心肌梗死医学课件

心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）与与溶栓疗法溶栓疗法1心肌梗死 （myocardial infarction 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.62 心肌梗死 （myocardial infarctn冠脉动脉粥样硬化 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上n不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制3冠脉动脉粥样硬化 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因n6Am12Am 交感活性增加时n饱餐n重体力活动，情绪激动或用力大便时n休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者4促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时n冠状动脉病变 动脉粥样硬化(AS)+闭塞性血栓（96%）病病 理理5冠状动脉病变 动脉粥样硬化(AS)+闭塞性血栓（96请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血使得动脉管腔严重狭窄。6请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见；非Q波心肌梗死 少见。心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变7 心肌病变病理演变7冠状动脉病变血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：1、左冠状动脉前降支闭塞，引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。2、右冠状动脉闭塞，引起左室膈面、后间隔和右室心肌梗死，并可累及窦房结和房室结。3、左冠状动脉回旋支闭塞，可引起左室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。4、左主干闭塞，引起左心室广泛心肌梗死。8冠状动脉病变血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：8血流动力学变化 左室心肌梗死：左室舒张和收缩功能障 碍的血流动力学 改变、心室重构 右室心肌梗死:右心衰竭的血流动力学改变心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理9血流动力学变化病理生理9 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无 效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 临床表现临床表现10 先兆临床表现10临床表现临床表现4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导 阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克 约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿11临床表现4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导 11 体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收 缩期杂音。血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征12 体征12 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现13 特征性改变心电图表现131414 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图15 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图15 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期16 动态性改变 心电图分期16心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波17心肌梗死ECG的演变及分期17n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现18 无Q波心肌梗死者心电图表现18心电图可见：心电图可见：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V4、V5、V6均出现均出现ST段下段下移或移或T波倒置，波倒置，avR导联导联ST段抬高。段抬高。心电图诊断：无心电图诊断：无Q波心肌梗死波心肌梗死。19心电图可见：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室20定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁V R L F V1 V3 V5 下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁广泛前广泛前壁壁21 实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物22实验室检查22 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查其他检查23 超声心动图其他检查23心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化24心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛24 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 25 新的AMI诊断指南：25心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高26心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断27 心绞痛心肌梗死鉴别诊断27n乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证35病后12h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层近期有长时间或创伤性心肺复苏（10分钟）近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡严重的未控制的高血压（血压200/120mmHg）糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病362.溶栓禁忌证绝对禁忌证36n相对禁忌：n1.超75或80岁；n2.有链激酶过敏者，用Uk或rt-PA37相对禁忌：37注意：1.AMI合并有束支阻滞 ST段抬高的AMI溶栓效果好2.低血压病人，也溶栓；3.再梗、糖尿病病人都可溶栓；4.ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）；5.ST段下降的心梗不溶栓；6.非Q波性心梗不溶栓；7.不稳定心绞痛的病人不溶栓；8.泵衰竭不溶栓38注意：383.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶（UK）：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完（链激酶SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完393.常用药物及用法尿激酶（UK）：静脉给药，100154 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（！限于冠状动脉内溶栓治疗者）404 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失40介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术41介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 42 冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 42心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 43心肌梗死再灌注疗法 43左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄44左冠状动脉前降支近端95狭窄44球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失45球囊扩张支架植入术后狭窄消失45再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时nPCI:低分子肝素的应用46再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治n消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭47消除心律失常47 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图48急性心肌梗死治疗流程图48二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼49二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为 50谢谢50 R L F V1 V3 V5 下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁广泛前广泛前壁壁51