后循环缺血性卒中培训ppt课件

后循后循环缺血性卒中缺血性卒中后循环缺血性卒中1概念概念o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中是是指指因因原原位位血血栓栓形形成成、栓栓塞塞、或或血血管管狭狭窄窄等等引引起起椎椎-基基底底动动脉脉系系统统（VBA）局部缺血的一种临床综合征。局部缺血的一种临床综合征。o主主要要累累及及VBA系系统统（后后循循环环）供供应应的的脑脑组组织织，包包括括脑脑干干、小小脑脑、丘丘脑脑、海海马马、枕枕叶叶和和部部分分颞叶、脊髓等。颞叶、脊髓等。o通常占全部缺血性脑卒中的通常占全部缺血性脑卒中的2025%。2后循环缺血性卒中概念后循环缺血性卒中是指因原位血栓形成、栓塞、或血管狭窄等引2重视后循环缺血性卒中重视后循环缺血性卒中o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中的的复复发发率率高高于于前前循循环环卒卒中中，尤其是伴尤其是伴VBA狭窄的患者，复发率增加狭窄的患者，复发率增加3倍。倍。o后后循循环环TIA常常表表现现为为短短暂暂或或轻轻微微的的脑脑干干缺缺血血症症状，较前循环缺血难诊断。状，较前循环缺血难诊断。o如如果果患患者者出出现现急急性性昏昏迷迷、构构音音障障碍碍、吞吞咽咽困困难难、四四肢肢瘫瘫痪痪、瞳瞳孔孔和和眼眼球球运运动动异异常常等等症症状状时时，应应高度重视是否为后循环缺血性卒中。高度重视是否为后循环缺血性卒中。3后循环缺血性卒中重视后循环缺血性卒中后循环缺血性卒中的复发率高于前循环卒中，3重视后循环缺血性卒中重视后循环缺血性卒中o与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓时间窗内对患者及时进行评估并实难以在溶栓时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。施溶栓治疗。o伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。科手术治疗。o基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率。残率。4后循环缺血性卒中重视后循环缺血性卒中与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中4脑血管解剖脑血管解剖5后循环缺血性卒中脑血管解剖5后循环缺血性卒中5后循环解剖和生理后循环解剖和生理1.脊髓前动脉脊髓前动脉2.脊髓后动脉脊髓后动脉3.小脑后下动脉小脑后下动脉4.小脑前下动脉小脑前下动脉5.内听动脉内听动脉6.脑桥支脑桥支7.小脑上动脉小脑上动脉8.大脑后动脉大脑后动脉 供供应应大大脑脑半半球球后后2/5（枕枕叶叶、颞颞叶叶内内侧侧）、丘丘脑脑、内内囊囊后后肢肢后后1/3、全全部部脑脑干干和小脑和小脑6后循环缺血性卒中后循环解剖和生理脊髓前动脉6后循环缺血性卒中6流行病学流行病学o英英国国，平平均均每每年年有有150，000人人患患缺缺血血性性卒卒中中，其其中中大大约约有有2025%（具具体体范范围围为为1740%）为为后循环缺血性卒中。后循环缺血性卒中。o澳澳大大利利亚亚，后后循循环环脑脑梗梗死死的的发发病病率率为为18/10万万人人/年（年（95%置信区间为置信区间为1026/10万人万人/年）。年）。o中中国国（李李芬芬林林，刘刘鸣鸣），后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中占占全部缺血性卒中的全部缺血性卒中的17.07%。7后循环缺血性卒中流行病学英国，平均每年有150，000人患缺血性卒中，其中大7病因病因o常常见见的的原原因因：VBA粥粥样样斑斑块块形形成成或或动动脉脉壁壁剥剥离离引引起起动动脉闭塞，以及心源性栓子脱落引起动脉栓塞。脉闭塞，以及心源性栓子脱落引起动脉栓塞。o美美国国（NEMC-PCR)：407例例后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中，栓栓塞塞40%，闭闭塞塞32%。40%栓栓塞塞中中，24%心心源源性性栓栓塞塞，14%动脉到动脉的栓塞，其余动脉到动脉的栓塞，其余2%为多源性混合来源。为多源性混合来源。o韩韩国国，591例例后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中，其其中中大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化型型占占50%，其其次次为为小小动动脉脉疾疾病病占占33.8%，心心源源性性脑脑栓栓塞仅占塞仅占5.2%。8后循环缺血性卒中病因常见的原因：VBA粥样斑块形成或动脉壁剥离引起动脉闭塞，8病因病因o最最近近一一项项基基于于人人群群和和医医院院的的观观察察研研究究显显示示，有有后后循循环环TIA发发作作史史或或青青少少年年卒卒中中史史的的人人群群中中，伴伴VBA狭狭窄窄者者卒中的风险是不伴卒中的风险是不伴VBA狭窄者的狭窄者的3倍。倍。o颅颅外外椎椎动动脉脉壁壁剥剥离离也也是是一一个个重重要要原原因因，尤尤其其是是年年轻轻患患者者。椎椎动动脉脉壁壁剥剥离离的的年年发发病病率率为为11.5/10万万。通通常常不不引引起起疼疼痛痛，也也没没有有明明确确的的症症状状。一一项项椎椎动动脉脉壁壁剥剥离离患患者者的的系系统统回回顾顾发发现现，最最常常见见症症状状为为头头昏昏或或眩眩晕晕（58%），其次为头痛（其次为头痛（51%），颈部疼痛（），颈部疼痛（46%）。）。o少少见见原原因因有有动动脉脉炎炎、VBA延延长长或或扭扭曲曲。在在年年轻轻患患者者中中，VBA动动脉脉延延长长或或扭扭曲曲常常见见于于Fabry病病（一一种种罕罕见见的的X染染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。9后循环缺血性卒中病因最近一项基于人群和医院的观察研究显示，有后循环TIA发作9危险因素危险因素o与其他类型的脑血管疾病、心血管疾病相似。与其他类型的脑血管疾病、心血管疾病相似。o不不可可控控制制因因素素：年年龄龄、性性别别、种种族族、遗遗传传背背景景、家家族族史等；史等；o可可控控制制因因素素：生生活活方方式式（饮饮食食、吸吸烟烟、活活动动少少等等）、肥肥胖胖、多多种种血血管管性性危危险险因因素素，包包括括高高血血压压病病、糖糖尿尿病病、高高脂脂血血症症、心心脏脏病病、卒卒中中/TIA史史、颈颈动动脉脉病病、周周围围血血管管病病、高高凝凝状状态态、高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸血血症症、口口服服避避孕孕药等。药等。10后循环缺血性卒中危险因素与其他类型的脑血管疾病、心血管疾病相似。10后循环缺10病变部位和累及血管病变部位和累及血管o瑞瑞士士的的一一项项调调查查研研究究，1000例例后后循循环环缺缺血血性性卒卒中（椎中（椎-基底动脉梗死）：基底动脉梗死）：o48%为脑干梗死（脑桥为脑干梗死（脑桥27%，延髓，延髓14%，中脑，中脑7%）o7%为小脑梗死为小脑梗死o36%为小脑下后动脉梗死为小脑下后动脉梗死o9%为多部位梗死为多部位梗死o栓塞：椎动脉颅内段和基底动脉远端；栓塞：椎动脉颅内段和基底动脉远端；o动脉粥样硬化：椎动脉起始段和颅内段。动脉粥样硬化：椎动脉起始段和颅内段。11后循环缺血性卒中病变部位和累及血管瑞士的一项调查研究，1000例后循环缺血性11临床表现临床表现o1.交交叉叉损损害害，同同侧侧颅颅神神经经受受损损伴伴对对侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪和和感感觉觉障碍，是后循环缺血性卒中的特征性表现障碍，是后循环缺血性卒中的特征性表现o2.运运动动缺缺失失症症状状（乏乏力力，笨笨拙拙，或或不不同同组组合合的的肢肢体体瘫瘫痪）痪）o3.感感觉觉缺缺失失症症状状（麻麻木木，包包括括不不同同肢肢体体组组合合的的感感觉觉缺缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）o4.同同向向偏偏盲盲两两眼眼同同侧侧半半(左左侧侧或或右右侧侧)视视野野同同向向性性视野缺失视野缺失12后循环缺血性卒中临床表现1.交叉损害，同侧颅神经受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障12临床表现临床表现o5.共济失调，姿势、步态不稳共济失调，姿势、步态不稳o6.眩晕，伴或不伴恶心呕吐眩晕，伴或不伴恶心呕吐o7.眼肌麻痹引起的复视眼肌麻痹引起的复视o8.吞咽困难或构音障碍吞咽困难或构音障碍o9.单单纯纯的的意意识识障障碍碍并并非非典典型型的的卒卒中中症症状状，但但双双侧侧丘脑或脑干受损时可出现丘脑或脑干受损时可出现13后循环缺血性卒中临床表现13后循环缺血性卒中13临床表现临床表现o美美国国NEMC-PCR研研究究，常常见见症症状状为为:头头晕晕47%，单单侧侧肢肢体体无无力力41%，构构音音障障碍碍31%，头头痛痛28%，恶恶心心和和（或或）呕呕吐吐27%。常常见见体体征征为为：单单侧侧肢肢体体肌肌力力减减退退38%，步步态态和和共共济济失失调调31%，单单肢肢共共济济失失调调30%，构构音音障障碍碍28%，眼球震颤眼球震颤24%。o中中国国的的研研究究，后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中具具有有较较高高诊诊断断价价值值的的体体征征有有：交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍（阳阳性性预预测测值值PPV：100%），交交 叉叉 性性 运运 动动 障障 碍碍（PPV92.3%），动动 眼眼 神神 经经 麻麻 痹痹（PPV100%），象象限限盲盲（PPV100%）。但但这这些些体体征征具具有较低的敏感度，一般为有较低的敏感度，一般为1.3%4.0%。14后循环缺血性卒中临床表现美国NEMC-PCR 研究，常见症状为:头晕47%，14临床表现临床表现o急急性性眩眩晕晕伴伴其其他他局局灶灶性性神神经经功功能能症症状状时时，应应考考虑虑后后循循环缺血性卒中。环缺血性卒中。o短短暂暂的的脑脑干干症症状状（如如单单纯纯眩眩晕晕）通通常常不不能能满满足足TIA的的诊诊断断标标准准，近近年年来来已已被被认认为为是是后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中发发生生的的征兆，但并非每次出现都会有后循环缺血性卒中。征兆，但并非每次出现都会有后循环缺血性卒中。oTIA发发作作常常伴伴有有构构音音障障碍碍或或复复视视等等轻轻微微症症状状，往往往往是是严严重重后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中发发生生的的征征兆兆，虽虽然然十十分分轻轻微微、短短暂暂，没没达达到到典典型型TIA的的诊诊断断标标准准，但但需需引引起起临临床床医医生生的的重视。重视。15后循环缺血性卒中临床表现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应考虑后循环缺血15卒中变色龙（卒中变色龙（Stroke chameleons）o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中临临床床表表现现多多样样，缺缺乏乏刻刻板板或或固固定定的的形形式式，临临床床识识别别较较难难，此此被被称称为为卒卒中中变变色色龙龙，即即指指看看上上去去像像其其他他疾疾病病，但但实实际际上上是是一一种卒中综合征。种卒中综合征。o脑脑干干是是中中枢枢神神经经重重要要部部位位，脑脑神神经经、网网状状上上行行激激活活系系统统和和重重要要的的上上下下行行传传导导束束在在其其间间通通过过。当当血血供供障障碍碍而而出出现现神神经经功功能能损损害害时时，会会出出现现各各种不同但又相互重叠的临床表现。种不同但又相互重叠的临床表现。16后循环缺血性卒中卒中变色龙（Stroke chameleons）后循环缺血性16卒中变色龙（卒中变色龙（Stroke chameleons）o双双侧侧丘丘脑脑缺缺血血损损伤伤引引起起意意识识水水平平下下降降或或短短暂暂性性全全面面遗遗忘忘症症（TGA）；双双侧侧枕枕叶叶卒卒中中可可能能表表现现为为精精神神错错乱乱；小小脑脑后后下下动动脉脉梗梗死死引引起起的的小小脑脑蚓蚓部部缺缺血血导导致致眩眩晕晕，与与周周围围性性前前庭庭功功能能障障碍碍表表现现相相似似。罕罕见见的的急急性性脑脑干干缺缺血血可可导导致致双双腿腿节节律律性性运动，与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。运动，与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中引引起起的的临临床床综综合合征征分分别别累累及及不不同同的的部部位位，掌掌握握这这些些综综合合征征对对临临床床医医生生尤尤为为重要。重要。17后循环缺血性卒中卒中变色龙（Stroke chameleons）双侧丘脑缺17延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）综合征）由小脑后下动脉闭塞或椎动脉供应延髓外侧的由小脑后下动脉闭塞或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致，主要特征：分支动脉闭塞所致，主要特征：1.交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神经脊束核损害），对侧偏身经脊束核损害），对侧偏身痛、温觉缺失或减退（脊痛、温觉缺失或减退（脊髓丘脑侧束损害）。髓丘脑侧束损害）。2.同侧同侧、对脑神经麻痹（吞咽困难、声音嘶哑、饮对脑神经麻痹（吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳）。水呛咳）。3.同侧同侧Horner征（交感神经下行纤维损害）。征（交感神经下行纤维损害）。4.同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球）。同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球）。5.眩晕、呕吐、眼震眩晕、呕吐、眼震(前庭神经核损害）。前庭神经核损害）。18后循环缺血性卒中延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）由小1819后循环缺血性卒中19后循环缺血性卒中19TOBS，1980年年Caplan提出，约占脑梗死的提出，约占脑梗死的7.6%。分分为为两两种种，即即脑脑干干上上端端梗梗死死（中中脑脑和和丘丘脑脑受受损损）和和大大脑脑后后动动脉脉区区梗梗死死（颞颞叶叶内内侧侧面面、枕枕叶叶受受损损）。常常出出现现2个个或或2个个以以上上梗梗死死灶灶，且且临临床床表表现现多多样样。由由于于供供应应脑脑干干上上端端的的血血管管多多为为深深穿穿支支或或终终末末支支，并并直直接接从从大大血血管管发出，易造成血管的损伤，故脑干上端梗死多见。发出，易造成血管的损伤，故脑干上端梗死多见。临临床床表表现现：眼眼球球运运动动障障碍碍，瞳瞳孔孔异异常常，觉觉醒醒和和行行为为障障碍碍，伴伴有有记记忆忆力力丧丧失失，及及对对侧侧偏偏盲盲或或皮皮质质盲盲，部部分分患患者出现嗜睡，意识障碍（丘脑梗死）。者出现嗜睡，意识障碍（丘脑梗死）。基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（TOBS）20后循环缺血性卒中TOBS，1980年Caplan提出，约占脑梗死的7.6%。2021后循环缺血性卒中21后循环缺血性卒中2122后循环缺血性卒中22后循环缺血性卒中2223后循环缺血性卒中23后循环缺血性卒中23闭锁综合征闭锁综合征（locked-in syndrome）闭闭锁锁综综合合征征，又又称称去去传传出出状状态态，系系基基底底动动脉脉脑脑桥桥支支双双侧侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。主主要要表表现现及及机机理理：1、患患者者大大脑脑半半球球和和脑脑干干被被盖盖部部网网状状激激活活系系统统无无损损害害，意意识识清清醒醒，语语言言理理解解无无障障碍碍；2、动动眼眼神神经经与与滑滑车车神神经经的的功功能能保保留留，故故能能以以眼眼球球上上下下示示意意与与周周围围的的环环境境建建立立联联系系；3、脑脑桥桥基基底底部部损损害害致致双双侧侧皮皮质质脑脑干干束束与与皮皮质质脊脊髓髓束束均均被被阻阻断断，外外展展神神经经核核以以下下运运动动性性传传出出功功能能丧丧失失，患患者者表表现现为为不不能能讲讲话话，有有眼眼球球水水平平运运动动障障碍碍，双双侧侧面面瘫瘫，舌舌、咽咽及及构构音音、吞吞咽咽运运动动均均有有障障碍碍，不不能能转转颈颈耸耸肩肩，四四肢肢全全瘫瘫，可可有有双双侧侧病病理理反反射射；4、EEG正正常常或或轻轻度度慢慢波波有助于和真正的意识障碍相区别。有助于和真正的意识障碍相区别。24后循环缺血性卒中闭锁综合征（locked-in syndrome）闭锁综合征2425后循环缺血性卒中25后循环缺血性卒中25后循环缺血性卒中培训ppt课件26其他其他o脑脑桥桥腹腹内内侧侧综综合合征征:基基底底动动脉脉旁旁中中央央支支闭闭塞塞，同同侧侧面面瘫瘫、外外展展麻麻痹痹，对对侧侧偏偏瘫瘫、水水平平方方向向眼眼球球凝凝视视麻麻痹痹。多多见见于脑桥旁正中动脉病变。于脑桥旁正中动脉病变。o大大脑脑脚脚综综合合征征:大大脑脑后后动动脉脉起起始始段段脚脚间间支支闭闭塞塞，可可表表现现为同侧动眼麻痹、对侧偏瘫。为同侧动眼麻痹、对侧偏瘫。o中中脑脑被被盖盖腹腹内内侧侧损损害害：动动眼眼神神经经、红红核核、黑黑质质和和内内侧侧丘丘系系损损害害，锥锥体体束束未未受受影影响响。表表现现为为：患患侧侧除除外外直直肌肌和和上上斜斜肌肌外外的的所所有有眼眼肌肌麻麻痹痹，瞳瞳孔孔散散大大；对对侧侧肢肢体体强强直直，震震颤颤或或舞舞蹈蹈、手手足足徐徐动动及及共共济济失失调调；对对侧侧肢肢体体深深感觉和精细触觉障碍。感觉和精细触觉障碍。27后循环缺血性卒中其他脑桥腹内侧综合征:基底动脉旁中央支闭塞，同侧面瘫、外展麻27诊断诊断o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中的的诊诊断断依依靠靠病病史史询询问问、神神经经系系统统检检查查及及影影像像学学等等辅辅助助检检查查。主主要要基基于于大大脑脑局局灶灶功功能能受受损损引引起起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。o首首发发症症状状和和症症状状发发展展速速度度对对卒卒中中初初步步诊诊断断或或评评估估特特别别重重要要，当当患患者者出出现现急急性性复复视视，视视野野缺缺损损后后吞吞咽咽困困难难时时，应应立刻考虑后循环缺血性卒中。立刻考虑后循环缺血性卒中。o当当被被怀怀疑疑脑脑卒卒中中时时，应应立立刻刻行行头头颅颅CT或或MRI影影像像学学检检查查以以排排除除脑脑出出血血。如如果果患患者者具具备备溶溶栓栓指指征征时时，必必须须行行CTA以明确基底动脉闭塞。以明确基底动脉闭塞。28后循环缺血性卒中诊断后循环缺血性卒中的诊断依靠病史询问、神经系统检查及影像学28诊断诊断o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中早早期期，MRI的的敏敏感感性性较较低低，存存在在假假阴阴性性。一一项项纳纳入入31例例后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中患患者者的的病病例例研研究究，MRI假阴性率为假阴性率为19%。o卒卒中中超超早早期期，MRI DWI检检查查为为最最佳佳选选择择。研研究究显显示示，在在卒卒中中后后24h内内，MRI DWI的的敏敏感感性性为为8095%，而而CT的敏感性为的敏感性为16%。o脑脑梗梗塞塞急急性性期期，头头颅颅CTA/DSA可可判判断断大大血血管管闭闭塞塞或或管管壁壁剥剥离离。CTA与与MRA具具有有更更高高的的敏敏感感性性（分分别别为为100%和和87%）。）。oMRA有助于识别椎动脉管壁剥离，但敏感性不高。有助于识别椎动脉管壁剥离，但敏感性不高。29后循环缺血性卒中诊断后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，存在假阴性。一29鉴别诊断鉴别诊断o急急性性周周围围前前庭庭功功能能障障碍碍。通通常常表表现现为为单单纯纯的的眩眩晕晕，而而不不伴伴有有其其他他脑脑干干症症状状或或体体征征，比比后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中引引起起单单纯纯眩眩晕晕多多见见。头头位位改改变变或或Dix-Hallpike手手法法试试验验有有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。助于急性周围前庭功能障碍的诊断。o脑脑出出血血、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血和和脑脑肿肿瘤瘤。可可能能与与缺缺血血性性卒卒中有相似的表现，头中有相似的表现，头CT/MRI可帮助确诊。可帮助确诊。o偏偏头头痛痛。可可伴伴头头晕晕和和复复视视等等先先兆兆，如如伴伴枕枕部部疼疼痛痛时时，与后循环缺血性卒中症状相似。与后循环缺血性卒中症状相似。30后循环缺血性卒中鉴别诊断急性周围前庭功能障碍。通常表现为单纯的眩晕，而不伴有30鉴别诊断鉴别诊断o脑脑桥桥中中央央髓髓鞘鞘溶溶解解症症和和感感染染后后疾疾病病，如如抗抗体体相相关关疾疾病病（如如Miller Fisher综综合合征征，可可引引起起眼眼肌肌麻麻痹痹、共共济济失失调和反射消失）。调和反射消失）。o可可逆逆性性后后部部脑脑病病综综合合征征。可可导导致致后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中，表表现现头头痛痛、意意识识障障碍碍、癫癫痫痫及及视视力力受受损损等等病病症症。病病因因多样，可因恶性高血压、子痫或应用某些药物引起。多样，可因恶性高血压、子痫或应用某些药物引起。o神神经经炎炎症症或或慢慢性性感感染染疾疾病病，如如脑脑桥桥和和小小脑脑的的病病毒毒感感染染（如如EB病病毒毒），细细菌菌感感染染，或或真真菌菌感感染染后后的的直直接接效效应应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。31后循环缺血性卒中鉴别诊断脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如M31治疗治疗o特异性治疗特异性治疗o改善血流（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤等）改善血流（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤等）o神经保护神经保护o非特异性治疗：对症、支持、并发症的防治，如颅非特异性治疗：对症、支持、并发症的防治，如颅内高压、血压、血糖等处理。内高压、血压、血糖等处理。o其他治疗其他治疗o卒中单元卒中单元o血管内治疗血管内治疗o外科治疗外科治疗o预防性治疗（二级预防）预防性治疗（二级预防）o中医药、针灸中医药、针灸32后循环缺血性卒中治疗特异性治疗32后循环缺血性卒中32溶栓治疗溶栓治疗o欧欧洲洲协协作作组组急急性性卒卒中中研研究究-3（ECASS-3）随随机机对对照照试试验验发发现现，符符合合溶溶栓栓标标准准的的后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中，4.5h内内静静脉脉注注射射rtPA，3个个月月后后用用mRS评评分分法法进进行行评评估估，结结果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。o后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中常常常常被被误误诊诊或或迟迟诊诊，导导致致后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中静静脉脉溶溶栓栓实实施施较较前前循循环环来来得得慢慢。一一项项纳纳入入237例例卒卒中中患患者者的的研研究究显显示示，患患者者从从发发病病至至溶溶栓栓开开始始的的平平均均间间隔隔时时间间是是：后后循循环环156.223.2分分钟钟，前前循循环环141.130.7分钟，分钟，P=0.01。33后循环缺血性卒中溶栓治疗欧洲协作组急性卒中研究-3（ECASS-3）随机对照33溶栓治疗溶栓治疗o与与前前循循环环卒卒中中静静脉脉溶溶栓栓相相比比，后后循循环环溶溶栓栓更更容容易易引引起起出血、过敏反应和血管性水肿等。出血、过敏反应和血管性水肿等。o静静脉脉溶溶栓栓禁禁忌忌症症为为颅颅内内出出血血，包包括括一一切切已已知知或或很很可可能能会会在在静静脉脉溶溶栓栓后后发发生生出出血血的的情情况况，如如颅颅内内肿肿瘤瘤、脓脓肿肿、血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎。血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎。o其其 他他 禁禁 忌忌 症症 还还 包包 括括 难难 以以 控控 制制 的的 高高 血血 压压(收收 缩缩 压压180mmHg或或舒舒张张压压110mmHg)，颅颅内内出出血血史史，活活动动性性内内脏脏出出血血，骨骨折折，急急性性外外伤伤，严严重重的的头头部部创创伤伤，过过去去3个月内有过颅内或脊柱手术，或出血性疾病。个月内有过颅内或脊柱手术，或出血性疾病。34后循环缺血性卒中溶栓治疗与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、34急性血管内治疗急性血管内治疗o急急性性血血管管内内治治疗疗（动动脉脉溶溶栓栓、血血管管内内取取栓栓、血血管管成成形形支支架架术术）已已用用于于急急性性基基底底动动脉脉闭闭塞塞，但但并并无无证证据据表表明明具有很好的疗效。具有很好的疗效。o在在一一项项纳纳入入592位位基基底底动动脉脉闭闭塞塞患患者者的的研研究究中中，动动脉脉内内治疗与静脉内治疗的疗效无统计学差异。治疗与静脉内治疗的疗效无统计学差异。o一一研研究究纳纳入入了了347例例神神经经功功能能严严重重损损害害(昏昏迷迷、闭闭锁锁综综合合征征或或四四肢肢瘫瘫痪痪)的的患患者者，观观察察接接受受动动脉脉内内治治疗疗后后的的预预后情况（后情况（RR值为值为1.06，95%CI为为0.911.22）。）。o另另一一随随机机对对照照试试验验正正在在研研究究基基底底动动脉脉闭闭塞塞患患者者早早期期行行动脉内治疗的效果，值得期待。动脉内治疗的效果，值得期待。35后循环缺血性卒中急性血管内治疗急性血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形35急性血管内治疗急性血管内治疗o基基底底动动脉脉闭闭塞塞的的治治疗疗时时间间窗窗可可能能比比其其他他类类型型的的卒卒中中要要宽宽，有有人人建建议议把把静静脉脉内内或或血血管管内内的的治治疗疗时时间间窗窗从从4.5h上上调调至至24h。这这可可能能是是因因为为后后循循环环中中脑脑干干的的白白质质成成分分比比例例高高，抗抗缺缺血血能能力力比比其其他他脑脑组组织织强强，所所以以后后循循环环梗梗死死后后组织坏死过程比前循环缓慢。组织坏死过程比前循环缓慢。o芬芬兰兰的的一一项项观观察察性性病病例例研研究究，184例例基基底底动动脉脉闭闭塞塞后后行行静脉内治疗的患者，其治疗时间与预后无明显关系。静脉内治疗的患者，其治疗时间与预后无明显关系。o急急症症血血管管成成形形术术或或颅颅外外椎椎动动脉脉支支架架成成形形术术对对于于广广泛泛卒卒中患者并非实用。中患者并非实用。36后循环缺血性卒中急性血管内治疗基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要36外科手术外科手术o对对于于大大面面积积的的小小脑脑梗梗死死，伴伴颅颅内内压压增增高高或或脑脑积积水水引引起起的的意意识识水水平平下下降降时时，快快速速后后颅颅窝窝解解压压，移移除除部部分分坏坏死死组组织织很很神神经经外外科科治治疗疗可可能能是是挽挽救救生生命命的的治治疗疗手手段段。然然而这一推论缺乏随机对照试验的证明。而这一推论缺乏随机对照试验的证明。o一一项项纳纳入入52例例小小脑脑梗梗死死患患者者的的病病例例研研究究，头头颅颅CT证证实实后后颅颅窝窝的的水水肿肿占占位位，其其中中有有39人人发发展展为为脑脑干干压压迫迫的的症症状状，41人人出出现现意意识识障障碍碍。行行减减压压手手术术的的21例例患患者者均均恢恢复良好，而不能做手术的患者恢复情况则不尽人意。复良好，而不能做手术的患者恢复情况则不尽人意。37后循环缺血性卒中外科手术对于大面积的小脑梗死，伴颅内压增高或脑积水引起的意识37二级预防二级预防o识识别别引引起起卒卒中中的的可可能能原原因因或或危危险险因因素素对对卒卒中中防防治治具具有有重重要意义，对卒中的治疗也有指导意义。要意义，对卒中的治疗也有指导意义。o最最新新国国际际卒卒中中防防治治指指南南推推荐荐健健康康的的生生活活方方式式和和药药物物控控制制，其其中中药药物物控控制制包包括括抗抗血血小小板板聚聚集集，调调脂脂，血血压压控控制制在在140/80mmHg以下。以下。o当当卒卒中中患患者者排排除除脑脑出出血血及及溶溶栓栓治治疗疗24h之之后后，便便可可开开始始使使用用抗抗血血小小板板聚聚集集药药物物。推推荐荐单单独独使使用用氯氯吡吡格格雷雷、阿阿司司匹匹林林、或或阿阿司司匹匹林林和和双双嘧嘧达达莫莫。当当患患者者有有患患脑脑梗梗死死高高风风险险时时，如如有有症症状状的的椎椎基基底底动动脉脉狭狭窄窄，应应考考虑虑使使用用双双重重抗抗血小板聚集药物，如血小板聚集药物，如CHANCE研究。研究。38后循环缺血性卒中二级预防识别引起卒中的可能原因或危险因素对卒中防治具有重要意38二级预防二级预防o单单纯纯的的大大脑脑后后动动脉脉梗梗死死和和基基底底动动脉脉尖尖综综合合征征，往往往往是是心心源源性性栓栓塞塞所所致致。有有报报道道40%的的大大脑脑后后动动脉脉梗梗死死属属于于心心源源性性脑脑栓栓塞塞。长长时时程程动动态态监监测测心心率率可可提提高高心心房房纤纤颤颤的的检检出出率率；超超声声心心动动图图可可选选择择性性应应用用于于有有心心脏脏疾疾病病和和怀怀疑疑有有心心脏脏、大大动动脉脉栓栓塞塞或或空空气栓塞的患者。气栓塞的患者。o急急性性缺缺血血性性卒卒中中治治疗疗2w后后，符符合合抗抗凝凝治治疗疗指指征征时时（如如有有心心房房纤颤），权衡利弊后（出血风险）即可开始抗凝治疗。纤颤），权衡利弊后（出血风险）即可开始抗凝治疗。o一一项项降降低低胆胆固固醇醇随随机机对对照照试试验验，卒卒中中患患者者每每天天服服用用80mg阿阿托托伐他汀后，致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。伐他汀后，致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。o还还可可针针对对全全身身性性疾疾病病行行血血清清学学检检验验，明明确确是是否否有有感感染染或或其其它它可引起动脉血栓形成的疾病。可引起动脉血栓形成的疾病。39后循环缺血性卒中二级预防单纯的大脑后动脉梗死和基底动脉尖综合征，往往是心源性39预后预后o美美国国（NEMC-PCR）：后后循循环环缺缺血血性性卒卒中中30天天内内的的死死亡亡率率为为3.6%。栓栓塞塞、末末梢梢梗梗死死、基基底底动动脉脉闭闭塞塞预预后后更更差差。中中国国北北京京：发发病病1年年后后，死死亡亡率率12.1%，严严重重致致残率残率5.3%。o有有研研究究显显示示，急急性性基基底底动动脉脉闭闭塞塞患患者者的的死死亡亡率率为为4195%。基基底底动动脉脉闭闭塞塞不不能能再再通通时时死死亡亡率率很很高高；未未再通的幸存者多出现严重残疾，如闭锁综合征。再通的幸存者多出现严重残疾，如闭锁综合征。o一一项项多多中中心心病病例例研研究究中中，50例例通通过过血血管管造造影影确确诊诊的的基基底底动动脉脉闭闭塞塞患患者者，静静脉脉溶溶栓栓后后均均血血管管再再通通，3个个月月后后这些患者均能独立生活。这些患者均能独立生活。40后循环缺血性卒中预后美国（NEMC-PCR）：后循环缺血性卒中30天内的死亡40预后预后o明明确确有有早早期期复复发发高高风风险险患患者者至至关关重重要要，既既有有利利于于针针对对性性治治疗疗，也也有有利利于于分分配配最最佳佳管管理理方方式式。但但目目前前尚尚缺缺乏乏专专门门预测这种高风险的具体规范。预测这种高风险的具体规范。o应应用用于于TIA的的ABCD2临临床床预预测测评评分分是是否否适适用用于于VBA系系统统TIA尚尚不不确确定定。一一项项基基于于医医院院的的观观察察性性病病例例研研究究显显示示，后后循循环环卒卒中中或或TIA患患者者90天天内内的的复复发发率率为为30%，与与ABCD2临床预测评估结果不符。临床预测评估结果不符。o有有症症状状的的VBA狭狭窄窄患患者者，90天天内内卒卒中中复复发发风风险险约约为为25%。41后循环缺血性卒中预后明确有早期复发高风险患者至关重要，既有利于针对性治疗，也41展望展望o卒卒中中急急性性期期治治疗疗、二二级级预预防防和和风风险险预预测测仍仍是是最最为为关关注注的问题。的问题。o急急性性基基底底动动脉脉闭闭塞塞的的治治疗疗时时间间窗窗和和治治疗疗策策略略应应进进一一步步采用随机试验加以证实。采用随机试验加以证实。o伴伴VBA狭狭窄窄的的后后循循环环大大动动脉脉疾疾病病的的治治疗疗，尤尤其其是是同同时时伴伴TIA和轻微卒中的患者，是当前的研究热点。和轻微卒中的患者，是当前的研究热点。o有有学学者者采采用用BASICS试试验验研研究究基基底底动动脉脉闭闭塞塞患患者者静静脉脉内内溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性。溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性。o目目前前进进行行的的有有关关椎椎动动脉脉支支架架成成形形术术与与药药物物治治疗疗的的多多中中心随机对照临床试验值得期待。心随机对照临床试验值得期待。42后循环缺血性卒中展望卒中急性期治疗、二级预防和风险预测仍是最为关注的问题。44243后循环缺血性卒中Thanks43后循环缺血性卒中43