心血管内科病例讨论一培训 参考ppt课件

心血管内科病例讨论一心血管内科病例讨论一 心内科 何松坚1 心血管内科病例讨论一心血管内科病例讨论一心内科心内科何松坚何松坚1患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml，之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。体查：T36.8C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2患者，何患者，何XX，男，男，43岁，因劳力性心悸、气促岁，因劳力性心悸、气促10年，加重年，加重1年年实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11109/L，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT226109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.40.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。3实验室检查：血常规（实验室检查：血常规（2006年年10月月8日院外）：日院外）：WBC11思考与讨论思考与讨论诊断及鉴别诊断？二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？心房颤动的治疗目的是什么？心房颤动的治疗目的是什么？二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可以，什么情况下应用？4思考与讨论诊断及鉴别诊断？思考与讨论诊断及鉴别诊断？4诊断诊断：诊断：1风湿性心脏病（风湿活动）风湿性心脏病（风湿活动）二尖瓣重度狭窄二尖瓣重度狭窄心功能心功能II级级2肺炎肺炎依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。5诊断诊断：诊断诊断：1风湿性心脏病（风湿活动）风湿性心脏病（风湿活动）5诊断诊断心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄（注意哑型MS）超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法6诊断诊断心尖区舒张期隆隆样杂音伴心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电线或心电6鉴别诊断1与表现为咯血的疾病鉴别：与表现为咯血的疾病鉴别：1.支支气气管管扩扩张张：有有慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰及及反反复复咯咯血血史史，X线线多多无无异异常常发发现现或或仅仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。有助确诊。2.肺肺结结核核：常常有有低低热热，盗盗汗汗等等结结核核中中毒毒症症状状，干干湿湿性性罗罗音音多多位位于于上上肺肺局局部部，如如出出现现慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核，X线线表表现现为为密密度度较较高高，浓浓淡淡不不一一，有有环环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。3.肺肺癌癌：多多见见于于40岁岁以以上上嗜嗜烟烟男男性性，常常无无明明显显毒毒性性症症状状，多多有有刺刺激激性性咳咳嗽嗽，胸胸痛痛及及进进行行性性消消瘦瘦，X线线示示结结核核球球周周围围有有卫卫星星病病灶灶，钙钙化化，而而癌癌肿肿病病灶灶边缘有切迹、毛刺。边缘有切迹、毛刺。2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：1.室室间间隔隔缺缺损损、动动脉脉导导管管未未闭闭：严严重重二二尖尖瓣瓣反反流流，大大量量左左至至右右分分流流时时，心心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。2.左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改生随体位改变的舒的舒张期期杂音音7鉴别诊断鉴别诊断1与表现为咯血的疾病鉴别：与表现为咯血的疾病鉴别：7并发症并发症1.心房纤颤2.急性肺水肿3.血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，脑栓塞多见4.右心衰竭5.感染性心内膜炎6.肺部感染8并发症并发症1.心房纤颤心房纤颤8治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 1.预防风湿热复发：长效青霉素 2.预防感染性心内膜炎 3.减少体力活动，限盐，利尿剂，控制诱因9治疗一、一般治疗治疗一、一般治疗9二、并发症的处理二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂 正性肌力药物无效 3.心房纤颤：控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓 维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四）预防栓塞：长期服用华法林10二、并发症的处理二、并发症的处理10三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2.闭式分离术 3.直视分离术 4.人工瓣膜置换术11三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗11房颤治疗目的：维护心功能及血流动力学稳定维护心功能及血流动力学稳定预防脑栓塞预防脑栓塞12房颤治疗目的：房颤治疗目的：维护心功能及血流动力学稳定维护心功能及血流动力学稳定12心血管内科病例讨论二心血管内科病例讨论二13 心血管内科病例讨论二心血管内科病例讨论二13患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T37.8 R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。14患者蒋昌荣，男，患者蒋昌荣，男，74岁。住院号岁。住院号667549。因。因“突发心前区疼突发心前区疼思考与讨论思考与讨论患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？要和哪些疾病相鉴别？对该患者如何治疗?心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括那些方式？患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什么？15思考与讨论患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？要和哪些疾病相思考与讨论患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？要和哪些疾病相诊断：冠心病 急性心肌梗死？泵功能2级典型的临床表现：典型胸痛冠心病的危险因素：男性，高龄，高血压病史16诊断：冠心病诊断：冠心病急性心肌梗死？急性心肌梗死？泵功能泵功能2级典型级典型辅助检查ECG肌红、肌钙蛋白CK、CK-MB超声心动图17辅助检查辅助检查17鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层18鉴别诊断心绞痛鉴别诊断心绞痛18治疗监护和一般治疗 休息、吸氧、监护、护理解除疼痛，抗血小板及抗凝再灌注心肌溶栓治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）19治疗监护和一般治疗溶栓治疗治疗监护和一般治疗溶栓治疗19治疗消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI或或ARB,他汀他汀极化液疗法极化液疗法20治疗消除心律失常促进心肌代谢的药物治疗消除心律失常促进心肌代谢的药物20AndreasGruentzig1976年，年，AndreasGruentzig进行首例动进行首例动物实验，广受质疑物实验，广受质疑1977年年9月月16日，日，AndreasGruentzig进行进行了首例球囊扩张术的介入治疗了首例球囊扩张术的介入治疗Gruentzig在1985年因飞机失事去世，但他所做的开创性工作将永远在心血管病学的发展史上打下深深的烙印。21AndreasGruentzig1976年，年，Andr