心血管急症一箩筐(基本功课)课件

心血管急症一箩筐心血管急症一箩筐华山医院华山医院 心内科心内科潘俊杰1教书育人心血管急症一箩筐华山医院 心内科1教书育人急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念:是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显收缩力明显收缩力明显收缩力明显降低降低降低降低和和和和(或或或或)心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。2教书育人急性心力衰竭2教书育人急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学（美国）（美国）（美国）（美国）l每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.230.27。l预后差：预后差：.住院病死率为住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年病死率分别高达年病死率分别高达30和和60。.急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者的急性肺水肿患者的院内病死率为院内病死率为12，1年病年病死率达死率达30。3教书育人急性心衰的流行病学（美国）每年心衰的总发病率为0.230根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭 与与与与 急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭pp 临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停重者可发生心源性休克或心搏骤停重者可发生心源性休克或心搏骤停重者可发生心源性休克或心搏骤停 急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致死所致死所致死所致主要讨论主要讨论主要讨论主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿4教书育人根据心脏病变的部位和性质，可分为4教书育人uu 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低心排血量急骤降低和和肺静脉压突然升高肺静脉压突然升高的的因素，均可引起因素，均可引起急性左心衰竭急性左心衰竭。急性左心衰竭急性左心衰竭病因和发病机制病因和发病机制 5教书育人 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉 诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素全身感染全身感染 机制：机制：感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒：酸中毒：H H抑制抑制CaCa2 2内流、肌浆网对内流、肌浆网对CaCa2 2的释放以的释放以及竞争性抑制及竞争性抑制CaCa2 2与肌钙蛋白的结合与肌钙蛋白的结合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不 变，微循环灌多流少，回心血量减少，变，微循环灌多流少，回心血量减少，COCO下降下降 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，低镁血症6教书育人 诱因加强条件致病作用的因素6教书育人 3.心律失常心律失常4.肺栓塞肺栓塞5.劳累劳累6.贫血与出血贫血与出血7.输液过多或过快输液过多或过快8.妊娠与分娩妊娠与分娩诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素7教书育人诱因加强条件致病作用的因素7教书育人临床表现临床表现症状症状症状症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由由由由于于于于肺毛细血管压肺毛细血管压肺毛细血管压肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重出现严重出现严重出现严重呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红粉红粉红粉红色泡沫样痰色泡沫样痰色泡沫样痰色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度病人常极度病人常极度病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。8教书育人临床表现8教书育人体征体征：听诊两肺满布：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音湿罗音和哮鸣音，心率，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马舒张期奔马律律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现9教书育人体征：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与断。有时需与断。有时需与断。有时需与支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘鉴别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律有助于急有助于急有助于急有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘哮喘哮喘哮喘诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断10教书育人 根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础心心脏病病常无基常无基础心心脏病史病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张无无周周围动脉搏脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为干性）干性）心心电图表表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦性心性心动过速速胸部胸部X线沿肺沿肺门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细血管楔嵌血管楔嵌压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别11教书育人心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对针对病因、诱因和病理生理病因、诱因和病理生理变化三方面综变化三方面综合治疗，其首要目标是合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷减轻心脏负荷，增，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。织的充分供氧。治治 疗疗12教书育人急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。静脉回心血量。治治 疗疗13教书育人急救措施治 疗13教书育人急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机PEEPPEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。液向肺泡内渗透。治治 疗疗14教书育人急救措施治 疗14教书育人急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过5050505070707070酒酒酒酒精湿化精湿化精湿化精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。治治 疗疗15教书育人急救措施治 疗15教书育人急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。，改善肺水肿。治治 疗疗16教书育人急救措施治 疗16教书育人急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)(Morphine)(Morphine)：注射后应注意注射后应注意注射后应注意注射后应注意血压血压血压血压和和和和呼吸呼吸呼吸呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。治治 疗疗17教书育人急救措施治 疗17教书育人急救措施急救措施(4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米(Furosemide)(Furosemide)通过扩通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿效内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。治治 疗疗18教书育人急救措施治 疗18教书育人急救措施急救措施(5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张扩张扩张扩张静脉静脉静脉静脉使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，前负荷减轻前负荷减轻前负荷减轻前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张轻；扩张轻；扩张轻；扩张外周小动脉外周小动脉外周小动脉外周小动脉，则，则，则，则后负荷下降后负荷下降后负荷下降后负荷下降，心排血量，心排血量，心排血量，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对对对对无低血压无低血压无低血压无低血压者，宜给予血管扩张剂。者，宜给予血管扩张剂。者，宜给予血管扩张剂。者，宜给予血管扩张剂。治治 疗疗19教书育人急救措施治 疗19教书育人 (6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。治治 疗疗-急救措施急救措施20教书育人 (6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有用药物有硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂、欣康针剂、酚妥拉明酚妥拉明等。等。治治 疗疗-急救措施急救措施21教书育人 (6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：vv 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，10-200g/minv欣康欣康/异舒吉针异舒吉针：初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注治治 疗疗-急救措施急救措施22教书育人 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施22教 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血直接作用于血直接作用于血直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。快、持续时间短。快、持续时间短。快、持续时间短。0.5g/kg/min起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为10g/kgmin，不超过24-48小时治治 疗疗-急救措施急救措施23教书育人 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施23教 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)(Phentolamine)(Phentolamine)：a a a a受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。静脉滴注0.170.4mg/min，如血压较高，可静脉注射25mg或滴注0.51mg/min治治 疗疗-急救措施急救措施24教书育人 (6)血管扩张剂选择原则：治 疗-急救措施24 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性快速室上性快速室上性快速室上性心律失常心律失常心律失常心律失常如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心房纤颤、心房心房纤颤、心房心房纤颤、心房扑动扑动扑动扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释稀释稀释稀释后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时2 2 2 24h4h4h4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。治治 疗疗-急救措施急救措施25教书育人 (7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋 急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并低血压低血压低血压低血压时，也可选用时，也可选用时，也可选用时，也可选用多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min：D1受受体；5 5 10ug/kg/min10ug/kg/min：D1和和受体受体；10ug/kg/min 10ug/kg/min：受体受体)或或或或多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（1，2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min）静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。26教书育人 急性左心衰竭合并低血压时，也可选用26教书(8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支支支支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，肌力作用，肌力作用，肌力作用，改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量250mg250mg250mg250mg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释后缓慢释后缓慢释后缓慢释后缓慢(10(10(10(1015min)15min)15min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46h6h6h6h后可重复一后可重复一后可重复一后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血不宜使不宜使不宜使不宜使用。用。用。用。治治 疗疗-急救措施急救措施27教书育人(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩(9(9(9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降由于能解除支气管痉挛、降由于能解除支气管痉挛、降由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或或或或氢化氢化氢化氢化考的松考的松考的松考的松100100100100200mg200mg200mg200mg或或或或甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙80808080160mg160mg160mg160mg静静静静脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入 5 5 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。治治 疗疗-急救措施急救措施28教书育人(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性 3 3 3 3病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。等治疗。等治疗。等治疗。治治 疗疗29教书育人 3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理30教书育人30教书育人慢性心力衰竭分期lA期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。lB期：已有器质性心脏病变期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。lC期：器质性心脏病期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。lD期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭31教书育人慢性心力衰竭分期A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）慢性心力衰竭分期治疗lA期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；有有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用ACEI或ARBlB期患者：期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率lC期患者：期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者，合 理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石；限制钠盐；及早联合使用 ACEI和受体阻滞剂；小剂量醛固酮受体拮抗剂；ICD作为一级 预防；心室不同步CRT；特定患者可选用洋地黄、肼苯哒 嗪/硝酸盐lD期患者：期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗32教书育人慢性心力衰竭分期治疗A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如33教书育人33教书育人34教书育人34教书育人急性冠脉综合症急性冠脉综合症概概 述：述：急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。35教书育人急性冠脉综合症概 述：急性冠状动脉缺血综合征(Acut ACS ACS临床表现可分为临床表现可分为 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UAUAUAUA）非非STST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：以血小板为主，以血小板为主，以血小板为主，以血小板为主，白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管 （NSTEMI)NSTEMI)NSTEMI)NSTEMI)腔未完全闭塞腔未完全闭塞腔未完全闭塞腔未完全闭塞 ST ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：红色血栓，红色血栓，以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，血血 (STEMI)(STEMI)(STEMI)(STEMI)管腔完全闭塞管腔完全闭塞不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。ACSACSACSACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是发生。这就是发生。这就是发生。这就是ACSACSACSACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因视的原因视的原因视的原因。36教书育人 ACS临床表现可分为36教书育人ACS的分类 ACS的分类的演变的分类的演变80年代以前：年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；透壁性与心内膜下心肌梗死；8090年代：年代：Q波与非波与非Q波心肌梗死；波心肌梗死；90年代以后：年代以后：ST段抬高与非段抬高与非ST段抬高的不稳定段抬高的不稳定 冠脉疾病；冠脉疾病；37教书育人ACS的分类 ACS的分类的演变37教书育人ACS的分类Acute Coronary Syndrome(ACS)Non STSTUAPNSTEMISTEMINQMIQWMI38教书育人ACS的分类Acute Coronary SyndromeN2 2 2 2心肌标志物心肌标志物心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非与非与非与非STSTSTST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)T(TnT)T(TnT)与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I I I（TnITnITnITnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。TnITnITnITnI的特异性较的特异性较的特异性较的特异性较TnTTnTTnTTnT更高更高更高更高。一般认为，。一般认为，。一般认为，。一般认为，TnITnITnITnI及及及及TnTTnTTnTTnT每每每每6 6 6 6小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。临临 床床 分分 类类39教书育人2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬 ACSACS发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：其一其一其一其一是是是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成；其二其二其二其二由于由于由于由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。发病机理发病机理40教书育人 ACS发病主要取决于两大因素：发病机理40教书育人发发 病病 机机 理理 此外，此外，内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损，使前列环素，使前列环素(PGI2)(PGI2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)(EDRF)释放减少，血管紧张素释放减少，血管紧张素(Ang)(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。集，加速血栓形成。41教书育人发 病 机 理 此外，内皮功能受损，使前ACS诊断l临床表现临床表现l心电图心电图ST段压低段压低0.5mmST段抬高段抬高1.0mmT波倒置波倒置l酶学指标酶学指标42教书育人ACS诊断临床表现42教书育人诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 ACSACSACSACS是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型ACSACSACSACS诊断主要依据诊断主要依据诊断主要依据诊断主要依据冠心病病史冠心病病史冠心病病史冠心病病史及及及及临床表现临床表现临床表现临床表现。uu冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；uu心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死)；uu心电图；心电图；心电图；心电图；uu心肌标志物的改变心肌标志物的改变心肌标志物的改变心肌标志物的改变43教书育人诊断与鉴别诊断43教书育人诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1 1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超过过过过15min15min15min15min，大多在，大多在，大多在，大多在5 5 5 515min15min15min15min，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。以缓解。以缓解。以缓解。44教书育人诊断与鉴别诊断44教书育人诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2 2 2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都达到或超过达到或超过达到或超过达到或超过15 min15 min15 min15 min。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：45教书育人诊断与鉴别诊断45教书育人不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：(1)(1)(1)(1)初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。(2)(2)(2)(2)恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。(3)(3)(3)(3)静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnTTnTTnT及及及及TnITnITnITnI不升高不升高不升高不升高46教书育人不稳定性心绞痛三种类型：46教书育人继发性心绞痛l继发性继发性UA：如贫血、甲亢、感染、心律：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发失常等诱发AP47教书育人继发性心绞痛继发性UA：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发A诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3 3 3 3非非非非STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 临床有不稳定性心绞临床有不稳定性心绞临床有不稳定性心绞临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌梗死可能。梗死可能。梗死可能。梗死可能。48教书育人诊断与鉴别诊断48教书育人诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 4 4 4STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大T T T T波及弓波及弓波及弓波及弓背型背型背型背型STSTSTST段抬高、段抬高、段抬高、段抬高、ST-TST-TST-TST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。STSTSTST段抬高，须与心段抬高，须与心段抬高，须与心段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。49教书育人诊断与鉴别诊断49教书育人急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适胸闷不适/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素急性急性 冠脉综合征冠脉综合征早期心电图评估早期心电图评估ST段抬高段抬高ACS或或新出现的新出现的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS 高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物标志生物标志+ECG-ST 高危高危持续自发性胸痛持续自发性胸痛生物标志生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危心绞痛伴有心绞痛伴有生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵ECG-ST 低危低危心绞痛心绞痛生物标志生物标志-无无ST-T改变改变STEMINSTEMIUA50教书育人急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适/胸痛非心源性因素急性 中国UA临床危险度分层APAPAPAP类型类型类型类型发作时发作时发作时发作时STSTSTST抬高抬高抬高抬高持续时间持续时间持续时间持续时间CTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnL低危低危低危低危初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳力型、无力型、无力型、无力型、无静息静息静息静息1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min20min增高增高增高增高51教书育人中国UA临床危险度分层AP类型发作时ST抬高持续时间CTn治治 疗疗 1 1 1 1院前治疗院前治疗院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏指南建议采用指南建议采用指南建议采用指南建议采用MONAMONAMONAMONA方针，方针，方针，方针，M M M M：(吗啡吗啡吗啡吗啡)能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；O O O O：(氧气氧气氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；N N N N：(硝硝硝硝酸甘油酸甘油酸甘油酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；需；需；需；A A A A：(阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集52教书育人治 疗 52教书育人p阿司匹林阿司匹林 负荷量负荷量300mgpADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：噻噻氯氯匹匹啶啶（ticloidine）、氯氯吡吡格格雷雷(负荷荷量量300mg)、普普拉拉格格雷雷、替替格瑞洛、砍格瑞洛格瑞洛、砍格瑞洛p血小板血小板GPba 受体的拮抗剂：受体的拮抗剂：替罗非班替罗非班n低分子肝素低分子肝素抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物53教书育人阿司匹林抗血小板、抗凝药物53教书育人治治 疗疗 (1)ST(1)ST(1)ST(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即给予给予给予给予急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓或直接作或直接作或直接作或直接作介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再受年龄限制。受年龄限制。受年龄限制。受年龄限制。常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK)2(UK)2(UK)2(UK)2万万万万U U U Ukgkgkgkg，30min IV30min IV30min IV30min IV链激酶链激酶链激酶链激酶 (SK)150(SK)150(SK)150(SK)150万万万万U U U U30 min IV30 min IV30 min IV30 min IVrSK(rSK(rSK(rSK(重组链激酶重组链激酶重组链激酶重组链激酶)150)150)150)150万万万万U/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVr-tPA r-tPA r-tPA r-tPA：100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 肝素化肝素化肝素化肝素化(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st)15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 继以低分子肝素继以低分子肝素继以低分子肝素继以低分子肝素 5000u iH5000u iH5000u iH5000u iH54教书育人治 疗 54教书育人治治 疗疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)(PCI)(PCI)指征：指征：指征：指征：AMIAMIAMIAMI发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄75757575岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。55教书育人治 疗55教书育人治治 疗疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测加强临床观察，监测加强临床观察，监测加强临床观察，监测EKGEKGEKGEKG及及及及TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT的动态变化的动态变化的动态变化的动态变化进行综合治疗进行综合治疗进行综合治疗进行综合治疗:抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。56教书育人治 疗-56教书育人治治 疗疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1 1 1 1）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等2 2 2 2）溶栓治疗：）溶栓治疗：）溶栓治疗：）溶栓治疗：非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血白色血白色血白色血栓栓栓栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险(溶溶溶溶栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用)。57教书育人治 疗-57教书育人治治 疗疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3 3 3 3）介入治疗：）介入治疗：）介入治疗：）介入治疗：一般不作直接一般不作直接一般不作直接一般不作直接PTCAPTCAPTCAPTCA，应给予综合，应给予综合，应给予综合，应给予综合治疗，观察，必要时择期作治疗，观察，必要时择期作治疗，观察，必要时择期作治疗，观察，必要时择期作PTCA(PTCA(PTCA(PTCA(间接间接间接间接PTCA)PTCA)PTCA)PTCA)。58教书育人治 疗-58教书育人 4 4 4 4）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：59教书育人 4）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；治 -受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：pp有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后（倍他乐克）及远期预后（倍他乐克）及远期预后（倍他乐克）及远期预后（倍他乐克）pp应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在在在在60bpm60bpm60bpm60bpm以上为宜，有以上为宜，有以上为宜，有以上为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞忌用忌用忌用忌用治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：60教书育人 -受体阻滞剂：治 疗-60教书育人他汀类药物：他汀类药物：舒降之舒降之舒降之舒降之立普妥立普妥可定可定普伐他汀普伐他汀治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：