呕血与便血医学幻灯片课件

1编辑版ppt呕血与便血1编辑版ppt掌握呕血与便血的常见病因、临床表现及问诊要点，呕血与咯血的鉴别。熟悉出血量的估计、黑便的原因？2编辑版ppt教学目的及要求掌握呕血与便血的常见病因、临床表现及问诊要点，一、定义：一、定义：上消化道疾上消化道疾病病(指屈氏韧带以上的指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病胆、胰疾病)或全身性或全身性疾病所致的急性上消疾病所致的急性上消化道出血，血液经口化道出血，血液经口腔呕出。腔呕出。3编辑版ppt呕 血一、定义：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消4编辑版ppt4编辑版ppt1食管疾病：食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2胃与十二指肠疾病：消化性溃疡，由药物（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起的急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。3肝、胆疾病：肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆囊与胆管结石等。4胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。5编辑版ppt二、病 因1食管疾病：食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、5急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。6血液病：白血病、血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病等。7其他：尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尽管呕血的病因很多，但以消化性溃疡引起者最常见，其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。6编辑版ppt二、病 因5急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、重症7编辑版ppt胃溃疡7编辑版ppt8编辑版ppt食管静脉曲张8编辑版ppt9编辑版ppt9编辑版ppt10编辑版ppt胃癌10编辑版ppt1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。性胃内容物，继而排出黑便。呕血色呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和胃：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和胃内停留时间的长短。内停留时间的长短。黑便黑便：血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细：血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。所以吃动物血、铁剂后，也可出现黑便，须注所以吃动物血、铁剂后，也可出现黑便，须注意鉴别。意鉴别。11编辑版ppt三、临床表现1、呕血、黑便11编辑版pptl出血量在出血量在5ml5ml以上，可出现大便潜血实验阳以上，可出现大便潜血实验阳性；性；l出血量在出血量在505070ml70ml，可出现柏油样大便；，可出现柏油样大便；l胃内积血达胃内积血达250250300ml300ml，可出现呕血；，可出现呕血；l出血量大于出血量大于500ml500ml，可出现全身症状；，可出现全身症状；l出出血量超过血量超过151500ml00ml或超过全身循环血量或超过全身循环血量3 30%0%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。12编辑版ppt出血量的估计出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；1 出血量(占总血容量)临床表现 1015 畏寒、头晕 2030 冷汗、心慌、四肢冷 30以上 周围循环衰竭表现13编辑版ppt急性出血出血量的估计 出血量(占总血容量)2 2、失失血血休休克克：大大量量出出血血病病人人早早期期出出现现症症状状既既是是休休克克而而无无呕呕血血、黑黑便便心心悸悸、出出冷冷汗汗，脉脉搏搏细细速速，血血压压下降。下降。3 3、发发热热：24h24h内内出出现现，体体温温38.538.5。可可能能由由于于血血容容量量减减少少、周周围围循循环环衰衰竭竭、血血分分解解蛋蛋白白的的吸吸收收等等因因素导致体温调中枢的功能障碍。素导致体温调中枢的功能障碍。4 4、血血液液学学改改变变：急急性性出出血血早早期期，血血象象无无改改变变，以以后后由由于于组组织织液液渗渗入入，血血液液被被稀稀释释，才才出出现现红红细细胞胞与与血血红红蛋蛋白白减减少少。因因此此，大大出出血血早早期期不不能能根根据据红红细细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。14编辑版ppt2、失血休克：大量出血病人早期出现症状既是休克而无呕血、黑便5 5、氮氮质质血血症症：血血液液在在肠肠道道分分解解吸吸收收引引起起。数数小小时时升升高高，24244848小时达高峰。小时达高峰。血液进入肠道血液进入肠道 出血数小时后出血数小时后 血红蛋白的分解产物血红蛋白的分解产物 血血BUNBUN开始上升开始上升 在肠道被吸收在肠道被吸收 24 244848小时可达高峰小时可达高峰 失血失血 无继续出血无继续出血 肾血流暂时性减少肾血流暂时性减少 3 34 4天即可降至正常天即可降至正常 （肾前性）（肾前性）严重而持久的休克严重而持久的休克 肾小管坏死（肾性）肾小管坏死（肾性）15编辑版ppt5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。数小时升高，244816编辑版ppt呕血与咯血鉴别16编辑版ppt1 1、伴上腹痛、伴上腹痛 慢性、节律性慢性、节律性消化性溃疡消化性溃疡 老年人、无规律疼痛、消瘦老年人、无规律疼痛、消瘦胃癌胃癌2 2、伴肝脾肿大、伴肝脾肿大肝癌肝癌3 3、伴皮肤粘膜出血、伴皮肤粘膜出血血液病、重症肝炎血液病、重症肝炎4 4、伴黄疸、寒战高热、伴黄疸、寒战高热胆道疾病。胆道疾病。17编辑版ppt四、伴随症状1、伴上腹痛 慢性、节律性消化性溃疡11 1、确定是否是呕血、确定是否是呕血2 2、诱因、诱因3 3、呕血量的评估、呕血量的评估4 4、一般情况、一般情况5 5、过去史、过去史18编辑版ppt五、问诊要点1、确定是否是呕血18编辑版ppt1.体格检查重点检查肝脏2.实验室检查血常规、凝血时间测定19编辑版ppt六、检查要点1.体格检查19编辑版ppt一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。便血一般分为以下三类。便血一般分为以下三类。鲜血便鲜血便鲜血便鲜血便柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便隐血便隐血便隐血便隐血便20编辑版ppt便 血 一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾病：病：1 1小肠疾病小肠疾病 肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等。等。2 2结肠疾病结肠疾病 结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。结肠炎等。3 3直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病 直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。伤等。21编辑版ppt二、病 因引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于1 1、血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与、血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与下列因素有关：下列因素有关：出血部位；出血部位；出血量多少；出血量多少；血液在肠腔内停留时间长短血液在肠腔内停留时间长短。22编辑版ppt三、临床表现1、血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与1 1、血便的颜色、血便的颜色上消化道出血上消化道出血，停留时间长，多为柏油便。，停留时间长，多为柏油便。下消化道出血下消化道出血，停留时间短，多为鲜红色。，停留时间短，多为鲜红色。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病，如痔疮、肛裂、鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病，如痔疮、肛裂、直肠肿瘤。直肠肿瘤。阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。23编辑版ppt三、临床表现1、血便的颜色23编辑版ppt2 2、黑黑便便（柏柏油油样样便便）：上上消消化化道道或或小小肠肠出出血血在在肠肠内内停停留留时时间间较较长长，因因红红细细胞胞破破坏坏后后，血血红红蛋蛋白白在在肠肠道道内内与与硫硫化化物物结结合合形形成成硫硫化化亚亚铁铁，使使粪粪便便呈呈黑黑色色，并并由由于于附附有有粘粘液液而而发发亮亮，类类似似柏柏油，故称为柏油样便。油，故称为柏油样便。原原因因：上上消消化化道道出出血血常常见见。下下消消化化道道出出血血，血血液液在在肠肠内内停停留留长，亦可产生柏油样便长，亦可产生柏油样便。3 3、隐隐血血便便：消消化化道道出出血血每每日日 5ml 5ml 以以下下，无无肉肉眼眼可可见见的的粪粪便便颜颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。色改变，需用隐血试验的方法才能确定。持续阳性持续阳性消化道肿瘤消化道肿瘤 间歇阳性间歇阳性消化性溃疡消化性溃疡24编辑版ppt三、临床表现2、黑便（柏油样便）：上消化道或小肠出血在肠内(1)(1)便血伴发热便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒出血热等。寒出血热等。(2)(2)便血伴里急后重：菌痢、直肠癌便血伴里急后重：菌痢、直肠癌(3)(3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病（4 4）节律性腹痛）节律性腹痛 ：溃疡溃疡25编辑版ppt四、伴随症状 (1)便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎1.1.确定便血：确定便血：诊断便血前，须排除下列情况：诊断便血前，须排除下列情况：食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。素食后即转为正常。口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。后也可出现黑便或隐血试验阳性。口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。呈黑色，但粪便隐血试验阴性。26编辑版ppt五、问诊要点1.确定便血：26编辑版ppt2 2便血的季节便血的季节 3 3便血的年龄便血的年龄4 4、便血的颜色与性状、便血的颜色与性状5 5便血的发生发展过程便血的发生发展过程6 6还应询问便血的伴随症状还应询问便血的伴随症状27编辑版ppt五、问诊要点2便血的季节 27编辑版ppt1、检查腹部脏器2、实验室检查血、便常规28编辑版ppt六、检查要点1、检查腹部脏器28编辑版ppt消化道出血部位的判断消化道出血部位的判断上消化道上消化道下消化道下消化道临床表现临床表现 呕血、黑便或便血呕血、黑便或便血 黑便或便血黑便或便血 胃镜检查胃镜检查 胃腔内可有血迹胃腔内可有血迹 胃腔干净胃腔干净尿素氮尿素氮 一般升高一般升高 可升高或正常可升高或正常肠鸣音肠鸣音 可亢进可亢进 可亢进或正常可亢进或正常29编辑版pptLocalization消化道出血部位的判断29编辑版pp