心血管核医学课件

l心血管核医学心血管核医学l心血管核医学心血管核医学1l心血管核医学是心脏病学和核医学的一个交叉分支学科心血管核医学是心脏病学和核医学的一个交叉分支学科l用于冠心病诊断、冠脉病变程度和范围的评价、心肌存活用于冠心病诊断、冠脉病变程度和范围的评价、心肌存活的评估、预后和疗效的判断。其灵敏度与特异性均可达的评估、预后和疗效的判断。其灵敏度与特异性均可达90%左右左右l心肌炎和心肌病的辅助诊断心肌炎和心肌病的辅助诊断背景背景l心血管核医学是心心血管核医学是心脏脏病学和核医学的一个交叉分支学科背景病学和核医学的一个交叉分支学科背景2l2020世纪世纪70 70 年代早期开始，美国核素心肌显像的临床应用年代早期开始，美国核素心肌显像的临床应用每年以大于每年以大于15%15%的速度上升，的速度上升，20032003年全美国所进行的负荷年全美国所进行的负荷核素心肌显像已超过核素心肌显像已超过900900万例次万例次lACC/AHA/ASNCACC/AHA/ASNC指南中提出把核素心肌显像等无创伤性检查指南中提出把核素心肌显像等无创伤性检查手段作为冠状动脉造影的手段作为冠状动脉造影的“把门人把门人”以降低冠状动脉造以降低冠状动脉造影阴性率，减少医疗花费影阴性率，减少医疗花费l我国冠心病的发病率呈持续上升趋势，但核素显像的开展我国冠心病的发病率呈持续上升趋势，但核素显像的开展不足，全国的心肌灌注显像病例估计每年不到不足，全国的心肌灌注显像病例估计每年不到10 万例。心万例。心电图运动实验仍是主要手段电图运动实验仍是主要手段l20世世纪纪70 年代早期开始，美国核素心肌年代早期开始，美国核素心肌显显像的像的临临床床应应用每年以用每年以3主要内容主要内容l心肌灌注显像心肌灌注显像心肌灌注显像心肌灌注显像l心肌代谢显像心肌代谢显像心肌代谢显像心肌代谢显像l心室显像和心功能测定心室显像和心功能测定心室显像和心功能测定心室显像和心功能测定l急性心肌梗死灶显像急性心肌梗死灶显像急性心肌梗死灶显像急性心肌梗死灶显像l 心肌受体显像心肌受体显像心肌受体显像心肌受体显像l主要内容心肌灌注主要内容心肌灌注显显像像4心肌灌注显像心肌灌注显像Myocardial Perfusion Imaging，MPIl心肌灌注心肌灌注显显像像5原理原理l正常心肌细胞可摄取某些正一价放射性阳离子，从而使心正常心肌细胞可摄取某些正一价放射性阳离子，从而使心肌显影，并且心肌聚集放射性多少与心肌血流灌注量正相肌显影，并且心肌聚集放射性多少与心肌血流灌注量正相关关l坏死心肌和缺血心肌摄取能力丧失或局部血流灌注减低而坏死心肌和缺血心肌摄取能力丧失或局部血流灌注减低而出现放射性分布缺损或稀疏区出现放射性分布缺损或稀疏区l原理正常心肌原理正常心肌细细胞可胞可摄摄取某些正一价放射性阳离子，从而使心肌取某些正一价放射性阳离子，从而使心肌显显影影6介入试验原理介入试验原理l l冠脉狭窄时，由于储备能力和侧支循环可使静息状态下正冠脉狭窄时，由于储备能力和侧支循环可使静息状态下正冠脉狭窄时，由于储备能力和侧支循环可使静息状态下正冠脉狭窄时，由于储备能力和侧支循环可使静息状态下正常与狭窄冠脉供血区心肌血流灌注差异不明显常与狭窄冠脉供血区心肌血流灌注差异不明显常与狭窄冠脉供血区心肌血流灌注差异不明显常与狭窄冠脉供血区心肌血流灌注差异不明显l l介入试验可使正常冠脉扩张，血流量增加，但病变冠脉因介入试验可使正常冠脉扩张，血流量增加，但病变冠脉因介入试验可使正常冠脉扩张，血流量增加，但病变冠脉因介入试验可使正常冠脉扩张，血流量增加，但病变冠脉因固定性狭窄不能相应扩张，使得正常与狭窄冠脉供血区心固定性狭窄不能相应扩张，使得正常与狭窄冠脉供血区心固定性狭窄不能相应扩张，使得正常与狭窄冠脉供血区心固定性狭窄不能相应扩张，使得正常与狭窄冠脉供血区心肌血流灌注差异明显增加，提高检出率肌血流灌注差异明显增加，提高检出率肌血流灌注差异明显增加，提高检出率肌血流灌注差异明显增加，提高检出率l介入介入试验试验原理冠脉狭窄原理冠脉狭窄时时，由于，由于储备储备能力和能力和侧侧支循支循环环可使静息状可使静息状态态下下7作用及分类作用及分类l主要用于诊断心肌缺血主要用于诊断心肌缺血 运动负荷试验运动负荷试验 exercise stress test 药物负荷试验药物负荷试验 pharmaceutical stress testl作用及分作用及分类类主要用于主要用于诊诊断心肌缺血断心肌缺血8exercise stress testl l机体剧烈运动时，心脏负荷加重，血流量可增加机体剧烈运动时，心脏负荷加重，血流量可增加机体剧烈运动时，心脏负荷加重，血流量可增加机体剧烈运动时，心脏负荷加重，血流量可增加3-53-53-53-5倍，病倍，病倍，病倍，病变冠脉贮备能力下降，负荷时不能有效扩张，导致病变区变冠脉贮备能力下降，负荷时不能有效扩张，导致病变区变冠脉贮备能力下降，负荷时不能有效扩张，导致病变区变冠脉贮备能力下降，负荷时不能有效扩张，导致病变区血流量明显低于正常心肌血流量明显低于正常心肌血流量明显低于正常心肌血流量明显低于正常心肌运动终点：运动终点：运动终点：运动终点：达到达到达到达到85%85%85%85%最大心率（最大心率（最大心率（最大心率（190-190-190-190-年龄）年龄）年龄）年龄）或出现或出现或出现或出现心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛、STSTSTST段段段段压低压低压低压低1mm1mm1mm1mm、血压血压血压血压明显明显明显明显下降下降下降下降等等等等lexercise stress test机体机体剧剧烈运烈运动时动时，心，心脏脏9pharmaceutical stress testl潘生丁，腺苷：潘生丁，腺苷：血管扩张剂，静脉注射后正常冠脉血流血管扩张剂，静脉注射后正常冠脉血流量增加量增加3-43-4倍，已狭窄冠脉则不能扩张，扩大了正常心倍，已狭窄冠脉则不能扩张，扩大了正常心肌和缺血心肌血流量的差别肌和缺血心肌血流量的差别l多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于心脏作用于心脏1 1受体受体,使心率加快、心肌收使心率加快、心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加缩力增强，心肌耗氧量增加lpharmaceutical stress test潘生丁，潘生丁，10显像剂显像剂lSPECT心肌灌注显像剂心肌灌注显像剂 201TL 99mTc-MIBI 99mTc-tetrofosmin 99mTc-teboroximelPET心肌灌注显像剂心肌灌注显像剂 15O-H2O，13N-NH3、82Rbl显显像像剂剂SPECT心肌灌注心肌灌注显显像像剂剂11201TLl由加速器生产，它的生物特性近似由加速器生产，它的生物特性近似K+l首次通过心肌的摄取率为首次通过心肌的摄取率为85%，主要主要主要主要通过通过通过通过NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶摄取酶摄取酶摄取酶摄取l被局部心肌摄取量及随后被清除的速度均与该部位心肌血流被局部心肌摄取量及随后被清除的速度均与该部位心肌血流量呈正相关。量呈正相关。“再分布再分布”现象现象l一次静脉注射后能获得负荷和静息心肌灌注显像一次静脉注射后能获得负荷和静息心肌灌注显像 wash-inwash-in心肌心肌 血液血液 wash-outwash-out l201TL由加速器生由加速器生产产，它的生物特性近似，它的生物特性近似K+12201TL再分布再分布 Redistributionl正常心肌于负荷高峰时摄取正常心肌于负荷高峰时摄取201Tl最高，以后逐渐洗脱最高，以后逐渐洗脱l缺血心肌在负荷时局部血流减少，摄取缺血心肌在负荷时局部血流减少，摄取201Tl减少，显像时呈现减少，显像时呈现局部放射性稀疏或缺损；但由于局部放射性稀疏或缺损；但由于201Tl从缺血心肌的洗脱明显低从缺血心肌的洗脱明显低于正常心肌，且在缓慢摄取，因此于正常心肌，且在缓慢摄取，因此34小时后再次显像时缺血小时后再次显像时缺血心肌的放射性分布接近正常心肌，这种现像被称之为心肌的放射性分布接近正常心肌，这种现像被称之为“再分布再分布”l是心肌缺血的特征性表现是心肌缺血的特征性表现l201Tl 24 h延迟显像，延迟显像，201Tl再注射显像再注射显像，201Tl静息静息延迟显像可延迟显像可增加缺血心肌的检出率。增加缺血心肌的检出率。l201TL再分布再分布 Redistribution正常心肌于正常心肌于负负1399mTc-MIBI l由钼锝发生器生产，首次心肌的摄取率为由钼锝发生器生产，首次心肌的摄取率为65%l在心肌的分布与局部心肌血流呈正比在心肌的分布与局部心肌血流呈正比l没有明显再分布，负荷与静息需要两次注药没有明显再分布，负荷与静息需要两次注药l物理性能好，半衰期短，可以给予较大剂量，图像质量好物理性能好，半衰期短，可以给予较大剂量，图像质量好 l99mTc-MIBI 由由钼锝发钼锝发生器生生器生产产，首次心肌的，首次心肌的摄摄取率取率为为614201TL99mTc-MIBI 物理半衰期物理半衰期74h6.02h射线能量射线能量（KeV）69-80140辐射吸收剂量辐射吸收剂量（GY/MBq）全身全身72，肾，肾432全身全身4，肠肠42允许使用剂量允许使用剂量(MBq)74-148740-925影像质量影像质量欠佳，不能门控欠佳，不能门控好，可以门控好，可以门控再分布再分布有有无无开始显像时间开始显像时间10分钟分钟1-1.5小时小时灵敏度，特异性灵敏度，特异性好好与与201TL类似类似来源来源加速器加速器发生器发生器201Tl与与99Tcm-MIBI的比较的比较l201TL99mTc-MIBI 物理半衰期物理半衰期74h6.02h射射15方法方法l断层显像：通常自右前斜位断层显像：通常自右前斜位4545至左后斜位至左后斜位45 45，5 5-6 6o o 采采集集1 1帧，帧，共采集共采集3030-3636帧帧，采用滤波反投影法重建为短轴，采用滤波反投影法重建为短轴（SASA）、垂直长轴）、垂直长轴(VLA)(VLA)和水平长轴和水平长轴(HLA)(HLA)图像图像l门电路断层显像：利用门控技术门电路断层显像：利用门控技术同时获得心脏的心肌血流灌同时获得心脏的心肌血流灌注和室壁运动情况，获得左室射血分数注和室壁运动情况，获得左室射血分数l方法断方法断层显层显像：通常自右前斜位像：通常自右前斜位45至左后斜位至左后斜位45，5-616图像分析图像分析l定性分析定性分析 断层影像：断层影像：短轴短轴(SA)，垂直长轴垂直长轴(VLA)，水平长轴，水平长轴(HLA)l定量分析定量分析 靶心图靶心图 心室收缩功能参数心室收缩功能参数l图图像分析定性分析像分析定性分析17前壁前壁前间壁前间壁后壁后壁后间壁后间壁前侧壁前侧壁后侧壁后侧壁近基底近基底前壁前间壁后壁后间壁前侧壁后侧壁定性分析定性分析 短轴位，短轴位，short axis,SA前壁前壁前间壁前间壁下壁下壁后间壁后间壁前侧壁前侧壁后侧壁后侧壁前壁前间壁下壁后间壁前侧壁后侧壁近心尖近心尖垂直于心脏长轴由心尖向基底部垂直于心脏长轴由心尖向基底部l前壁前前壁前间间壁后壁后壁后壁后间间壁前壁前侧侧壁后壁后侧侧壁近基底前壁前壁近基底前壁前间间壁后壁后壁后壁后间间壁前壁前18前壁前壁下壁下壁心尖心尖后壁后壁前壁下壁后壁心尖定性分析定性分析 垂直长轴，垂直长轴，vertical long axis,VLA平行于心脏长轴而垂直于膈面由室间隔向侧壁方向平行于心脏长轴而垂直于膈面由室间隔向侧壁方向l前壁下壁心尖后壁前壁下壁后壁心尖定性分析前壁下壁心尖后壁前壁下壁后壁心尖定性分析 垂直垂直长轴长轴，ver19心尖心尖后侧壁后侧壁前间壁前间壁后间壁后间壁前侧壁前侧壁心尖前间壁后间壁前侧壁后侧壁心尖前间壁后间壁前侧壁后侧壁心尖心尖前间壁前间壁后间壁后间壁前侧壁前侧壁后侧壁后侧壁近隔面近隔面上部上部定性分析定性分析 水平长轴，水平长轴，horizontal long axis,HLA平行于心脏长轴由膈面向上平行于心脏长轴由膈面向上l心尖后心尖后侧侧壁前壁前间间壁后壁后间间壁前壁前侧侧壁心尖前壁心尖前间间壁后壁后间间壁前壁前侧侧壁后壁后侧侧壁心尖壁心尖20前壁下壁后壁心尖 VLA SA HLA问题问题1：各个轴面分别可观察哪个室壁？各个轴面分别可观察哪个室壁？SA：观察前壁，下、后壁，间壁，侧壁：观察前壁，下、后壁，间壁，侧壁VLA：观察心尖，前壁，下、后壁：观察心尖，前壁，下、后壁HLA：观察心尖，间壁，侧壁：观察心尖，间壁，侧壁 前壁前间壁下/后壁后间壁前侧壁后侧壁心尖前间壁后间壁前侧壁后侧壁l前壁下壁后壁心尖前壁下壁后壁心尖 VLA SA HLA问题问题1：各个：各个轴轴面分面分别别可可21问题问题2：各个室壁分别由什么轴面观察？各个室壁分别由什么轴面观察？观察前壁、下后壁：观察前壁、下后壁：SA、VLA观察间壁、侧壁：观察间壁、侧壁：SA、HLA观察心尖：观察心尖：VLA、HLA后侧壁 VLA SA HLAl问题问题2：各个室壁分：各个室壁分别别由什么由什么轴轴面面观观察？察？观观察前壁、下后壁：察前壁、下后壁：SA、22后侧壁心尖、部分前壁、前间壁心尖、部分前壁、前间壁问题问题3：以下图像哪个室壁血流灌注减低？以下图像哪个室壁血流灌注减低？l后后侧侧壁心尖、部分前壁、前壁心尖、部分前壁、前间间壁壁问题问题3：以下：以下图图像哪个室壁血流灌注像哪个室壁血流灌注23stressstressstressrestrestrestSAVLAHLA1.首先判断是什么图像、什么轴面；首先判断是什么图像、什么轴面；2.每个轴面、每层图像都要仔细观察。每个轴面、每层图像都要仔细观察。stressreststressrestlstressstressstressrestrestrest24极坐标靶心图极坐标靶心图 变黑靶心图变黑靶心图 前壁前壁下壁下壁后壁后壁基底部基底部间壁间壁侧壁侧壁基底部基底部基底部基底部基底部基底部心尖心尖定量分析定量分析 靶心图靶心图l极坐极坐标标靶心靶心图图 变变黑靶心黑靶心图图 前壁下壁后壁基底部前壁下壁后壁基底部间间壁壁侧侧壁基底壁基底25定量分析定量分析 左室收缩功能参数左室收缩功能参数l定量分析定量分析 左室收左室收缩缩功能参数功能参数26l左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支(LAD)：左室前壁、前间壁左室前壁、前间壁l左冠状动脉旋支左冠状动脉旋支(LCX)：左室侧壁左室侧壁l右冠状动脉右冠状动脉(RCA)：右室、左室下壁、后间壁右室、左室下壁、后间壁冠状动脉的供血区域冠状动脉的供血区域l左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支(LAD)：左室前壁、前左室前壁、前间间壁冠状壁冠状动动脉的供血脉的供血27INPOAPPOLCXLADRCD冠状动脉支配的室壁节段冠状动脉支配的室壁节段lINPOAPPOLCXLADRCD冠状冠状动动脉支配的室壁脉支配的室壁节节段段28负荷负荷-静息态心肌灌注显像异常所见静息态心肌灌注显像异常所见l可逆性缺损可逆性缺损 reversible defectl不可逆性缺损不可逆性缺损 nonreversible defectl混合性缺损混合性缺损 partly reversible defectl“花斑花斑”样改变样改变两个不同断层轴面的相应节段上，连续两层两个不同断层轴面的相应节段上，连续两层或两层以上出现异常的放射性减低或缺损区或两层以上出现异常的放射性减低或缺损区l负负荷荷-静息静息态态心肌灌注心肌灌注显显像异常所像异常所见见可逆性缺可逆性缺损损 r29lStress image缺损，缺损，rest image 又出现显像剂分布或填充又出现显像剂分布或填充l应用应用201TL显像时，这种随时间的改善称为显像时，这种随时间的改善称为redistributionlIschemiareversible defectlStress image缺缺损损，rest image 又出又出现显现显30SAVLAHLA心尖、下后壁、前间壁可逆性缺损：心肌缺血心尖、下后壁、前间壁可逆性缺损：心肌缺血判断是什么图像、什么轴面判断是什么图像、什么轴面回答两个问题：回答两个问题：1.哪个室壁节段血流灌注异常；哪个室壁节段血流灌注异常；2.是否可逆是否可逆lSAVLAHLA心尖、下后壁、前心尖、下后壁、前间间壁可逆性缺壁可逆性缺损损：心肌缺血判断：心肌缺血判断31l在在stress和和rest（或（或delay）image都存在缺损而没有变化都存在缺损而没有变化l心肌梗死或疤痕组织，严重心肌缺血心肌梗死或疤痕组织，严重心肌缺血nonreversible defectl在在stress和和rest（或（或delay）image都存在缺都存在缺损损32广泛心尖、前壁不可逆性缺损：心肌梗死广泛心尖、前壁不可逆性缺损：心肌梗死低估心肌低估心肌细胞活性细胞活性l广泛心尖、前壁不可逆性缺广泛心尖、前壁不可逆性缺损损：心肌梗死低估心肌：心肌梗死低估心肌细细胞活性胞活性33lStress image放射性缺损，放射性缺损，rest or redistribution image显像剂摄取增加，但仍低于正常水平，或缺损区明显显像剂摄取增加，但仍低于正常水平，或缺损区明显缩小缩小l心肌梗死与心肌缺血并存心肌梗死与心肌缺血并存partly reversible defectlStress image放射性缺放射性缺损损，rest or redi34StressRestStressRest心尖、部分前壁、前间壁部分可逆性缺损：心肌梗死伴缺血心尖、部分前壁、前间壁部分可逆性缺损：心肌梗死伴缺血lStressRestStressRest心尖、部分前壁、前心尖、部分前壁、前间间35lStress image及及rest or redistribution image上均上均表现为表现为“花斑花斑”样散在放样散在放射性稀疏或缺损区射性稀疏或缺损区l多见于心肌病或心肌炎多见于心肌病或心肌炎“花斑花斑”样改样改变变lStress image及及rest or redistrib36Case 1：部分前壁、前侧壁可逆性缺损：心肌缺血部分前壁、前侧壁可逆性缺损：心肌缺血lCase 1：部分前壁、前部分前壁、前侧侧壁可逆性缺壁可逆性缺损损：心肌缺血：心肌缺血37Case 2：下、后壁不可逆性缺损：心肌梗死下、后壁不可逆性缺损：心肌梗死StressRestlCase 2：下、后壁不可逆性缺下、后壁不可逆性缺损损：心肌梗死：心肌梗死StressR381.1.冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断2.2.危险度分级及预后估侧危险度分级及预后估侧危险度分级及预后估侧危险度分级及预后估侧3.3.评价心肌梗死区内心肌细胞的存活情况评价心肌梗死区内心肌细胞的存活情况评价心肌梗死区内心肌细胞的存活情况评价心肌梗死区内心肌细胞的存活情况4.4.血管重建术适应征的筛选和疗效评价血管重建术适应征的筛选和疗效评价血管重建术适应征的筛选和疗效评价血管重建术适应征的筛选和疗效评价5.5.室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断6.6.心肌病的鉴别诊断心肌病的鉴别诊断心肌病的鉴别诊断心肌病的鉴别诊断临床应用临床应用l 冠心病的早期冠心病的早期诊诊断断临临床床应应用用39l冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但有创，且只能反映冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但有创，且只能反映毫米级以上的较大血管的形态变化，不能直接反映冠脉循环毫米级以上的较大血管的形态变化，不能直接反映冠脉循环末端心肌血流灌注状况及冠脉储备能力末端心肌血流灌注状况及冠脉储备能力lMPI可显示心肌局部血流灌注情况，结合介入试验可判断是可显示心肌局部血流灌注情况，结合介入试验可判断是否存在心肌缺血，是公认的诊断冠心病可靠的无创性检测方否存在心肌缺血，是公认的诊断冠心病可靠的无创性检测方法法l敏感性和特异性均在敏感性和特异性均在90%左右左右l与冠脉造影可以互为补充与冠脉造影可以互为补充1.冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断l冠状冠状动动脉造影是脉造影是诊诊断冠心病的金断冠心病的金标标准，但有准，但有创创，且只能反映毫米，且只能反映毫米级级以以40stressrestlstressrest41stressrestlstressrest42心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断l心肌梗塞的定位、面积大小及范围的确定心肌梗塞的定位、面积大小及范围的确定l l临床症状、酶学检查和临床症状、酶学检查和临床症状、酶学检查和临床症状、酶学检查和ECGECGECGECG改变不典型时有助于诊断和鉴改变不典型时有助于诊断和鉴改变不典型时有助于诊断和鉴改变不典型时有助于诊断和鉴别诊断别诊断别诊断别诊断l不能鉴别急性梗塞及陈旧梗塞不能鉴别急性梗塞及陈旧梗塞l心肌梗塞的心肌梗塞的诊诊断心肌梗塞的定位、面断心肌梗塞的定位、面积积大小及范大小及范围围的确定的确定43l冠心病的严重程度及预后并非总和冠脉狭窄程度成正比冠心病的严重程度及预后并非总和冠脉狭窄程度成正比 lMPI对预后和危险度分级优于冠脉造影对预后和危险度分级优于冠脉造影2.危险度分级及预后估测危险度分级及预后估测Acampa W,The Journal of Nuclear Medicine，2005l冠心病的冠心病的严严重程度及重程度及预预后并非后并非总总和冠脉狭窄程度成正比和冠脉狭窄程度成正比 2.危危险险44l低危：运动低危：运动MPI正常，心脏事件发生率与正常人群相似，预正常，心脏事件发生率与正常人群相似，预后良好，无需血管重建术后良好，无需血管重建术l高危：运动高危：运动MPI显示多支病变、缺血区大于显示多支病变、缺血区大于2个节段，缺血严个节段，缺血严重，预后不良，需行血管重建术重，预后不良，需行血管重建术l中危：介于二者之间，可以先接受药物治疗，密切观察，如中危：介于二者之间，可以先接受药物治疗，密切观察，如有加重趋势及时行血管重建术有加重趋势及时行血管重建术MPI将冠心病患者分为低危、中危和高危将冠心病患者分为低危、中危和高危l低危：运低危：运动动MPI正常，心正常，心脏脏事件事件发发生率与正常人群相似，生率与正常人群相似，预预后良好后良好45l lECGECG的的的的QQ波并不代表心肌坏死波并不代表心肌坏死波并不代表心肌坏死波并不代表心肌坏死(4050%(4050%仍存活）仍存活）仍存活）仍存活）l l以冠造为依据的冠脉成形术约有以冠造为依据的冠脉成形术约有以冠造为依据的冠脉成形术约有以冠造为依据的冠脉成形术约有20%20%的患者术后心肌血流灌的患者术后心肌血流灌的患者术后心肌血流灌的患者术后心肌血流灌注并无改善注并无改善注并无改善注并无改善l lMPIMPI的可逆性缺损可肯定心肌细胞的存活，但不可逆缺损有的可逆性缺损可肯定心肌细胞的存活，但不可逆缺损有的可逆性缺损可肯定心肌细胞的存活，但不可逆缺损有的可逆性缺损可肯定心肌细胞的存活，但不可逆缺损有时会低估心肌细胞的活性。时会低估心肌细胞的活性。时会低估心肌细胞的活性。时会低估心肌细胞的活性。201201Tl 24hTl 24h延迟显像或延迟显像或延迟显像或延迟显像或再注射再注射再注射再注射显像、显像、显像、显像、99m99mTc-MIBITc-MIBI硝酸甘油介入显像可硝酸甘油介入显像可硝酸甘油介入显像可硝酸甘油介入显像可提高存活心肌细胞的检出率提高存活心肌细胞的检出率提高存活心肌细胞的检出率提高存活心肌细胞的检出率l l最重要的检出存活细胞的方法是血流灌注最重要的检出存活细胞的方法是血流灌注最重要的检出存活细胞的方法是血流灌注最重要的检出存活细胞的方法是血流灌注+代谢双核素显像代谢双核素显像代谢双核素显像代谢双核素显像3.评价梗死区内存活心肌评价梗死区内存活心肌lECG的的Q波并不代表心肌坏死波并不代表心肌坏死(4050%仍存活）仍存活）3.评评价价46l适应征：心肌缺血或梗死区有存活心肌适应征：心肌缺血或梗死区有存活心肌l术后影像恢复正常或改善说明重建术成功术后影像恢复正常或改善说明重建术成功l安全无创，利于随访安全无创，利于随访4.血管重建术适应征的筛选和疗效评价血管重建术适应征的筛选和疗效评价l适适应应征：心肌缺血或梗死区有存活心肌征：心肌缺血或梗死区有存活心肌4.血管重建血管重建术术适适应应征的征的筛选筛选47短轴示心尖部的室腔内径大于基底部，长轴示室壁瘤部位不显影，影像呈扩短轴示心尖部的室腔内径大于基底部，长轴示室壁瘤部位不显影，影像呈扩散形（倒散形（倒“八八”字），门控显像可见室壁瘤部位有反向运动字），门控显像可见室壁瘤部位有反向运动5.室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断l短短轴轴示心尖部的室腔内径大于基底部，示心尖部的室腔内径大于基底部，长轴长轴示室壁瘤部位不示室壁瘤部位不显显影，影影，影48心腔扩大，心室壁弥漫性变薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑块状心腔扩大，心室壁弥漫性变薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑块状稀疏，正常区与异常区相互交叉，不呈心肌节段性分布稀疏，正常区与异常区相互交叉，不呈心肌节段性分布,即即“花斑花斑”样变样变化化6.心肌病的鉴别诊断：心肌病的鉴别诊断：扩张型心肌病扩张型心肌病l心腔心腔扩扩大，心室壁弥漫性大，心室壁弥漫性变变薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑49室间隔放射性浓聚，还常见于心尖部，常伴有心腔缩小室间隔放射性浓聚，还常见于心尖部，常伴有心腔缩小肥厚型心肌病肥厚型心肌病l室室间间隔放射性隔放射性浓浓聚，聚，还还常常见见于心尖部，常伴有心腔于心尖部，常伴有心腔缩缩小肥厚型心肌病小肥厚型心肌病50心肌代谢显像心肌代谢显像Myocardial metabolic Imagingl心肌代心肌代谢显谢显像像51l心肌可利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸、心肌可利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸、酮体、氨基酸等作为能量来源。其中脂肪酸和葡酮体、氨基酸等作为能量来源。其中脂肪酸和葡萄糖是心肌细胞代谢最主要的能量物质。这些能萄糖是心肌细胞代谢最主要的能量物质。这些能量物质标记以放射性核素，静脉注射入病人体内量物质标记以放射性核素，静脉注射入病人体内后能被心肌细胞迅速摄取，并按照其代谢状况在后能被心肌细胞迅速摄取，并按照其代谢状况在心肌内分布，使用核医学成像仪就可得到心肌代心肌内分布，使用核医学成像仪就可得到心肌代谢影像谢影像l心肌可利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙心肌可利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酮酸、酸、酮酮体、氨基酸等作体、氨基酸等作52心肌代谢显像心肌代谢显像l葡萄糖代谢显像（葡萄糖代谢显像（18F-脱氧葡萄糖脱氧葡萄糖）l脂肪酸代谢显像（脂肪酸代谢显像（11C-棕榈酸）棕榈酸）l有氧代谢显像（有氧代谢显像（11C-乙酸）乙酸）l氨基酸代谢显像（氨基酸代谢显像（13N-谷氨酸）谷氨酸）l心肌代心肌代谢显谢显像葡萄糖代像葡萄糖代谢显谢显像（像（18F-脱氧葡萄糖）脱氧葡萄糖）53心肌葡萄糖代谢显像心肌葡萄糖代谢显像l空腹时游离脂肪酸是正常心肌的主要能量底物空腹时游离脂肪酸是正常心肌的主要能量底物l而进餐后正常心肌细胞则主要利用葡萄糖而进餐后正常心肌细胞则主要利用葡萄糖l葡萄糖是缺血心肌的唯一能源葡萄糖是缺血心肌的唯一能源l坏死心肌所有代谢活动均停止坏死心肌所有代谢活动均停止l心肌葡萄糖代心肌葡萄糖代谢显谢显像空腹像空腹时时游离脂肪酸是正常心肌的主要能量底物游离脂肪酸是正常心肌的主要能量底物54原理原理l18F-脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（18F-deoxyglucose，FDG）是葡萄糖类似）是葡萄糖类似物，与葡萄糖一样能被己糖激酶催化，变成物，与葡萄糖一样能被己糖激酶催化，变成18F-FDG-6-P，由于由于18F-FDG-6-P不是糖酵解的底物，不参与进一步代谢，不是糖酵解的底物，不参与进一步代谢，而以而以18F-FDG-6-P的形式滞留在心肌细胞内的形式滞留在心肌细胞内l原理原理18F-脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（18F-deoxyglucose，55示意图示意图1818F-FDGF-FDGHexokinaseHexokinase1818F-FDG-6-POF-FDG-6-PO4 4Trapped in cellTrapped in cell GlucoseGlucoseFructose-6-POFructose-6-PO4 4PyruvatePyruvateAnaerobic Anaerobic respirationrespirationCitric Acid Citric Acid cyclecycleH H2 2O COO CO2 2Glucose-6-POGlucose-6-PO4 4l示意示意图图18F-FDGHexokinase18F-FDG-6-56显像方法显像方法l空腹空腹18F-FDG显像（缺血心肌）显像（缺血心肌）l葡萄糖负荷葡萄糖负荷18F-FDG显像（存活心肌）显像（存活心肌）l胰岛素负荷胰岛素负荷18F-FDG显像（糖尿病患者存活心肌）显像（糖尿病患者存活心肌）l显显像方法空腹像方法空腹18F-FDG显显像（缺血心肌）像（缺血心肌）57临床应用：检出存活心肌临床应用：检出存活心肌l心肌灌注显像的不可逆缺损会低估心肌细胞的活性心肌灌注显像的不可逆缺损会低估心肌细胞的活性l冬眠（冬眠（Hibernation）心肌）心肌l顿抑（顿抑（stun）心肌）心肌l临临床床应应用：用：检检出存活心肌心肌灌注出存活心肌心肌灌注显显像的不可逆缺像的不可逆缺损损会低估心肌会低估心肌细细胞胞58l心肌存活心肌存活:血流灌注减低的心肌节段，摄取血流灌注减低的心肌节段，摄取18F-FDG正常，或相对增加，即血流、代谢不匹配正常，或相对增加，即血流、代谢不匹配（mismatch）l梗梗死死或或瘢瘢痕痕:血血流流灌灌注注减减低低的的心心肌肌节节段段不不摄摄取取18F-FDG,即血流即血流-代谢匹配代谢匹配(match)如何判断存活心肌如何判断存活心肌金标准金标准l心肌存活心肌存活:血流灌注减低的心肌血流灌注减低的心肌节节段，段，摄摄取取18F-FDG正常，或正常，或59下、后壁，间壁血流灌注减低，摄取下、后壁，间壁血流灌注减低，摄取FDG正常，即血流、代谢不匹配：心肌存活正常，即血流、代谢不匹配：心肌存活Case 1:判断是什么图像、什么轴面判断是什么图像、什么轴面回答两个问题：回答两个问题：1.哪个室壁节段血流灌注异常；哪个室壁节段血流灌注异常；2.代谢显像是否与之匹配代谢显像是否与之匹配l下、后壁，下、后壁，间间壁血流灌注减低，壁血流灌注减低，摄摄取取FDG正常，即血流、代正常，即血流、代谢谢不匹不匹60下后壁血流灌注减低，不摄取下后壁血流灌注减低，不摄取FDG，即血流、代谢匹配：心肌梗死，即血流、代谢匹配：心肌梗死Case 2:l下后壁血流灌注减低，不下后壁血流灌注减低，不摄摄取取FDG，即血流、代，即血流、代谢谢匹配：心肌梗死匹配：心肌梗死61Case 3:MPI:各室壁有不同程度的血流灌注减低各室壁有不同程度的血流灌注减低FDG显像：心尖及部分下后壁不摄取显像：心尖及部分下后壁不摄取FDG：心肌梗死：心肌梗死 前壁、间壁、侧壁摄取前壁、间壁、侧壁摄取FDG：心肌存活：心肌存活99TcTcm-MIBIMIBI18F-FDGF-FDGlCase 3:MPI:各室壁有不同程度的血流灌注减低各室壁有不同程度的血流灌注减低99T62l心血管核医学心血管核医学课课件件63心室显像和心功能测定心室显像和心功能测定Cardiac ventricular imaging and measurement of cardiac functionl心室心室显显像和心功能像和心功能测测定定64原理和方法原理和方法l l静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射99m99mTc-RBCTc-RBC，经过数百个心动周期后其在血循，经过数百个心动周期后其在血循，经过数百个心动周期后其在血循，经过数百个心动周期后其在血循环内达到平衡，此时，心室内血液容积与其放射性计数环内达到平衡，此时，心室内血液容积与其放射性计数环内达到平衡，此时，心室内血液容积与其放射性计数环内达到平衡，此时，心室内血液容积与其放射性计数成正比成正比成正比成正比l l记录心室内放射性计数的变化，即可了解心室内血液容记录心室内放射性计数的变化，即可了解心室内血液容记录心室内放射性计数的变化，即可了解心室内血液容记录心室内放射性计数的变化，即可了解心室内血液容积的变化积的变化积的变化积的变化l l多门电路采集多门电路采集多门电路采集多门电路采集l l介入试验（负荷）介入试验（负荷）介入试验（负荷）介入试验（负荷）l原理和方法静脉注射原理和方法静脉注射99mTc-RBC，经过经过数百个心数百个心动动周期后其周期后其65多门电路采集多门电路采集 multigated acquisition 引用引用引用引用ECGECG门控技术，门控技术，门控技术，门控技术，R波为起点，自动、连续、等时并于每波为起点，自动、连续、等时并于每一心动周期采集一心动周期采集16-32帧影像，共采集帧影像，共采集500-700个心动周期个心动周期l多多门电门电路采集路采集 multigated acquisition66l心血管核医学心血管核医学课课件件67观察局部室壁运动观察局部室壁运动弥漫性室壁运动减低：扩张型心肌病和各种原因所致心力衰竭弥漫性室壁运动减低：扩张型心肌病和各种原因所致心力衰竭局限性室壁运动减低：冠心病局限性室壁运动减低：冠心病反向运动（矛盾运动）反向运动（矛盾运动）:室壁瘤室壁瘤l观观察局部室壁运察局部室壁运动动弥漫性室壁运弥漫性室壁运动动减低：减低：扩张扩张型心肌病和各种原因所型心肌病和各种原因所68代表收缩功能的参数：代表收缩功能的参数：代表收缩功能的参数：代表收缩功能的参数：EFEFEFEF，1/3EF1/3EF1/3EF1/3EF，PERPERPERPER（高峰射血率）（高峰射血率）（高峰射血率）（高峰射血率）代表舒张功能的参数：代表舒张功能的参数：代表舒张功能的参数：代表舒张功能的参数：PFR(PFR(PFR(PFR(高峰充盈率高峰充盈率高峰充盈率高峰充盈率)，1/3FR1/3FR1/3FR1/3FREFEF（%）=EDV-ESVEDV-ESVEDVEDV 100 100心室容积曲线分析心室容积曲线分析l代表收代表收缩缩功能的参数：功能的参数：EF，1/3EF，PER（高峰射血率（高峰射血率69时相图时相图 phase image时相直方图时相直方图 phase histogram振幅图振幅图 amplitude image时相时相分析分析l时时相相图图 phase image时时相直方相直方图图 phase his70临床应用临床应用l l冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断 早期负荷后早期负荷后EF上升上升5%或下降，或下降，PFR上升程度明显低于上升程度明显低于正常，局部室壁运动异常和相角程增宽正常，局部室壁运动异常和相角程增宽l l 左、右心室功能评价左、右心室功能评价左、右心室功能评价左、右心室功能评价 CAD选择手术时机，估计预后，评价药物和手术疗效选择手术时机，估计预后，评价药物和手术疗效l l 室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断室壁瘤的诊断l l 心肌病的辅助诊断心肌病的辅助诊断心肌病的辅助诊断心肌病的辅助诊断l l 传导异常的诊断传导异常的诊断传导异常的诊断传导异常的诊断l临临床床应应用冠心病的早期用冠心病的早期诊诊断断71 Infarction-avid Myocardial Imaging 示踪剂选择性地被急性梗死心肌所摄取，梗死区显示示踪剂选择性地被急性梗死心肌所摄取，梗死区显示放射性浓集区，正常心肌不显影。又称放射性浓集区，正常心肌不显影。又称心肌热区显像心肌热区显像(myocardial hot spot imaging)Image agent:Image agent:99m 99mTc-PYPTc-PYP 111 111In-AMIn-AM或或或或99m99mTc-AMTc-AMl Infarction-avid Myocar72Cardiac receptor imagingl利用放射性核素标记的配体与受体特异性结合的原理，利用放射性核素标记的配体与受体特异性结合的原理，在分子水平显示心脏受体分布、密度和亲和力在分子水平显示心脏受体分布、密度和亲和力l肾上腺素能受体（肾上腺素能受体（1受体）受体）：123I-MIBG、11C-HEDl毒蕈碱受体（毒蕈碱受体（M受体）受体）l心梗、不稳定性心绞痛、心肌炎、扩张性心肌病和糖尿心梗、不稳定性心绞痛、心肌炎、扩张性心肌病和糖尿病患者心肌等等病患者心肌等等lCardiac receptor imaging利用放射性核利用放射性核73思考思考l1.心肌灌注显像、代谢显像及介入试验的原理心肌灌注显像、代谢显像及介入试验的原理l2.心肌灌注显像的主要的临床应用有那些心肌灌注显像的主要的临床应用有那些l3.核医学如何判断存活心肌？与其他影像学的比较核医学如何判断存活心肌？与其他影像学的比较l思考思考1.心肌灌注心肌灌注显显像、代像、代谢显谢显像及介入像及介入试验试验的原理的原理74谢谢谢谢l谢谢谢谢75