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含碘对比剂的不良反应2024/6/241含碘对比剂的不良反应2023/8/101主要内容n n概述n n含碘对比剂的不良反应n n含碘对比剂ADR的处理原则n n含碘对比剂溢出与处理n n含碘对比剂不良反应的防范2024/6/242主要内容概述2023/8/102概概 述述2024/6/243概 述2023/8/103对比剂的作用n n增加增加正常与异常组织间的差异n n使血管和软组织清晰成影清晰成影n n探查探查探查探查人体器官的异常形态和功能损害人体器官的异常形态和功能损害人体器官的异常形态和功能损害人体器官的异常形态和功能损害n n鉴定鉴定鉴定鉴定一些早期的、小的病变一些早期的、小的病变一些早期的、小的病变一些早期的、小的病变 n n诊断诊断诊断诊断急需治疗的恶性病变急需治疗的恶性病变急需治疗的恶性病变急需治疗的恶性病变 2024/6/244对比剂的作用增加正常与异常组织间的差异2023/8/104理想对比剂的理化性能n n有较高的吸收X线性能性能n n容易合成合成，在体外、体内均高度稳定稳定n n完全溶于水溶于水、溶液粘度低粘度低n n生物学上惰性惰性n n即不与生物大分子发生作用即不与生物大分子发生作用即不与生物大分子发生作用即不与生物大分子发生作用2024/6/245理想对比剂的理化性能有较高的吸收X线性能2023/8/105对比剂的分类n n根据苯环的个数个数n n分为单体和双聚体分为单体和双聚体分为单体和双聚体分为单体和双聚体n n根据在溶液中电离出离子与否电离出离子与否n n分为离子型或非离子型分为离子型或非离子型分为离子型或非离子型分为离子型或非离子型n n根据渗透压渗透压n n分为高渗、相对低渗、等渗分为高渗、相对低渗、等渗分为高渗、相对低渗、等渗分为高渗、相对低渗、等渗2024/6/246对比剂的分类根据苯环的个数2023/8/106含碘对比剂的不良反应2024/6/2472023/8/107特异质反应的临床表现（质变型）n n荨麻诊n n喉血管性水肿 n n支气管痉挛n n严重血压下降n n突然死亡等2024/6/248特异质反应的临床表现（质变型）2023/8/108发生机制n n细胞释放介质n n剌激肥大细胞释放组胺n n抗原抗体反应n n作为半抗原与血清中蛋白结合成完整抗原2024/6/249发生机制细胞释放介质2023/8/109发生机制n n激活系统n n致血细胞及内皮细胞形态、功能改变，并致致血细胞及内皮细胞形态、功能改变，并致组胺、组胺、5 5羟色胺、缓激态、血小板激活因羟色胺、缓激态、血小板激活因子等介质释放子等介质释放n n胆碱能作用n n通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用2024/6/2410发生机制激活系统2023/8/1010物理化学反应 uuA A型型ADRADR（量变型量变型异常）uu是由于药物的药理作用过强所致是由于药物的药理作用过强所致uu可以预测可以预测uu通常与剂量有关通常与剂量有关uu发生率高，但死亡率低发生率高，但死亡率低uu与渗透压、化学毒性有关，给药速度等有关 2024/6/2411物理化学反应 A型ADR（量变型异常）2023/8/101物理化学反应的机制与表现 uu渗透压引起发热、潮红、疼痛等uu血管损伤uu红细胞损伤uu高血容量uu肾毒性uu心脏毒性 2024/6/2412物理化学反应的机制与表现 渗透压引起发热、潮红、疼痛等2物理化学反应的机制与临床表现n n黏度n n分子大、浓度高、温度低黏度大 n n易形成微小易形成微小血管阻塞、血管阻塞、引起局部引起局部缺血、缺氧缺血、缺氧n n化学毒性n n与机体蛋白、生物膜等生物大分子机体蛋白、生物膜等生物大分子起作用有关n n亲脂性基团更易与生物分子作用亲脂性基团更易与生物分子作用 n n引起神经毒性等引起神经毒性等2024/6/2413物理化学反应的机制与临床表现黏度2023/8/1013物理化学反应的机制与表现n其它n n稳定剂枸橼酸钠、依地酸钠n n螯合血液中的钙离子，致低血钙，引起或加重心功能紊乱2024/6/2414物理化学反应的机制与表现其它2023/8/1014渗透压对红细胞及血管的影响 血容量过多、血管扩张、红细胞形态学改变、血管内皮滲透性改变血容量过多、血管扩张、红细胞形态学改变、血管内皮滲透性改变不适、温热感、发冷、疼痛不适、温热感、发冷、疼痛1.Peppers M.Semin Radiol Technol.1995;3:164-172Figure adapted with permission from Fischer HW.Radiology.1968;91:66-73.2024/6/2415渗透压对红细胞及血管的影响 血容量过多、血管扩张、红细胞渗透压对人红细胞和血管内皮细胞的影响渗透压对人红细胞和血管内皮细胞的影响Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 Lametschwandtner A et al,Data on file 1994,Nycomed Amersham红红细细胞胞内内皮皮细细胞胞 等渗对比剂等渗对比剂)生理盐水生理盐水(与血浆等渗与血浆等渗)离子型离子型高渗对比剂高渗对比剂(2000(2000mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O)O)非离子型非离子型低渗对比剂低渗对比剂(844mOsm/kg H2O)2024/6/2416渗透压对人红细胞和血管内皮细胞的影响Nash et.al.速发反应(小于1小时)uu一般表现为过敏症状I型变态反应-IgE uu绝大多数对比剂反应为“假变态”反应uu类过敏反应或过敏样反应uu通过其他机制激活了免疫反应之故通过其他机制激活了免疫反应之故临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应相同临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应相同 2024/6/2417速发反应(小于1小时)2023/8/1017迟发反应(1小时至7天)n n发生机制 n n由由“T T细细胞胞所所介介导导的的迟迟发发超超敏敏反反应应IVIV型型变变态态反应反应”n n一般在接触抗原一般在接触抗原24242424小时小时小时小时出现反应出现反应 n n大大多多数数（50%50%50%50%）对对比比剂剂迟迟发发反反应应临临床床都都表表现现为为皮疹皮疹 n n 程度都为程度都为轻至中度轻至中度，自限性过程，自限性过程2024/6/2418迟发反应(1小时至7天)发生机制 2023/8/1018含碘对比剂ADR的处理原则2024/6/2419含碘对比剂ADR的2023/8/1019恶心呕吐n n一般为自限性n n可能是更严重的反应的先兆n n15-20%15-20%的致死性反应首先表现为恶心和呕吐的致死性反应首先表现为恶心和呕吐n n 密切观察全身症状n n 保持静脉通路n n 减慢或停止注射对比剂n n 重症或持续时间长的病例可用止吐药2024/6/2420恶心呕吐一般为自限性2023/8/1020皮肤反应n n一般不需要治疗n n密切观察患者是否有其他全身症状n n保持静脉通路n n如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)2024/6/2421皮肤反应一般不需要治疗2023/8/1021支气管痉挛n n 面罩吸氧(6-10L/分)n n 吸入支气管扩张药n n2 2-受体激动剂定量气雾剂受体激动剂定量气雾剂,深吸深吸2-32-3次次n n 如果用上法后痉挛不能缓解，则肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)2024/6/2422支气管痉挛 面罩吸氧(6-10L/分)2023/8/1022喉水肿n n吸入2-激动剂的效果不好，-2-激动剂实际上可能使水肿恶化n n仔细检查，与支气管痉挛相鉴别极端重要n n 面罩吸氧(6-10L/(6-10L/分分)n n 肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml)2024/6/2423喉水肿吸入2-激动剂的效果不好，-2-激动剂实际上可能低血压单纯低血压n n抬高下肢n n面罩吸氧(6-10L/(6-10L/分分)n n静脉补液(快速，生理盐水和乳酸林格氏液,可能需要多达 3000ml)n n 如果上述措施无效 肌肉注射肾上腺素（1:1000，0.5ml）2024/6/2424低血压单纯低血压抬高下肢2023/8/1024迷走神经反应n n明显的心动过缓(60/min)加上低血压(收缩压 80mmHg)n n抬高下肢n n面罩吸氧(6-10L/(6-10L/分分)n n静脉补液：快速，生理盐水和乳酸林格氏液n n静脉用阿托品(0.6-1.0mg)必要时3-5分钟后再用，总量最多2mg2024/6/2425迷走神经反应明显的心动过缓(120:Cr120:Cr120:Cr120 mol/L,eGFR 60 mL/minmol/L,eGFR 60 mL/minmol/L,eGFR 60 mL/minmol/L,eGFR 70707070岁岁岁岁n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n前前前前72727272小时中用过对比剂小时中用过对比剂小时中用过对比剂小时中用过对比剂n n充血性心衰充血性心衰n n肝硬化肝硬化n n肾病综合症肾病综合症Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.n外周血管疾病n用利尿剂，特别是呋塞米n肾毒性药物n高血压n高尿酸血症或高胆固醇血症n多发性骨髓瘤2024/6/2436分层危险性评估高危患者Gleeson TG,Buluga限量限量：最大推荐对比剂用量：最大推荐对比剂用量 (MRCD)(MRCD)MRCD=5(ml)X MRCD=5(ml)X 患者体重患者体重 (kg)/(kg)/血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)(mg/dL)总量总量300-400ml300-400mlAm J Cardiol.2002;90:1068-1073Am J Cardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算:1mg/dl=88.4mol/l:1mg/dl=88.4mol/l n n避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免短时间内多次使用对比剂n n避免使用甘露醇和利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂n n特别是泮利尿剂特别是泮利尿剂特别是泮利尿剂特别是泮利尿剂 (速尿速尿速尿速尿)2024/6/2437限量：最大推荐对比剂用量(MRCD)Am J Cardio水化扩容利尿水化扩容利尿n水化可水化可降低降低对比剂肾病的对比剂肾病的发生发生n是维一被是维一被循证证实循证证实的有效预防措施的有效预防措施n方法方法n给药前给药前6-126-12h h至给药后至给药后12-24h12-24h，每小时补液，每小时补液100ml100ml2024/6/2438水化扩容利尿水化可降低对比剂肾病的发生2023/8/103对比剂的选择n n高危患者n n非离子型等渗对比剂（a类证据）n n非离子型低渗对比剂（b类证据）最大限度降低这些患者发生最大限度降低这些患者发生CINCIN的风险的风险2024/6/2439对比剂的选择高危患者2023/8/1039对比剂风险管理程序对比剂风险管理程序 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗对比剂低渗对比剂 高危高危 监测监测 安全性安全性 等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂 患者患者 危险评价危险评价*Choyke et al.(1998)2024/6/2440对比剂风险管理程序 低危 谨慎 低渗对比剂 高危 监测等2024/6/2441Thank you for 2023/8/1041
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