右美托咪定临床病例分享课件

右美托咪定临床病例分享右美托咪定临床病例分享病例1n男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术n耳聋，性格倔强，不能合作n眼科要求手术约10分钟静脉麻醉n麻醉处理右美托咪定n0.8 0.8 g/kg i.v.15ming/kg i.v.15minn0.4 0.4 g/kg/hr i.v.g/kg/hr i.v.病例1男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术病例1（Cont.）n病人深度镇静后放置鼻咽通气道n眼科医师开始手术病人严重躁动无法完成手术眼科医师意见很大n改 Propofol+remifentanil，顺利完成手术n手术结束后n在苏醒室足足等待了 6 6 小时病人才苏醒病例1（Cont.）病人深度镇静后放置鼻咽通气道病例1（Cont.）n问题在那里？错误的把右美托咪定作为全身麻醉药nEven at high doses it does not produce general anesthesia 没有掌握右美托咪定的药代和药效n药代：长半衰期n药效：起效缓慢，作用维持时间长没有注意使用说明书的慎用提示n第一条：高龄病人慎用n最简单的麻醉应当是Propofol+OpioidPropofol+Opioid or Sev.+Opioid Sev.+Opioid(LMA)(LMA)病例1（Cont.）问题在那里？病例2n男性，7575岁。因腹主动脉瘤（AAAAAA）8 cm 8 cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术n患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛 2 2 级。有鼾症n患者肥胖，颈短，Mallampti 4 Mallampti 4 级，预计Cormack 3 4Cormack 3 4级n如何建立人工气道？n清醒纤支镜插管的顾虑冠心病：心肌缺血高血压：血压增高，危及动脉瘤病例2男性，75岁。因腹主动脉瘤（AAA）8 cm，近期动病例2（Cont.）n清醒气管插管n开放静脉后给予右美托咪定n1.0 1.0 g/kg i.v.15ming/kg i.v.15minn0.4 0.4 g/kg/hr i.v.g/kg/hr i.v.咽喉部和气道内局部麻醉n使用纤维支气管镜n顺利完成气管插管n循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快病例2（Cont.）清醒气管插管病例 3n患者，女性，5353岁n主诉甲状腺MTMT术后1010月，右颈肿块4 4月余，出现呼吸困难n现病史患者20082008年9 9月因发现颈部肿块1 1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌20092009年2 2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7 7月7 7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院病例 3患者，女性，53岁体格检查nT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgn身高160 cm160 cm，体重60 kg60 kgn神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊体格检查T 37,P 86 bpm,BP 120/辅助检查nCTCT和MRIMRI均提示甲状腺MTMT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象辅助检查CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结颈部侧位片（2009.7.62009.7.6）颈部侧位片（2009.7.6）CTCT局部放大比较局部放大比较PET/CTPET/CT检查n20092009年3 3月2 2日PET/CTPET/CT甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移n20092009年6 6月1717日PET/CTPET/CT右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右甲状腺床融合团块FDGFDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDGFDG高代谢，肿瘤可能PET/CT检查2009年3月2日PET/CT2009.7.172009.7.17 病程记录n在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并且放置了气道内支架n气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利2009.7.17 病程记录在我院内镜中心局麻下行气管镜检病情发生变化n7 7月2323日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架n病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持n我们能做些什么？病情发生变化7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，病人外观病人外观右美托咪定临床病例分享课件患者进入手术室n有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征n但仍然能够平卧nBp 120/80 mmHgBp 120/80 mmHg,HR 100 bpmHR 100 bpm,吸空气SpOSpO2 2 90%,90%,吸入90%O90%O2 2 SpO SpO2 2 100%100%n呼吸内科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：电切、重新放置支架n如何选择麻醉诱导和维持方式患者进入手术室有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征我的想象：n保留自主呼吸n放置喉罩进行气道管理n呼吸道完善的局部麻醉n良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应我的想象：保留自主呼吸可以的选择n放置喉罩七氟醚诱导和维持n优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？可以的选择放置喉罩我们的选择n雾化吸入2%2%利多卡因 10 ml10 mln同时静脉给予右美托咪定负荷剂量 0.5 mcg/kg0.5 mcg/kg维持剂量 0.4 mcg/kg/hr0.4 mcg/kg/hrn静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚 1mg/kg iv1mg/kg iv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv0.02 mcg/kg/hr iv我们的选择雾化吸入2%利多卡因 10 ml结果是n病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意n但放置4 4号和3 3号喉罩均失败！n因此，只能经声门放置7.5 mm7.5 mm气管导管n声门下 2 cm 2 cm 遇到阻力后固定气管导管n病人仍然保持良好的自主呼吸n内科经气管导管进入电子气管镜结果是病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意气管镜检查结果气管镜检查结果术中情况n患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管n循环稳定，SpOSpO2 2 保持100%100%n手术历时1 1小时，术毕拔除气管导管术中情况患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管病例 4n男性，3535岁，因患胃癌，行胃癌根治术n既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”n采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利n术后采用硬膜外镇痛0.1%0.1%布比卡因+吗啡 5 mg5 mg+芬太尼 2 mcg/ml2 mcg/mln术后 2 小时，病员表现烦躁n静脉注射纳洛酮后症状加重n外科请麻醉科协助诊断、治疗病例 4男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术其实，麻醉科医生也没有经验！n建议连续镇静静脉注射吗啡 4 mg4 mg静脉注射右美托咪定镇静n负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min0.5 mcg i.v 10 minn维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3 0.2 mcg/kg/hr 3 天结局n连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静n平静度过7272小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状n72 72 小时后停药，没有异常症状n恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理其实，麻醉科医生也没有经验！建议连续镇静THANK YOUSUCCESS2024/6/2430可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/103病例5n女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型n因右股骨粗隆间骨折行 PFN术n麻醉方案全身麻醉诱导：Propofol,fentanyl,rocuronium维持：Des.Fentanyl,Rocu.n苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用n但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹n多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短病例5女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型病例5（Cont.）n苏醒室内处理使用右美托咪定n负荷剂量：0.5 g/kg iv 10 minn效果不佳，逐渐增加至 1.0 g/kgn维持剂量：0.2 g/kg/hr病人入睡，能被唤醒安全送回病房，术后持续使用24小时病例5（Cont.）苏醒室内处理以上五个病例的体会n右美托咪定是一个有效的辅助药气道处理n清醒气管插管：特别是冠心病和高血压病人n内科气道介入治疗（电子气管镜）预防术后躁动：年轻病人和老年痴呆症术后谵妄的处理吸毒或酒精成瘾病史病人的术后镇静n应该熟悉其药代和药效，熟知其禁忌证以上五个病例的体会右美托咪定是一个有效的辅助药右美托咪定和苏醒延迟n预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证n苏醒延迟是全麻期间使用右美托咪定的副作用苏醒延迟 or 苏醒不快n苏醒延迟的发生与以下因素相关麻醉时间右美托咪定使用的剂量右美托咪定使用的时机全身麻醉的用药nPropofol vs Sevoflurane右美托咪定和苏醒延迟预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证n60例全麻患者，分成四组PropofolPropofol or Propofol+DexPropofol+Dex.SevofluraneSevoflurane or Sev.+DexSev.+Dex.nDex.使用负荷剂量：1 g/kg维持剂量：0.4 g/kg/hr,直至手术结束n监测和观察BIS 术中始终保持 45 5停药后的恢复时间60例全麻患者，分成四组右美托咪定临床病例分享课件结 论1.dexmedetomidine delays recovery from from propofolpropofol,but not from sevofluranenot from sevoflurane2.postoperative cognitive function,evaluated using the modified SOMCT,is not affected by co-administration of not affected by co-administration of dexmedetomidinedexmedetomidine in patients anesthetized with both sevoflurane and propofol.结 论dexmedetomidine delays rec右美托咪定和丙泊酚联合使用n药效动力学效应？n药代动力学效应？n两者均有？右美托咪定和丙泊酚联合使用药效动力学效应？常用静脉麻醉药的作用机制常用静脉麻醉药的作用机制右美托咪定的作用机制VLPO:腹外侧视前核TMN:结节乳头体核右美托咪定的作用机制VLPO:腹外侧视前核TMN:结节乳右美托咪定临床病例分享课件右美托咪定临床病例分享课件右美托咪定临床病例分享课件建 议n减少右美托咪定的用量（0.5 g/kg）n麻醉诱导前给药，放弃持续输注n提早结束右美托咪定持续输注（1 hr）n全静脉麻醉（TIVA）Propofol+Sufentaniln尽可能采用Sevo.+DexDes.+Dex建 议减少右美托咪定的用量（0.5 g/kg）谢谢大家谢谢大家59写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits59写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 谢谢大家讲师：XXXXXX 60