外科休克病人的护理 课件

第三章第三章 休克休克 外科休克病人的护理(2)2024/6/251 第三章 休克 外科休克病人的护理(2)2023/8/1休克休克是一种危急的临床症状，是指机体受到各种强烈有害因素侵袭使机体有效循环血量锐减，组织有效血液灌注流不足，微循环急剧障碍，细胞变化，器官衰竭的一系列病理改变为特征的危急临床综合症。外科休克病人的护理(2)2休克休克是一种危急的临床症状，是指机体受到各种强烈有害因素侵一、定义：有害因子有效循环血量组织有效灌注流不足Bp微循环障碍细胞变化器官衰竭外科休克病人的护理(2)3 一、定义：有害因子外科休克病人的护理(2)31、血容量2、心排血量有效循环血量3、外周血管阻力微循环障碍休克外科休克病人的护理(2)4 外科休克病人的护理(2)4二、分类失血性（外伤）（1）低血容量性休克失液性（呕腹烧）（2）心源性：心衰、心梗、心律失常等（3）血管源性神经性（疼痛）（血管扩张阻力）过敏性（4）复合性：如感染、创伤等外科休克病人的护理(2)5 二、分类 三、机制：微循环障碍学说调节交感N（1）总闸门：微A后微A灌注量血活物质（2）分闸门：Cap前扩肌外周阻力血活质（3）后闸门：微V回心血量N血活质外科休克病人的护理(2)6 三、机制：微循环障碍学说外科休克病人的护理(2)61.微动脉2.后微动脉3.真毛细 血管4.微静脉5.动-静脉 吻合支6.毛细血管 前括约肌外科休克病人的护理(2)7 1.微动脉外科休克病人的护理(2)7外科休克病人的护理(2)8 外科休克病人的护理(2)8缩血管儿茶酚胺血管活性物质血管紧张素II舒血管:组胺、无羟色胺外科休克病人的护理(2)9 外科休克病人的护理(2)91、微血管收缩期刺激有效循环血量Bp细胞缺氧主动脉弓、颈动脉窦压力感受器交感神经（1）心率心排血量兴奋（2）儿茶酚胺微血管收缩、血管紧张素痉挛（1）器官血供（2）A、V短路开放回心血量外科休克病人的护理(2)10 1、微血管收缩期外科休克病人的护理(2)102、微循环扩张期毛细血管血流缺氧乳酸组胺、五羟色胺毛细血管前括约肌扩张滞留后括约肌收缩浓缩回心血量Bp灌注外科休克病人的护理(2)11 2、微循环扩张期外科休克病人的护理(2)113、微循环衰竭期浓缩DIC出血凝集灌注缺氧酸性物质、毒素水解酶组织细胞自溶器官受损外科休克病人的护理(2)12 3、微循环衰竭期外科休克病人的护理(2)12（二）代谢变化代酸（1）缺氧无氧酵解ATP膜受损细胞外液、细胞肿胀、变性、死亡水解酶释放(组织蛋白酶)休克（2）儿茶酚胺胰高血糖素血胰岛素糖（3）血容量ADH、Ald水钠潴留（4）蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸外科休克病人的护理(2)13 （二）代谢变化 三三、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDSARDS。肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损脑：脑灌注压、血流量脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏外科休克病人的护理(2)14 三、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不四、分期（一）初期（微血管痉挛期/代偿期）刺激儿茶酚胺血管收缩代偿血管紧张素痉挛临表：皮色温PRBp脉压神志尿量Cap充盈面苍白快快NN清少迅速四肢凉有力或或紧张出冷汗治疗（1）扩容（2）扩血管药（3）缩血管药外科休克病人的护理(2)15 四、分期外科休克病人的护理(2)15（二）进展期（微血管扩张期/休克期）毛血血流缺氧组胺、微A、后微A无羟色胺Cap前扩肌扩血液滞留、回心血量Bp气官灌注不足临表：皮色温PRBp脉压神志尿量Cap充盈口唇紫绀快困低小表情淡漠少稍慢四肢厥冷弱难反应迟钝无治疗：充分扩容、扩血管药、缩血管药、抗酸、祛瘀、给氧能外科休克病人的护理(2)16（二）进展期（微血管扩张期/休克期）外科休克病人的护理(2（三）休克晚期（III期/微循环衰竭期/DIC发生期/器官衰竭期）血管反应性低DIC发生组织细胞受损器官血液滞留浓缩（微血栓形成）衰竭临表：皮色温PRBp脉压神志尿量Cap充盈严重紫绀弱衰无/昏迷无尿四肢厥冷或竭瘀斑出血无外科休克病人的护理(2)17（三）休克晚期（III期/微循环衰竭期/DIC发生期/器官分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)18分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml 临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)19分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)20分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠处理原则：处理原则：尽早去除病因，尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：急救：动脉动脉指压法、止血带指压法、止血带止血钳止血钳静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅（吸氧、气管插管、切开）采取休克体位（中凹卧位）头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动，止痛等。(忌热水袋、电热毯烫伤、Cap扩张、耗氧）外科休克病人的护理(2)21处理原则：尽早去除病因，迅速抗休克裤示意图抗休克裤示意图外科休克病人的护理(2)22抗休克裤示意图外科休克病人的护理(2)222、补充血容量快速（建V液路、原则）3、积极处理原发病（出血、感染）4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺（Bp缺氧）充分血管扩张剂酚妥拉明、阿托品、扩容山莨菪碱（改善微循环、Bp血供）强心剂毛花苷西地兰6、改善微循环（DIC）早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用外科休克病人的护理(2)232、补充血容量快速（建V液路、原则）外科休克病人的护理(护护 理理护理评估一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。外科休克病人的护理(2)24 护 理护 理 评 估外科休克病人的护理(2)二、身体状况：表（临床表现临床表现）通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）三、心理和社会支持状况外科休克病人的护理(2)25 二、身体状况：外科休克病人的护理(2)25分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测或测不到不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)外科休克病人的护理(2)26 分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情护护 理理 诊诊 断断 体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。外科休克病人的护理(2)27护 理 诊 断 体液不足：与大量失血、失液有关。外科休护理措施护理措施：o补充血容量o改善组织灌流o增强心肌功能o保持呼吸道通畅o预防感染o调节体温o预防意外伤害 外科休克病人的护理(2)28护理措施：补充血容量外科休克病人的护理(2)28一、补充血容量：一、补充血容量：恢复有效循环血量恢复有效循环血量1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BPBP结合结合CVPCVP指导补液指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4记录出入量5观察外科休克病人的护理(2)29一、补充血容量：恢复有效循环血CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对血容量相对过多过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系外科休克病人的护理(2)30CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液中心静脉压与二二 改善组织灌注：改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用外科休克病人的护理(2)31二 改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬血管活性药物的应用应用过程中监测BPBP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。外科休克病人的护理(2)32血管活性药物的应用外科休克病人的护理(2)32三、增强心肌功能三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等协助排痰q间歇给氧q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q避免误吸、窒息外科休克病人的护理(2)33三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效五、预五、预 防防 感感 染：染：严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染外科休克病人的护理(2)34五、预 防 感 染：严格无菌操作外科休克病人的护理(2)3六六 调调 节节 体体 温温v密观体温变化v保暖v库存血的复温v降温七七 预防意外伤害预防意外伤害外科休克病人的护理(2)35六 调 节 体 温密观体温变化七 预防意外伤害外科休克病人的再再 见见 外科休克病人的护理(2)外科休克病人的护理(2)36