性休克感染性休克 3.心源性休克心源性休克 4.神经源性休克神经源性休克 5.过敏性休克过敏性休克外科休克的临床观察5一、概一、概 述（二）休克的分述（二）休克的分类类外科休克的外科休克的临临床床观观察察5二、病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变（二）代谢变化（二）代谢变化（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害外科休克的临床观察6二、病理生理（一）微循二、病理生理（一）微循环环改改变变外科休克的外科休克的临临床床观观察察6二、病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变 微循环收缩期（休克早期微循环收缩期（休克早期/代偿期）代偿期）微循环扩张期（休克中期微循环扩张期（休克中期/抑制期）抑制期）微循环衰竭期（休克后期微循环衰竭期（休克后期/不可逆期）不可逆期）外科休克的临床观察7二、病理生理（一）微循二、病理生理（一）微循环环改改变变外科休克的外科休克的临临床床观观察察7微循环收缩期：缺血性缺氧微循环收缩期：缺血性缺氧 微循环微循环“只出不进只出不进”，回心血量增加，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正去除病因，积极复苏，休克可纠正动静动静脉间脉间短路短路开放开放微血管微血管及毛细及毛细血管前血管前括约肌括约肌收缩收缩外科休克的临床观察8微循微循环环收收缩缩期：缺血性缺氧期：缺血性缺氧 微循微循环环“只出不只出不进进”，回心血量增加，回心血量增加微循环扩张期：淤血性缺氧微循环扩张期：淤血性缺氧 微循环微循环“只进不出只进不出”，回心血量减少，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量减少，血压下降回心血降低，心排出量减少，血压下降毛细血毛细血管前括管前括约肌舒约肌舒张而后张而后括约肌括约肌收缩收缩动静动静脉间脉间短路短路进一进一步开步开放放外科休克的临床观察9微循微循环扩张环扩张期：淤血性缺氧期：淤血性缺氧 微循微循环环“只只进进不出不出”，回心血量减少，回心血量减少微循环衰竭期：微循环衰竭期：DICDIC形成形成微循环衰竭期（微循环衰竭期（DICDIC）细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭休克不可逆休克不可逆红细胞红细胞血小板血小板发生凝发生凝集形成集形成微血栓微血栓组织细组织细胞缺乏胞缺乏有效灌有效灌注、变注、变性坏死性坏死外科休克的临床观察10微循微循环环衰竭期：衰竭期：DIC形成微循形成微循环环衰竭期（衰竭期（DIC）红细红细胞血小板胞血小板发发二、病理生理（二）代谢变化（二）代谢变化细胞代谢异常细胞代谢异常酸碱平衡失调酸碱平衡失调电解质失衡电解质失衡 外科休克的临床观察11二、病理生理（二）代二、病理生理（二）代谢变谢变化外科休克的化外科休克的临临床床观观察察11二、病理生理（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害 1 1、肺、肺肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管壁通肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管壁通透性增加和肺间质水肿透性增加和肺间质水肿临床上表现为进行性呼吸困难，临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS（急性呼吸窘迫综合症）（急性呼吸窘迫综合症）外科休克的临床观察12二、病理生理（三）内二、病理生理（三）内脏脏器官器官继发继发性性损损害外科休克的害外科休克的临临床床观观察察12二、病理生理2 2、肾、肾肾血流量减少，肾小球滤过率下降肾血流量减少，肾小球滤过率下降肾小管坏死，急性肾衰竭肾小管坏死，急性肾衰竭临床上表现为少尿或无尿临床上表现为少尿或无尿3 3、心、心心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤电解质紊乱，影响心肌功能电解质紊乱，影响心肌功能 外科休克的临床观察13二、病理生理二、病理生理2、肾肾外科休克的外科休克的临临床床观观察察13二、病理生理4 4、脑、脑脑灌注下降，脑缺氧、脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，潴留、酸中毒，脑水肿脑水肿临床上颅内压增高、脑疝的表现临床上颅内压增高、脑疝的表现5 5、胃肠道、胃肠道6 6、肝、肝外科休克的临床观察14二、病理生理二、病理生理4、脑脑外科休克的外科休克的临临床床观观察察14三、临床表现（一）休克代偿期（一）休克代偿期中枢神经系统：中枢神经系统：交感交感-肾上腺轴兴奋，精神紧肾上腺轴兴奋，精神紧张、张、兴奋或烦躁不安兴奋或烦躁不安，出冷汗，出冷汗心血管系统：心血管系统：心率加速心率加速、脉压差小，、脉压差小，血压正常血压正常或稍增高或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷，皮肤苍白、四肢发冷呼吸系统：呼吸系统：呼吸加快呼吸加快泌尿系统：泌尿系统：尿量减少尿量减少外科休克的临床观察15三、三、临临床表床表现现（一）休克代（一）休克代偿偿期外科休克的期外科休克的临临床床观观察察15三、临床表现（二）休克抑制期（二）休克抑制期中枢神经系统：中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝神情淡漠，反应迟钝，意识模，意识模糊，昏迷糊，昏迷心血管系统：心血管系统：脉搏细数无力脉搏细数无力或脉搏摸不出，或脉搏摸不出，血血压进行性下降压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷四肢厥冷或肢端青紫或肢端青紫呼吸系统：呼吸系统：呼吸困难呼吸困难，ARDS泌尿系统：泌尿系统：尿量减少，尿量减少，无尿无尿消化系统：消化系统：消化道出血消化道出血血液系统：血液系统：出血，出血，DIC外科休克的临床观察16三、三、临临床表床表现现（二）休克抑制期外科休克的（二）休克抑制期外科休克的临临床床观观察察16四、观察及护理（一）评估判断（一）评估判断 重在早期发现病病 史：史：严重损伤、大量出血、中毒感染、严重损伤、大量出血、中毒感染、心脏病、过敏病人心脏病、过敏病人病情判断：病情判断：一看一看“烦躁不安、唇色苍白烦躁不安、唇色苍白”二摸二摸“皮肤发凉、脉搏增快皮肤发凉、脉搏增快”三测三测“血压正常、脉压减小、血压正常、脉压减小、尿量减少尿量减少”外科休克的临床观察17四、四、观观察及察及护护理（一）理（一）评评估判断外科休克的估判断外科休克的临临床床观观察察17四、观察及护理（二）一般监测（二）一般监测 神志神志:反映脑组织血流灌注和全身循环状况反映脑组织血流灌注和全身循环状况 皮肤温度皮肤温度:体表灌流情况，温暖，湿度体表灌流情况，温暖，湿度 皮肤色泽皮肤色泽:唇色，甲床色，青紫斑，出血点唇色，甲床色，青紫斑，出血点 脉率脉率:在血压变化之前出现在血压变化之前出现，脉搏率脉搏率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）=休克休克指数，指数，0.50.5无休克，无休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0严重休克严重休克 呼吸呼吸:早期呼吸快，晚期呼吸困难早期呼吸快，晚期呼吸困难外科休克的临床观察18四、四、观观察及察及护护理（二）一般理（二）一般监测监测外科休克的外科休克的临临床床观观察察18四、观察及护理 血压血压:维持稳定的维持稳定的BpBp在休克治疗中十分重要，在休克治疗中十分重要，但不是反映休克程度的最敏但不是反映休克程度的最敏感指标感指标 收缩压收缩压90mmHg90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg，提示存在休克，提示存在休克 收缩压收缩压90mmHg30ml/h30ml/h，休克纠正，休克纠正 尿量尿量25ml/h25ml/h，比重，比重说明肾血管收缩和供血不足，说明肾血管收缩和供血不足，比重比重，BpBp正常，提正常，提示急性肾衰示急性肾衰外科休克的临床观察19四、四、观观察及察及护护理理 血血压压:维维持持稳稳定的定的Bp在休克治在休克治疗疗中十分重要，中十分重要，四、观察及护理（三）特殊监测（三）特殊监测1.中心静脉压（中心静脉压（CVP）CVPCVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早,但受影响因素多但受影响因素多CVPCVP正常值正常值5-10cmH5-10cmH2 2O O；CVP 5cmH CVP 15cmH CVP 15cmH2 2O O时，提示心功能不全、静脉血时，提示心功能不全、静脉血 管床过度收缩、肺管床过度收缩、肺循环阻力增高；循环阻力增高；CVP 20cmH CVP 20cmH2 2O O时，表示存在充血性心力衰竭时，表示存在充血性心力衰竭外科休克的临床观察20四、四、观观察及察及护护理（三）特殊理（三）特殊监测监测外科休克的外科休克的临临床床观观察察20四、观察及护理2.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）应用应用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常正常PCWPPCWP值为值为6-15mmHg6-15mmHg；6mmHg 15mmHg 15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿时，反映左房压力增高，如急性肺水肿外科休克的临床观察21四、四、观观察及察及护护理理2.肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压（PCWP）外科休克的）外科休克的临临床床四、观察及护理3.心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）COCO可用可用Swan-GanzSwan-Ganz导管测出，导管测出，等于心率等于心率*每搏排出量，正常值为每搏排出量，正常值为 4-6L/min.4-6L/min.CICI是单位体表面积上的心排出量，是单位体表面积上的心排出量，正常值为正常值为2.5-3.5L/(min2.5-3.5L/(minm2)m2)4.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定（正常（正常2mmol/L2mmol/L）5.DICDIC检测检测6.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定外科休克的临床观察22四、四、观观察及察及护护理理3.心排出量（心排出量（CO）和心）和心脏脏指数（指数（CI）外科休克）外科休克四、观察及护理(四四)救救 治治 原发病原发病 相应措施相应措施 不同阶段不同阶段 综合治疗综合治疗外科休克的临床观察23四、四、观观察及察及护护理理(四四)救救 治外科休克的治外科休克的临临床床观观察察23四、观察及护理1.一般紧急治疗一般紧急治疗控制活动性出血控制活动性出血保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧创伤制动，酌情使用镇痛剂创伤制动，酌情使用镇痛剂建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路保暖，少搬动保暖，少搬动心理支持，减少紧张、恐惧心理支持，减少紧张、恐惧预防意外受伤、坠床预防意外受伤、坠床外科休克的临床观察24四、四、观观察及察及护护理理1.一般一般紧紧急治急治疗疗外科休克的外科休克的临临床床观观察察24四、观察及护理1.一般紧急治疗一般紧急治疗体位：有利于增加回心血量体位：有利于增加回心血量 头和躯干抬高头和躯干抬高20-3020-30，下肢抬高下肢抬高15-20 15-20 外科休克的临床观察25四、四、观观察及察及护护理一般理一般紧紧急治急治疗疗外科休克的外科休克的临临床床观观察察25四、观察及护理2.补充血容量补充血容量补充液体种类：补充液体种类：晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水水 胶体溶液：全血或成分血胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉血浆增量剂：羟乙基淀粉判断补液量：监测指标判断补液量：监测指标外科休克的临床观察26四、四、观观察及察及护护理理2.补补充血容量外科休克的充血容量外科休克的临临床床观观察察26四、观察及护理3.积极处理原发病积极处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆管炎管炎外科休克的临床观察27四、四、观观察及察及护护理理3.积积极极处处理原理原发发病外科休克的病外科休克的临临床床观观察察27四、观察及护理4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调不主张早期使用碱性药物，不主张早期使用碱性药物，“宁酸毋碱宁酸毋碱”重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应用碱性药物，如用碱性药物，如5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠外科休克的临床观察28四、四、观观察及察及护护理理4.纠纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调调外科休克的外科休克的临临床床观观察察28四、观察及护理5.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管收缩剂：血管收缩剂：或或/和和受体兴奋剂受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺胺血管扩张剂：血管扩张剂：受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、抗胆碱能药：阿托品、654-2654-2、东莨菪碱、东莨菪碱强心药：强心药：和和受体兴奋剂：强心甙，如西地兰受体兴奋剂：强心甙，如西地兰外科休克的临床观察29四、四、观观察及察及护护理理5.血管活性血管活性药药物的物的应应用外科休克的用外科休克的临临床床观观察察29四、观察及护理6.治疗治疗DICDIC，改善微循环，改善微循环 抗凝、抗纤溶抗凝、抗纤溶7.皮质类固醇药物皮质类固醇药物 短期、大剂量、静脉给药短期、大剂量、静脉给药外科休克的临床观察30四、四、观观察及察及护护理理6.治治疗疗DIC，改善微循，改善微循环环外科休克的外科休克的临临床床观观察察四、观察及护理失血性休克的救治失血性休克的救治失血量的估计 脉脉 搏搏 血血 压压 估计估计失血量失血量 100次次/分以下，分以下，收缩压正常或稍高，收缩压正常或稍高，20%以以下下 尚有力尚有力 舒张压增高，脉压缩小舒张压增高，脉压缩小 （800ml以以下）下）100-120次次/分分 收缩压收缩压90-70mmHg，20-40%脉压小脉压小 （800-1600ml）速而细弱，速而细弱，收缩压收缩压70mmHg以下以下 40%以上以上或摸不清或摸不清 或测不到或测不到 （1600ml以上）以上）外科休克的临床观察31四、四、观观察及察及护护理失血性休克的救治理失血性休克的救治 脉脉 搏搏 四、观察及护理失血性休克的救治失血性休克的救治三低：Bp、CVP、心排量救治关键：补充血容量、处理原发灶传统观点：充分或积极液体复苏 新观点：限制性液体复苏（出血未控制之前）外科休克的临床观察32四、四、观观察及察及护护理失血性休克的救治外科休克的理失血性休克的救治外科休克的临临床床观观察察32四、观察及护理（五）休克复苏的指征（五）休克复苏的指征传统目标：恢复正常的血压、心率和尿量传统目标：恢复正常的血压、心率和尿量 不能反映组织灌流和氧不能反映组织灌流和氧合状况合状况新的复苏终点标准：新的复苏终点标准：血乳酸、碱剩余、血乳酸、碱剩余、PhPh值、值、氧供和氧耗量、静脉血氧供和氧耗量、静脉血碳酸碳酸外科休克的临床观察33四、四、观观察及察及护护理（五）休克复理（五）休克复苏苏的指征外科休克的的指征外科休克的临临床床观观察察33外科休克的临床观察34Thank You!外科休克的外科休克的临临床床观观察察34