呼吸内科专业质控中心督查内容与要求评分课件

呼吸内科专业质控中心 督查内容与要求评分 2013年3月15日呼吸内科专业质控中心2013年3月15日1科室设置（10分）人员配备（10分）科室管理（20分）技术技能（60分）科室设置（10分）人员配备（10分）科室管理（20分）技术技2一、科室设置（10分）u督督查内容和要求内容和要求（一）（一）科室、床位科室、床位满足功能任足功能任务需求，符合需求，符合规定定设置置标准。准。1 1、专科科设置符合三置符合三级医院相关医院相关标准；准；2 2、开放床位数占医院、开放床位数占医院总床位数的床位数的2-5%2-5%；3 3、独立、独立设置呼吸科置呼吸科门诊（含（含专科科门诊）和病区，并至少）和病区，并至少设置肺部疾病置肺部疾病诊断及治断及治疗相关的肺功能室、相关的肺功能室、纤维支气管支气管镜室室等；等；4 4、呼吸科、呼吸科门诊和治和治疗室室总使用面使用面积不少于不少于100100平方米。平方米。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为6分）分）查阅科室科室设置、床位置、床位设置等相关文件置等相关文件资料。料。要点要点1 有有专科科设置得置得1分分；要点要点2 开放床位开放床位2%得得2分分，2%、20张床位得床位得1分分；未；未做到不得分；做到不得分；要点要点3 二二项均做到得均做到得2分分；做到其中一；做到其中一项或两或两项均做不好得均做不好得1分分；两；两项均未做到或均未做到或仅有一有一项且做不好不得分；且做不好不得分；要点要点4 100m2得得2分分；50m2以上得以上得1分分；50m2以下不得以下不得分。分。一、科室设置（10分）督查内容和要求3u督督查内容和要求内容和要求（二）（二）诊疗科目科目设置置满足功能任足功能任务需求，符合省需求，符合省级卫生生行政部行政部门规定定设置置标准。准。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为4分）分）查阅执业许可登可登记、医、医疗技技术准入等相关文件准入等相关文件资料。缺料。缺一种扣一种扣2分分。督查内容和要求4二、人员配备（10分）u督督查内容和要求内容和要求（一）人（一）人员配配备齐全，符合省全，符合省级卫生行政部生行政部门规定定设置置标准要求。准要求。1 1、每床至少配每床至少配备0.0.2 2名医名医师；2 2、每床至少配、每床至少配备0.0.3 3名名护士，其中至少有士，其中至少有5 5名曾接受名曾接受33个月呼吸重症个月呼吸重症监护专业培培训；3 3、配、配备能熟能熟练操作肺功能操作肺功能仪及能配合及能配合纤维支气管支气管镜检查的技的技师或或专职护士。士。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为6 6分）分）查阅相关相关资料。料。要点要点1 均做到得均做到得4分分，一，一项达达标得得2分分，均不达，均不达标不得分；不得分；要点要点2、3 均做到得均做到得1分分，一，一项达达标得得0.5分分，存在缺陷酌情减分，均未，存在缺陷酌情减分，均未达达标不得分。不得分。二、人员配备（10分）督查内容和要求5u督督查内容和要求内容和要求（二）梯（二）梯队结构合理，构合理，资质符合省符合省级卫生行政部生行政部门规定定设置置标准要求。准要求。1、科主任、学科、科主任、学科带头人人资质符合相关符合相关标准要求；准要求；2、职称、学称、学历、年、年龄结构合理，高、中、初构合理，高、中、初级职称占称占科室科室总人人员比例分比例分别不超不超过30%、40%、30%。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为4分）分）查阅人事科花名册以及相关人人事科花名册以及相关人员的任命文件、的任命文件、资格格证书、执业证书、职称称证书、培、培训记录等相关等相关资料。料。要点要点1 均做到得均做到得2分分，一，一项做到得做到得1分分，均未做到不得分；，均未做到不得分；要点要点2 均做到得均做到得2分分，一，一项做到得做到得0.5分分，均未做到不得，均未做到不得分。分。督查内容和要求7三、科室管理（20分）u督督查内容和要求内容和要求（一）科室管理科学（一）科室管理科学规范，运行范，运行顺畅有效。有效。1、制定科室年度工作、制定科室年度工作计划并划并实施；施；2、建立健全科室各、建立健全科室各项规章制度、操作章制度、操作规范和人范和人员职责并落并落实；3、首、首诊负责制度、三制度、三级医医师查房制度、会房制度、会诊制度、危重患者制度、危重患者抢救制救制度、疑度、疑难病例病例讨论制度、死亡病例制度、死亡病例讨论制度、制度、术前前讨论制度、手制度、手术分分级制度、制度、临床用血床用血审核制度、病核制度、病历书写基本写基本规范与管理制度、交范与管理制度、交接班制度、接班制度、查对制度、分制度、分级护理制度、感染及理制度、感染及药物不良反物不良反应报告制告制度等核心制度度等核心制度执行、落行、落实到位；到位；4、有、有继续医学教育管理制度、医学教育管理制度、规划、划、实施方案，定期施方案，定期进行行“三基三基”培培训、考核；、考核；三、科室管理（20分）督查内容和要求85、与符合条件的一、二、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊标准和双向准和双向转诊制度，定期制度，定期对下下级合作合作单位位进行行业务培培训；6、出院、出院时填写填写满意度意度调查表，表，进行患者行患者满意度意度调查，并及，并及时整改，整改，患者患者满意率意率90%。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为8分）分）查阅相关相关资料，料，现场考核。考核。要点要点1、2、4、5、6一一项做到得做到得1分分，一，一项执行、落行、落实不好得不好得0.5分分。要点要点3 能做到得能做到得3分分，一，一项执行、落行、落实不好酌情减不好酌情减0.5-1分分。5、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊9u督督查内容和要求内容和要求（二）科室（二）科室质控工作管理有序。控工作管理有序。1、制定科室、制定科室质量与安全管理工作量与安全管理工作计划并划并实施；施；2、建立科室、建立科室质量与安全工作制度和人量与安全工作制度和人员职责并落并落实；3、科室、科室设置置质控小控小组和和质控信息控信息员，科主任，科主任为科室科室质量与安全管理量与安全管理第一第一责任人和任人和质控小控小组组长，相关人，相关人员职责明确，履明确，履职有力；有力；4、科室、科室质量与安全管理各量与安全管理各项工作工作记录及及时、完整。、完整。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为4分）分）查阅相关相关资料。料。缺一缺一项扣扣1分，一分，一项执行不好扣行不好扣0.5分分。督查内容和要求10u督督查内容和要求内容和要求（三）（三）质控信息控信息报送及送及时准确完整，整改措施落准确完整，整改措施落实到位。到位。1、有、有报送送质控信息的制度与流程；控信息的制度与流程；2、按、按时完成医完成医疗技技术、诊疗信息和信息和临床用床用药等相关等相关质控信息控信息报送工作；送工作；3、有保、有保证信息真信息真实、可靠、完整的具体核、可靠、完整的具体核查措施；措施；4、落、落实信息信息报送前的送前的审核程序，核程序，实行信息行信息报告告问责制；制；5、有、有对质控反控反馈信息整改措施。信息整改措施。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为8分）分）查阅相关相关资料。料。一一项做不到扣做不到扣1.5分分，一，一项执行不好扣行不好扣1分分。督查内容和要求11四、技术技能（60分）u督督查内容和要求内容和要求（一）独立完成并常（一）独立完成并常规开展相开展相应医院等医院等级一般一般专科科规定的必定的必备项目，目，疗效良好。效良好。1、平均住院日、平均住院日12天，天，床位使用率床位使用率100%；2、能开展一般能开展一般专科科规定的必定的必备项目；目；3、合理合理规范使用与管理抗菌范使用与管理抗菌药物，抗菌物，抗菌药物作用物作用实行三行三级管理，使用率和使用管理，使用率和使用强度控制符合相关度控制符合相关规定。定。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为8分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。要点要点1 都做到得都做到得2分分，一，一项做不到扣做不到扣1分分；要点要点2 都做到得都做到得4分分，一，一项做不到酌情扣做不到酌情扣0.5-1分分；要点要点3 都做到得都做到得2分分，一，一项做不到或做不到或执行不好酌情扣行不好酌情扣0.5-1分分。四、技术技能（60分）督查内容和要求12u督督查内容和要求内容和要求（二）呼吸（二）呼吸专科科检查、治、治疗设备符合要求。符合要求。1、配、配备肺功能肺功能仪、无、无创呼吸机、有呼吸机、有创呼吸机、振呼吸机、振动排痰机、排痰机、雾化吸入化吸入治治疗仪、纤维支气管支气管镜等等专科科检查、治、治疗设备，仪器保管、保养、器保管、保养、维护等相关管理制度健全；等相关管理制度健全；2、设备消毒符合要求。消毒符合要求。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为2分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均做到得均做到得2分分，一，一项做不到扣做不到扣1分分；其中要点其中要点1 1/2仪器器设备得得1分，分，1/2仪器器设备不得分。不得分。督查内容和要求13u督督查内容和要求内容和要求（三）建立健全呼吸治（三）建立健全呼吸治疗标准、操作流程、准、操作流程、应急急预案。案。1、建立、建立纤维支气管支气管镜检查、肺功能、肺功能检查、气管插管、呼吸机使用等各、气管插管、呼吸机使用等各种常种常规操作和操作和标准操作流程；准操作流程；2、根据、根据卫生部病生部病历书写基本写基本规范，制定肺癌、支气管哮喘、范，制定肺癌、支气管哮喘、COPD等疾病量化等疾病量化评估估标准，甲准，甲级病案率病案率95%；3、制定、制定张力性气胸、哮喘急性力性气胸、哮喘急性发作、大咯血、作、大咯血、过敏性休克、急性敏性休克、急性脑卒卒中、呼吸心跳中、呼吸心跳骤停等停等紧急急处置置预案。案。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为3分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均做到得均做到得3分分，一，一项做不到扣做不到扣1分分。督查内容和要求14u督督查内容和要求内容和要求（四）肺功能。（四）肺功能。1、开展通气功能弥散功能；、开展通气功能弥散功能；2、肺功能肺功能实验室有肺功能室有肺功能检查项目目标准操作流程；准操作流程；4-4-3 能能进行容量参数、气体参数定行容量参数、气体参数定标；4、有肺功能、有肺功能结果打印、整理、果打印、整理、归档档规范程序，范程序，报告告应用用纸质或者光或者光盘或者硬或者硬盘等方式等方式进行行备份存档；份存档；报告由医告由医师最最终审核核签名名发出；出；5、使用一次性咬口，定期使用蛋白、使用一次性咬口，定期使用蛋白酶清洗流速清洗流速传感器，每感器，每检查15个病人后或每天个病人后或每天检查结束后束后对流速流速传感器拆解后清感器拆解后清洗消毒；必洗消毒；必须于咬口前段外接于咬口前段外接细菌菌过滤器，更器，更换新的新的细菌菌过滤器；器；6、定期清洗消毒肺功能定期清洗消毒肺功能检查时收集呼出气用螺收集呼出气用螺纹管，每管，每检查15个病人或每天个病人或每天检查结束后浸泡消毒；束后浸泡消毒；7、有病、有病员肺功能肺功能资料料单独保管的独保管的场所或空所或空间。督查内容和要求15u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为7分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均达均达标得得7分分，一，一项不达不达标酌情扣酌情扣0.5-1分分，未开展不得分。，未开展不得分。呼吸内科专业质控中心督查内容与要求评分课件16u督督查内容和要求内容和要求（五）呼吸（五）呼吸ICU。1、呼吸科管理的呼吸、呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科床位数占呼吸科总床位数的比例床位数的比例5-8%；2、每个床位、每个床位应配配备心、心、电、无、无创血血压及血氧及血氧饱和度和度监护；心、心、电、无、无创血血压及血氧及血氧饱和度和度监护设备能正常工作；每能正常工作；每个床位必个床位必须拥有有1台呼吸机；大型有台呼吸机；大型有创呼吸机必呼吸机必须保保证数量数量为呼吸呼吸监护床位数的床位数的50%以上；以上；监护室或室或抢救室救室拥有独立有独立的心的心电图机及除机及除颤仪；3、各、各类设备均有独立的正常操作及均有独立的正常操作及应急急SOP；4、各、各类设备定期消毒、定期消毒、维修保养并有相关修保养并有相关记录；5、监护室或室或抢救室配置洗手池、每床旁有洗手消毒液。救室配置洗手池、每床旁有洗手消毒液。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为5分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均达均达标得得5分分，一，一项不达不达标酌情扣酌情扣0.5-1分分，未开展不得分。，未开展不得分。督查内容和要求17u督督查内容和要求内容和要求（六）能开展（六）能开展雾化吸入治化吸入治疗、内、内镜下治下治疗技技术、睡眠呼吸、睡眠呼吸监测、脱敏治、脱敏治疗、康复治、康复治疗。1、开展常、开展常规雾化吸入治化吸入治疗和和雾化化诱导痰痰检查；2、开展常、开展常规纤维支气管支气管镜检查，并能，并能进行行镜下活下活检、刷、刷检、灌洗液灌洗液检查；3、开展睡眠呼吸、开展睡眠呼吸监测；4、开展皮肤、开展皮肤变应原原检测和血清特殊和血清特殊变应原原筛查；5、开展肺功能康复治、开展肺功能康复治疗，有相关，有相关质控控标准和准和疗效判定效判定标准，准，治治疗有效率有效率90%，技，技术差差错率率1%。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为15分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均达均达标得得15分分，一，一项不达不达标酌情扣酌情扣1-3分分，未开展不得分。，未开展不得分。督查内容和要求18u督督查内容和要求内容和要求（七）急救。（七）急救。1、有急救、有急救设备，能，能进行心肺复行心肺复苏，误吸窒息、急性心吸窒息、急性心脑卒中等危重情卒中等危重情况能及况能及时救治；救治；2、有相关急救操作流程和、有相关急救操作流程和规范；范；3、平均、平均抢救有效率救有效率90%，技，技术差差错率率1%。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为3分）分）查阅相关相关资料、料、现场查看。看。均达均达标得得3分分，一，一项不达不达标酌情扣酌情扣0.5-1分分，未开展不得分。，未开展不得分。督查内容和要求19u督督查内容和要求内容和要求（八）支气管哮喘、社区（八）支气管哮喘、社区获得性肺炎等得性肺炎等单病种病种质量控制指量控制指标符合要求。符合要求。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为6分）分）查阅相关相关资料。料。一一项不符合要求扣不符合要求扣3分分。督查内容和要求20u督督查内容和要求内容和要求（九）（九）积极引极引进并开展新技并开展新技术新新项目。目。1、近、近5年有市年有市级以上新技以上新技术引引进或或创新新项目；目；2、近、近3年承担年承担1项市市级以上科研以上科研项目；目；3、近、近3年年发表表专科科专业统计源期刊源期刊论文文3篇以上。篇以上。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为3分分）查阅相关相关资料。料。一一项做不到扣做不到扣1分分。督查内容和要求21u督督查内容和要求内容和要求（十）（十）规范范诊疗，开展，开展临床路径管理和床路径管理和单病种管理。病种管理。1、开展、开展临床路径床路径试点点专业、病种数符合要求，符合、病种数符合要求，符合进入入临床路径患者入床路径患者入组率率50%，入，入组后完成率后完成率70%；2、将平均住院日、将平均住院日、诊疗效果、效果、30日内再住院率、并日内再住院率、并发症与症与合并症等指合并症等指标列入列入监测范范围的的规定与程序；定与程序；3、有、有专人定期人定期检查规范范诊疗、临床路径管理和床路径管理和单病种管理病种管理的的执行情况，定期行情况，定期统计分析分析进入入临床路径患者的平均住院床路径患者的平均住院日、住院日、住院费用、用、药品品费用、并用、并发症与合并症、死亡率等指症与合并症、死亡率等指标，及，及时反反馈，督促改，督促改进；4、有信息化支持、有信息化支持临床路径管理、床路径管理、单病种管理。病种管理。u检查方式与方式与评分分标准（准（标准分准分为8分）分）查阅相关相关资料。料。一一项不符合要求或做不到扣不符合要求或做不到扣2分分。督查内容和要求22提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节23谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C24