心脏术后房颤的治疗策略课件

心心脏术后房后房颤的治的治疗策略策略心脏术后房颤的治疗策略心脏术后房颤的治疗策略心脏术后房颤的治1房颤治疗策略的争议uu房颤随访观察心律控制(AFFIRM)研究uu控制心室率与电复律治疗持续性房颤(RACE)研究uu结论都认为从死亡率和心血管事件等方面看，控制心室率与转复窦性心律之间没有明显差别，甚至前者住院率更低房颤治疗策略的争议房颤随访观察心律控制(AFFIRM)研究心脏术后房颤的治疗策略课件AFCHFN Engl J Med 2008，358：27252727一项前瞻性、随机、多中心临床研究一项前瞻性、随机、多中心临床研究比较了心律控制策略和心率控制策略的疗效比较了心律控制策略和心率控制策略的疗效入选了入选了13761376例左室射血分数例左室射血分数3535、有心力衰竭、有心力衰竭+房颤病史的患者房颤病史的患者主要观察结局是至发生心血管原因死亡的时间主要观察结局是至发生心血管原因死亡的时间结果结果:心血管原因的死亡率在两组间没有差异心血管原因的死亡率在两组间没有差异,次要观察结局也没有显著差异，包括任何次要观察结局也没有显著差异，包括任何 原因的死亡率以及心力衰竭的恶化原因的死亡率以及心力衰竭的恶化AFCHFN Engl J Med 2008，358：2AFCHFAFCHF阜阜 外外 心心 血血 管管 病病 医医 院院急急诊诊房房颤颤患患者者横横断断面面调调查查（2007）瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤322322160(48.2160(48.2）73(22.6)73(22.6)8989（27.627.6）非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤61261243(7.1)43(7.1)226(36.9)226(36.9)343(56.0)343(56.0)既往有血栓栓塞史既往有血栓栓塞史既往有血栓栓塞史既往有血栓栓塞史 797923(29.1)23(29.1)34(27.9)34(27.9)16(20.3)16(20.3)7575岁以上有血栓岁以上有血栓岁以上有血栓岁以上有血栓栓塞史栓塞史栓塞史栓塞史15153 3（2020）1111（73.373.3）1 1（6.76.7）N N华法林华法林华法林华法林（）（）（）（）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（）（）（）（）未用任何未用任何未用任何未用任何抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗（）（）（）（）阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查（2007）瓣膜性一.心脏手术后的房颤是否要节律控制一.心脏手术后的房颤是否要节律控制Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果uu房颤患者死亡率高、致残率高uu房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍uu体栓塞率比窦性心律患者高418倍uu心功能明显受损(心输出量下降1535)uu体内ICD记录的资料显示高达18的室性颤动(室颤)是由房颤介导发生的Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果房颤患房颤加重术后三尖瓣返流uuJohnJohn报道报道3333例二尖瓣手术后持续性房颤例二尖瓣手术后持续性房颤的患者术后随访的患者术后随访8.38.3年（年（1 1月月-14.3-14.3年），年），左房内径及三尖瓣返流较术前显著增加左房内径及三尖瓣返流较术前显著增加uu刘岚等回顾性分析刘岚等回顾性分析2001-20032001-2003年年10981098例例行瓣膜置换手术患者，发现术后心衰的行瓣膜置换手术患者，发现术后心衰的发生率显著高于非房颤组发生率显著高于非房颤组uuKim Kim 发现心脏术后维持窦性心律可有效发现心脏术后维持窦性心律可有效防止三尖瓣返流的进展防止三尖瓣返流的进展 房颤加重术后三尖瓣返流John报道33例二尖瓣手术后持续性房长海医院风心病术后AF血栓栓塞率 左房血栓栓塞率 AF组7.6%SR组0%P0.01 脑栓塞发生率 AF组5.37%SR组1.53%P0.01长海医院风心病术后AF血栓栓塞率风心病二尖瓣置换术后风心病二尖瓣置换术后心率控制与节律控制的对比分析心率控制与节律控制的对比分析钱峰 李莉风心病二尖瓣置换术后心率控制与节律控制的对比分析钱峰 uu2006年年1月月-12月因风湿性心脏病在我科行月因风湿性心脏病在我科行二尖瓣置换术二尖瓣置换术(MVR)的患者的患者uu选择术后心律为持续性心房颤动或窦性心选择术后心律为持续性心房颤动或窦性心律的患者律的患者197例，男性例，男性82例，女性例，女性115例，例，年龄年龄24-73（平均（平均47.1613.81）岁）岁uu 研究对象研究对象2006年1月-12月因风湿性心脏病在我科行二尖瓣置换术(M结 果 两组心脏超声末次随访各项参两组心脏超声末次随访各项参数比较数比较 房颤组房颤组(n=97)(n=97)窦律组窦律组(n=100)(n=100)P P值值LVEDdLVEDd（mmmm）45.414.175 45.414.175 43.954.986 43.954.986 0.027 0.027 LADLAD（mmmm）53.569.634 53.569.634 40.085.617 40.085.617 0.00010.0001EF(%)EF(%)59.076.730 59.076.730 61.907.722 61.907.722 0.007 0.007 三尖瓣返流量（三尖瓣返流量（三尖瓣返流量（三尖瓣返流量（mlml）8.7013.592 8.7013.592 0.851.140 0.851.140 0.0001 0.0001 注：两组心脏超声随访时间房颤组为10.457.67月，窦律组为10.586.33月 P=0.900,无统计学差异结 果 房颤组窦律组 注：两组 两组术后脑卒中及心源性死亡情况两组术后脑卒中及心源性死亡情况 结结 果果房颤组房颤组(n=97)(n=97)窦律组窦律组(n=100)(n=100)P P值值术术术术后后后后发发发发生生生生脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中（例）（例）（例）（例）6 61 10.04110.0411术术术术后后后后发发发发生生生生全全全全因因因因死死死死亡亡亡亡（例）（例）（例）（例）8 80 00.01010.0101 两组脑卒中存在显著差异，两组脑卒中存在显著差异，P=0.0411P=0.0411全因死亡存在显著差异，全因死亡存在显著差异，P=0.0101P=0.0101 两组术后脑卒中及心源性死亡情况 结 果房颤组窦律组P值结结 果果 两组生存曲线Survival Function时间3.53.02.52.01.51.0.50.0-.5Cum Survival1.021.00.98.96.94.92.90组别房颤组 窦律组结 果 两组生存曲线Surviv讨讨 论论 术后持续性房颤患者较窦性心律患者术后持续性房颤患者较窦性心律患者LAD值明显增加值明显增加3.811mm三尖瓣返流量明显增多三尖瓣返流量明显增多4.985mlEF值明显减低值明显减低3.151%脑卒中是后者的脑卒中是后者的35.352倍倍心源性死亡是后者的心源性死亡是后者的69.812倍倍 术后房颤应积极予以转复术后房颤应积极予以转复讨 论 术后持续性房颤患者较窦性心律患者心脏术后房颤患者起搏治疗的心脏术后房颤患者起搏治疗的 节律控制与心率控制比较节律控制与心率控制比较陈敏陈敏 李莉李莉 心脏术后房颤患者起搏治疗的 节律控制与心率控制比较研究目的u探讨房颤起搏术后的节律探讨房颤起搏术后的节律控制与心室率控制的远期控制与心室率控制的远期疗效评价疗效评价研究目的探讨房颤起搏术后的节律控制与心室率控制的远期疗效评价u 2001年年1月一月一2009年年3月在我院心月在我院心脏术后房颤因心动过缓安置起搏器脏术后房颤因心动过缓安置起搏器患者患者53名名 2001年1月一2009年3月在我院心脏术后房颤因心动过缓节节律控制律控制组组(n=18)(n=18)心室率控制心室率控制组组 (n=35)(n=35)P P值值性性别别(男男/女女)6/126/1215/2015/200.696 0.696 年年龄龄(岁岁)57.7210.0157.7210.0156.6710.1056.6710.100.6960.696心心脏脏手手术术年限年限(年年)4.973.574.973.577.231.187.231.180.1390.139心心脏脏手手术类术类型型(瓣膜置瓣膜置换换/CABG)/CABG)16/216/232/332/30.7150.715合并冠心病合并冠心病(例例)2 24 40.6740.674合并高血合并高血压压(例例)6 67 70.2300.230合并糖尿病合并糖尿病(例例)2 23 30.5580.558心功能心功能II/III/IVII/III/IV级级(NYHA)(NYHA)11/7/011/7/022/13/122/13/10.7440.744两两组患者一般情况患者一般情况节律控制组心室率控制组 P值性别(男/女)6/1215/20 两组患者基线时心脏彩超比较两组患者基线时心脏彩超比较节节律控制律控制律控制律控制组组 (n=18)(n=18)心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制组组(n=35)(n=35)P P值值FS(FS()35.269.7635.269.7633.445.5933.445.590.3870.387EF(EF()62.029.10762.029.10761.697.9961.697.990.8920.892CO(L/min)CO(L/min)4.5461.854.5461.854.591.434.591.430.9100.910SV(ml)SV(ml)63.2620.7563.2620.7562.9316.8462.9316.840.9510.951LAD(mm)LAD(mm)4.580.804.580.805.310.885.310.880.0150.015LA(ml)LA(ml)110.7755.29110.7755.29143.9061.21143.9061.210.0640.064LV(ml)LV(ml)105.3357.57105.3357.5797.6044.6797.6044.670.5920.592二尖瓣反流量二尖瓣反流量二尖瓣反流量二尖瓣反流量(ml)(ml)0.411.220.411.220.432.100.432.100.9740.974三尖瓣反流量三尖瓣反流量三尖瓣反流量三尖瓣反流量(ml)(ml)5.515.015.515.016.996.126.996.120.4840.484主主主主动动脉瓣反流脉瓣反流脉瓣反流脉瓣反流(ml)(ml)0.070.310.070.310.331.130.331.130.3500.350心室起搏比率心室起搏比率心室起搏比率心室起搏比率()71.8310.6471.8310.6471.0313.7471.0313.740.8300.830 两组患者基线时心脏彩超比较节律控制组 心室率控制组P值FS节节律控制律控制律控制律控制组组(n=18)(n=18)心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制组组(n=35)(n=35)P P值值随随随随访时间访时间(月月月月)26.6713.7626.6713.7633.7412.9633.7412.960.0680.068FS(FS()30.445.9930.445.9931.224.9831.224.980.6180.618EF(EF()59.389.9859.389.9858.598.7158.598.710.7680.768CO(L/min)CO(L/min)4.211.064.211.064.591.124.591.120.2320.232SV(ml)SV(ml)59.3915.5359.3915.5360.8719.1160.8719.110.7780.778LAD(mm)LAD(mm)4.710.0.754.710.0.755.641.005.641.000.0010.001LA(ml)LA(ml)111.2256.57111.2256.57158.4950.16158.4950.160.0030.003LV(ml)LV(ml)98.5971.7798.5971.77107.6044.58107.6044.580.5760.576二尖瓣反流量二尖瓣反流量二尖瓣反流量二尖瓣反流量(ml)(ml)0.581.990.581.990.892.710.892.710.6680.668三尖瓣反流量三尖瓣反流量三尖瓣反流量三尖瓣反流量(ml)(ml)7.265.867.265.8612.799.7012.799.700.0310.031主主主主动动脉瓣反流脉瓣反流脉瓣反流脉瓣反流(ml)(ml)0.060.0.240.060.0.240.150.160.150.160.4180.418两组患者末次随访结果两组患者末次随访结果节律控制组心室率控制组P值随访时间(月)26.6713.7组别组别基线随访基线随访 末次随访末次随访P P值值LA(ml)LA(ml)节律控制组节律控制组110.7755.29110.7755.29111.2256.57111.2256.570.7840.784心室率控制组心室率控制组143.9061.21143.9061.21158.4950.16158.4950.160.0410.041三尖瓣反流三尖瓣反流量量(ml)(ml)节律控制组节律控制组5.515.015.515.017.265.867.265.860.0870.087心室率控制组心室率控制组6.996.126.996.1212.799.7012.799.700.0370.037两组患者心脏彩超自身前后比较结果两组患者心脏彩超自身前后比较结果组别基线随访 末次随访P值LA(ml)节律控制组110左心房内径：心室率控制组明显大于节律控制组左心房内径：心室率控制组明显大于节律控制组(5.641.00 mm VS 4.710.0.75 mm，P=0.001)左心房内径：心室率控制组明显大于节律控制组 左心房容积：心室率控制组明显大于节律组左心房容积：心室率控制组明显大于节律组(158.4950.16 ml VS 111.2256.57 ml，P=0.003)；左心房容积：心室率控制组较基线显著增大左心房容积：心室率控制组较基线显著增大(143.9061.21ml VS 158.4950.16ml，P=0.041)，节律控制组左房容积较基线无统计学差异，节律控制组左房容积较基线无统计学差异左心房容积：心室率控制组明显大于节律组(158.4950.三尖瓣反流量：心室率控制组明显大于节律控制组三尖瓣反流量：心室率控制组明显大于节律控制组(12.799.70ml VS 7.265.86 ml，P=0.031)；三尖瓣反流量：心室率控制组三尖瓣反流量较基线显著增大三尖瓣反流量：心室率控制组三尖瓣反流量较基线显著增大(6.996.12ml VS 12.799.70ml，P=0.037)，节律控制组与基线相比无统计学差异，节律控制组与基线相比无统计学差异三尖瓣反流量：心室率控制组明显大于节律控制组(12.799两组心室起搏比率比较（）两组心室起搏比率比较（）至随访末，节律组心室起搏比率明显低于心率组至随访末，节律组心室起搏比率明显低于心率组(40.9724.114 VS 60.3723.91，P=0.007)P=0.007P=0.007*两组心室起搏比率比较（）至随访末，节律组心室起搏比率明显低两组心功能及终点事件随访研究结果两组心功能及终点事件随访研究结果两组心功能及终点事件随访研究结果两组心功能及终点事件随访研究结果心功能：心功能：心功能：心功能：3 3月随访，节律控制组心功能明显较心率控月随访，节律控制组心功能明显较心率控月随访，节律控制组心功能明显较心率控月随访，节律控制组心功能明显较心率控制组好转（制组好转（制组好转（制组好转（P=0.037P=0.037）心衰住院率：节律控制组心衰住院率低明显低于心心衰住院率：节律控制组心衰住院率低明显低于心心衰住院率：节律控制组心衰住院率低明显低于心心衰住院率：节律控制组心衰住院率低明显低于心室率控制组室率控制组室率控制组室率控制组(20(20 VS 45.71 VS 45.71，P=0.034)P=0.034)两组心功能及终点事件随访研究结果外科观点Am J Cardiol,2000,86:326-327.器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义外科观点Am J Cardiol,2000,86 二.围术期房颤是否要节律控制？二.围术期房颤是否要节律控制？手术类型手术类型手术类型手术类型 发生率发生率发生率发生率 CABG 23%-33%CABG 23%-33%CABG 23%-33%CABG 23%-33%AVR 22%-33%AVR 22%-33%AVR 22%-33%AVR 22%-33%MVR 15%-49%MVR 15%-49%MVR 15%-49%MVR 15%-49%CABG+AVR 36%-60%CABG+AVR 36%-60%CABG+AVR 36%-60%CABG+AVR 36%-60%CABG+MVR 60%-65%CABG+MVR 60%-65%CABG+MVR 60%-65%CABG+MVR 60%-65%心脏外科术后房颤的发生率心脏外科术后房颤的发生率 手术类型 发生率 CABG 2005ACCPu复律并维持窦律治疗u 伴有明显症状u 血流动力学状态不稳定u 有抗凝禁忌症u无症状-心律与心率控制相当2005ACCP复律并维持窦律治疗心脏手术后新发房颤的远期评价2010HRSuu目的：术后房颤超过一年的远期评价目的：术后房颤超过一年的远期评价uu10151015例例CABG/CABG/瓣膜手术至少瓣膜手术至少5 5年的回顾和随访年的回顾和随访uu23%23%术后即发房颤：术后即发房颤：CABG72%CABG72%uu 瓣膜病瓣膜病16%16%uu CABG+CABG+瓣膜手术瓣膜手术12%12%uu 远期死亡率远期死亡率3.6%3.6%uu4.4%4.4%远期房颤：与同年令人口发生率相似远期房颤：与同年令人口发生率相似uu远期房颤预测因素：术后即刻发生的房颤远期房颤预测因素：术后即刻发生的房颤uu 持续性心衰持续性心衰uu 左房大左房大uu 2010-HRS2010-HRS心脏手术后新发房颤的远期评价2010HRS目的：术后房颤三.如何预防术后房颤三.如何预防术后房颤2006AHA/ACC/ESC房颤指南 uu 除非禁忌，推荐用口服的-阻滞剂预防术后房颤（，A）uu 对于可能出现术后房颤的高风险患者推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率（IIa，A）uu对于存在心脏手术后房颤高风险的病人，可以考虑术前给予索它洛尔预防房颤（IIb，B）2006AHA/ACC/ESC房颤指南 除非禁忌，推荐用胺碘酮胺碘酮术后房颤预防术后房颤预防无心脏负性肌力作用无心脏负性肌力作用较低致心律失常发生率较低致心律失常发生率较较受体阻滞剂有更广适用范围受体阻滞剂有更广适用范围 适适用用于于心心功功能能受受损损、心心电不稳定电不稳定 极极易易引引发发恶恶性性心心律律失失常常的的心心脏术后患者脏术后患者胺碘酮术后房颤预防2006AHA/ACC/ESCuu术前至少7天开始应用胺碘酮(600mg/d)治疗uu在124例心脏手术患者评估预防性应用胺碘酮的价值uu结果显示心房颤动发生率为25，而安慰剂组为53(P=0.03)2006AHA/ACC/ESC术前至少7天开始应用胺碘酮(胺碘酮在预防冠状动脉旁路移植术后房颤的作用 丁平 李莉胺碘酮在预防冠状动脉旁路移植术后房颤的作用 丁平 李莉心脏术后房颤的治疗策略课件试验组胺碘酮给予方案试验组胺碘酮给予方案术后第术后第6h始静脉快速滴注始静脉快速滴注 5mg/kg，30mins,最大剂量最大剂量300mg静脉微泵维持静脉微泵维持 0.5mg/kg/h,至至术后第术后第72h停止停止静脉停药前静脉停药前12h加口服胺碘酮加口服胺碘酮 200mg,1/12h，至术后第，至术后第7天天 术后第术后第8天口服剂量减半天口服剂量减半 200mg,1/24h，至术后第，至术后第14天停天停试验组胺碘酮给予方案 术中情况两组比较术中情况两组比较结结 果果试验组试验组(n=34)(n=34)对照组对照组(n=33)(n=33)P P值值平均桥血管数平均桥血管数3.090.673.090.673.060.7473.060.7470.8740.874使用左乳内动脉例数使用左乳内动脉例数272725250.7200.720体外循环时间体外循环时间(min)(min)86.5320.96986.5320.96979.0320.77679.0320.7760.1460.146升升 主主 动动 脉脉 阻阻 断断 时时 间间（minmin）51.4413.56551.4413.56545.3615.48645.3615.4860.090.09自动复跳例数自动复跳例数34343333 术中情况两组比较结 果试验组对照组P值平均桥血管数3.09结结 果果 两组术后房颤发生类型两组术后房颤发生类型试验组有症状房颤发生率显著低于对照组（试验组有症状房颤发生率显著低于对照组（P=0.009P=0.009）*结 果 两组术后房颤发生类型试验组有症状房颤发生率显著低于房颤发生持续时间房颤发生持续时间房颤发生持续时间房颤发生持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间:试验组试验组试验组试验组 3.50.44h vs 3.50.44h vs 3.50.44h vs 3.50.44h vs 对照组对照组对照组对照组 5.90.51h,P 5.90.51h,P 5.90.51h,P 5.90.51h,P0.050.050.050.05房颤发生最大心室率房颤发生最大心室率房颤发生最大心室率房颤发生最大心室率最大心室率最大心室率最大心室率最大心室率:试验组试验组试验组试验组 1129 1129 1129 1129次次次次/分分分分 vs vs vs vs 对照组对照组对照组对照组 1433 1433 1433 1433次次次次/分分分分,P,P,P,P0.050.050.050.05结结 果果房颤发生持续时间结 果术后胺碘酮治疗术后胺碘酮治疗 有有效效降降低低CABG术术后后房房颤颤发发生生率率 减轻患者房颤发生时症状减轻患者房颤发生时症状 降低房颤最大心室率降低房颤最大心室率 缩短房颤持续时间缩短房颤持续时间 维持血流动力学稳定；维持血流动力学稳定；提提高高手手术术疗疗效效；缩缩短短术术后后恢恢复时间复时间术后胺碘酮治疗胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后房颤中的作用丁平丁平 李莉李莉中华老年多器官疾病杂志，中华老年多器官疾病杂志，20082008，7 7：194-197194-197胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后房颤中的作用丁平 李莉目的研究胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后高危患者房颤中的作用方法 92例窦性心律、年龄50岁的瓣膜性心脏病择期行瓣膜置换术的患者，随机分为试验组(47例)和对照组(45例)。对照组术后给予常规药物和安慰剂。试验组除常规药物外，术后加用胺碘酮。两组比较瓣膜置换术后房颤的发生率。试验终点为术后第3O天。结果 试验组房颤发生率(8.5)小于对照组(33.3%)，(P0.05)结论胺碘酮能降低瓣膜置换术后高危患者房颤发生率，有效预防术后房颤的发生目的研究胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后高危患者房颤中的作用uu胺碘酮能减少围术期房颤的发生率胺碘酮能减少围术期房颤的发生率uu胺碘酮能减慢术后房颤的心室率胺碘酮能减慢术后房颤的心室率uu胺碘酮能使部分房颤转复胺碘酮能使部分房颤转复uu胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全胺碘酮预防围术期房颤胺碘酮预防围术期房颤胺碘酮能减少围术期房颤的发生率胺碘酮预防围术期房颤四.围术期房颤的治疗四.围术期房颤的治疗uu心脏手术中发生率约心脏手术中发生率约心脏手术中发生率约心脏手术中发生率约202050%50%，90%90%在在在在6 68 8周恢复窦律周恢复窦律周恢复窦律周恢复窦律uu建议：建议：建议：建议：uu 类：类：类：类：uu 在出现术后房颤的患者，使用房室结阻在出现术后房颤的患者，使用房室结阻在出现术后房颤的患者，使用房室结阻在出现术后房颤的患者，使用房室结阻滞剂控制心室率滞剂控制心室率滞剂控制心室率滞剂控制心室率uu a a类类类类uu 用依布利特或电转复使手术后房颤转为用依布利特或电转复使手术后房颤转为用依布利特或电转复使手术后房颤转为用依布利特或电转复使手术后房颤转为窦律，适应症与非手术患者相同窦律，适应症与非手术患者相同窦律，适应症与非手术患者相同窦律，适应症与非手术患者相同围术期房颤围术期房颤目前的指南目前的指南心脏手术中发生率约2050%，90%在68周恢复窦律围术围术期伴有心衰的房颤治疗u尽可能复律u胺碘酮用于复律和窦律维持u不能复律者降低心室率围术期伴有心衰的房颤治疗尽可能复律胺碘酮新指南胺碘酮新指南心脏围手术期的应用心脏围手术期的应用uu荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤少房颤少房颤少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住房扑、室性快速性心律失常、卒中、住房扑、室性快速性心律失常、卒中、住房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数院天数院天数院天数uu 赵枫，李莉，赵枫，李莉，赵枫，李莉，赵枫，李莉，徐志云等徐志云等徐志云等徐志云等.围术期应用围术期应用围术期应用围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏中国心脏中国心脏中国心脏起搏与心电生理杂志起搏与心电生理杂志起搏与心电生理杂志起搏与心电生理杂志 2006;20(3):210-212 2006;20(3):210-212 2006;20(3):210-212 2006;20(3):210-212 uu大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常低术后快速性房性心律失常低术后快速性房性心律失常低术后快速性房性心律失常uu由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受接受接受接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的理的理的理的uu若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后应在术后应在术后应在术后6-126-126-126-12周停用胺碘酮周停用胺碘酮周停用胺碘酮周停用胺碘酮胺碘酮新指南心脏围手术期的应用荟萃分析显示围手术期预防性应五.心脏外科手术后慢性房颤的治疗五.心脏外科手术后慢性房颤的治疗换瓣术后慢性房颤治疗uu房颤使心功能进行性恶化uu 占晚期心源性死亡因素12.2%uu脑栓塞年发生率16%uu术前房颤术后93.6%房颤uu 术前窦性术后13%房颤uu 术前房颤术后6.4%窦性uu换瓣术后3-12月是转复良机换瓣术后慢性房颤治疗房颤使心功能进行性恶化体外电转复u成功率60%-90%u电复律前药物准备1-2周u 胺碘酮600mg/du复律后6-12个月窦律维持u 多数AAD50%u 胺碘酮50%-73%体外电转复成功率60%-90%SAFESAFE试验：胺碘酮和索他洛尔试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较治疗房颤的比较New Engl J Med，2005,352:1861-72SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较New EngSAFESAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较疗房颤的比较uu随机、双盲、双中心的空白对照研究uu665例持续性房颤uu 胺碘酮组267uu 索他洛尔组261uu 安慰剂组137uu随访1-4.5年uu主要终点：服药28天后房颤复发时间SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较随机、双盲、双中SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较uu房颤复发时间：胺碘酮组487天uu P0.001 索他洛尔组74天uu 安慰剂组6天uu 在缺血性心脏病亚组中：两种药物无差异uu 胺碘酮组569天uu P0.53 索他洛尔组428天uu 余各亚组：胺碘酮优于索他洛尔SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较房颤复发时间：胺SAFE试验SAFE试验电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤的疗效观察术后持续性房颤的疗效观察钱峰钱峰 李莉李莉 2009 2009，中国心脏起搏与心电生理杂志，中国心脏起搏与心电生理杂志电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤的疗效观研究方案研究方案 入选患者随机分为入选患者随机分为试验组试验组（n=74n=74例）例）对照组对照组（n=72n=72例）例）试验起点试验起点复查心电图未成功复查心电图未成功者即电复律者即电复律复律成功者口服复律成功者口服胺碘酮胺碘酮胺碘酮药物复律胺碘酮药物复律地高辛、倍他乐克地高辛、倍他乐克强心、控制心率强心、控制心率终点事件：房颤复发终点事件：房颤复发随访至入组后随访至入组后1212个月个月研究方案 入选患者随机分为试验组对照组试验起点复查心电图结结 果果试验结束时两组患者心律情况比较试验结束时两组患者心律情况比较试验组试验组试验组试验组 n=74 n=74对照组对照组对照组对照组 n=72 n=72P P值值值值窦律维持例数窦律维持例数窦律维持例数窦律维持例数4545（60.81%60.81%）1010（13.89%13.89%）0.00010.0001房颤例数房颤例数房颤例数房颤例数2929（39.19%39.19%）6262（86.11%86.11%）0.00010.0001试验组窦律维持率显著高于对照组（试验组窦律维持率显著高于对照组（P=0.0001P=0.0001）结 果试验结束时两组患者心律情况比较试验组对照组P值窦律维持 结结 果果左心房内径变化曲线左心房内径变化曲线左心房内径（左心房内径（mmmm）P=0.010P=0.260P=0.611 结 果左心房内径变化曲线左心房内径（mm）P=0 结结 果果三尖瓣返流量变化曲线三尖瓣返流量变化曲线三尖瓣返流量（三尖瓣返流量（mlml）P=0.006P=0.387P=0.391 结 果三尖瓣返流量变化曲线三尖瓣返流量（ml）Pu电复律联合胺碘酮电复律联合胺碘酮u能够明显降低风心病二尖瓣置能够明显降低风心病二尖瓣置换术后房颤复发率换术后房颤复发率u有效提高风心病二尖瓣置换术有效提高风心病二尖瓣置换术后窦性心律维持率后窦性心律维持率u无明显不良反应无明显不良反应 较高安全较高安全性和耐受性性和耐受性u有效改善患者的心功能，减少有效改善患者的心功能，减少再入院率再入院率u有效延缓左房内径的增大及三有效延缓左房内径的增大及三尖瓣返流量的增加尖瓣返流量的增加讨讨 论论电复律联合胺碘酮讨 论六六.ACEI.ACEI和和ARBARB用于房颤中的潜在用于房颤中的潜在作用作用六.ACEI和ARB用于房颤中的潜在作用66ACEIACEI和和ARBARB用于房颤中的潜在作用用于房颤中的潜在作用uu治疗潜在心脏疾病治疗潜在心脏疾病uu 降低心房负荷降低心房负荷uu 局部作用局部作用uu 抗纤维化抗纤维化uu 抗炎抗炎uu 抗凋亡抗凋亡uu 电生理效应电生理效应uu 防止缝隙连接重构防止缝隙连接重构uu 抗交感神经活性抗交感神经活性Savelieva I&Camm AJ.Am Heart J 2007;154:403-406.66ACEI和ARB用于房颤中的潜在作用治疗潜在心脏疾病Sa3939项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEIACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEI组降低组降低24 P0.001 ACEI降低降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-639项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处AC2007 ESH/ESC 高血压指南：ARB是复发房颤首选的抗高血压药2007 ESH/ESC高血压指南指高血压指南指出，出，ARB是复发房颤首选的是复发房颤首选的抗高血压药之一抗高血压药之一2007 ESH/ESC 高血压指南：ARB是复发房颤首选 Val-HeFT 研究：研究：代文代文显著降低新发房颤危险显著降低新发房颤危险 安慰剂洗脱后，代文40mg Bid，每2周剂量加倍直至目标剂量160mg BidMaggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-5574395例接受标准抗心衰治疗的患者，平均随访25个月(Val-HeFT 研究的事后分析)37%月月评估 AF的可能性代文组代文组(n=2,205)安慰剂组安慰剂组(n=2,190)03691215182124270.050.10p=0.0001 Val-HeFT 研究：代文显著降低新发房颤危险 安Irbesartan Irbesartan 能显著增加维持窦性心律的可能能显著增加维持窦性心律的可能p=0.008 vs.amiodarone85%63%159例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮Irbesartan治疗治疗治疗治疗2个月后的结果个月后的结果Probability of maintaining sinus rhythm(%)Irbesartan+amiodaroneAmiodaroneMadrid A et al.Circulation 2002;106:3316100806040200Irbesartan 能显著增加维持窦性心律的可能p=0持续性心房颤动复律后窦性心持续性心房颤动复律后窦性心律的维持律的维持Amiodarone+IrbesartanAmiodarone1.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10.00.0未复发患者未复发患者未复发患者未复发患者 (%)(%)00303060609090120120150150180180210210240240270270300300330330360360390390Follow-up(days)Follow-up(days)治疗治疗治疗治疗22月后心房颤动的复发明显减少月后心房颤动的复发明显减少月后心房颤动的复发明显减少月后心房颤动的复发明显减少复律后至首次心律失常发生的时间显著延长复律后至首次心律失常发生的时间显著延长复律后至首次心律失常发生的时间显著延长复律后至首次心律失常发生的时间显著延长p=0.008Log Rank=0.007Madrid AH,Moro C et al.Circulation 2002;106:3316.Madrid AH,Moro C et al.Circulation 2002;106:3316.持续性心房颤动复律后窦性心律的维持Amiodarone+厄贝沙坦与胺碘酮联合对风湿性心脏病持续厄贝沙坦与胺碘酮联合对风湿性心脏病持续性心房颤动转复患者的窦性心律维持作用性心房颤动转复患者的窦性心律维持作用丁平 李莉 中华心血管病杂志 2009，37：505 508厄贝沙坦与胺碘酮联合对风湿性心脏病持续性心房颤动转复患者的窦目的 研究风湿性心脏病持续性心房颤动(房颤)应用厄贝沙坦联合胺碘酮的窦性心律(窦律)维持作用及复发的危险因素方法 选择住院准备房颤复律且符合入选标准风湿性心脏病(风心病)瓣膜置换术后持续性房颤患者63例。随机分为对照组(3l例)和试验组(32例)。对照组给予胺碘酮，试验组用胺碘酮+厄贝沙坦。人选患者转复为窦律后即为试验起始时间，试验终点为转复后12个月终点事件：症状或无症状房颤首次复发。结果试验组窦律维持率显著高于对照组(687 与419，P005)。治疗12个月后，试验组左心房内径(LAD)显著小于对照组(48646)mm与(51542)mm，P005。风心病持续性房颤复发与LAD(OR 1242)和是否使用厄贝沙坦(OR 0226)有关结论 LAD是风心病持续性房颤复发的危险因素。厄贝沙坦联合胺碘酮在风心病持续性房颤复律后维持窦律的疗效优于单用胺碘酮，并能延缓左心房扩大，防止房颤复发目的 研究风湿性心脏病持续性心房颤动(房颤)应用厄贝沙坦联合总结 1.1.术后房颤要争取节律控制术后房颤要争取节律控制2.2.围术期房颤积极复律可减少远期房颤发围术期房颤积极复律可减少远期房颤发生率生率3.3.胺碘酮在心脏外科手术后房颤的预防建胺碘酮在心脏外科手术后房颤的预防建议为（议为（aa，A A）对于胺碘酮控制术后有）对于胺碘酮控制术后有心衰房颤心室率建议级别心衰房颤心室率建议级别(I,B)(I,B)4.4.重视术后用重视术后用ACEIACEI和和ARBARB的心房逆重构作用的心房逆重构作用总结 1.术后房颤要争取节律控制谢谢大家！谢谢大家！76