右侧基底节区出血破入脑室患者护理查房课件

右右侧基底基底节区出血破区出血破入入脑室患者室患者护理理查房房右侧基底节区出血破入脑室患者护理查房右侧基底节区出血破入脑室病因及发病机制病因及发病机制高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。2病因及发病机制高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力及体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。3高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些好发部位好发部位高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55在壳核（外囊）区，15在脑叶皮层下白质内，10在丘脑，10中桥脑，10在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。4好发部位高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，4有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高及脑疝。5有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下临床特点临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。6临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血壳壳核核、基基底底节节区区出出血血是是最最常常见见的的高高血血压压脑脑出出血血的的部部位位，多多损损及及内内囊囊，病病人人常常 有有头头和和眼眼转转向向出出血血病病灶灶侧侧，呈呈 凝凝视视病灶病灶 状和状和 三偏三偏 症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。7出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。8出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消治疗治疗高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。9治疗高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血病历介绍病历介绍2014-12-0713:34患者姓名:伍圣宪性别:女年龄:77岁主诉：突发左侧肢体偏瘫失语4+小时。现病史：患者4小时前吃早餐时突发左侧肢体无力，不能站立，摔倒在地，伴失语，情况逐渐加重，家人发现后急送至我院，测血压达216/116，查头提示右侧基底节出血破入侧脑室、第三脑室第四脑室出血。10病历介绍2014-12-0713:34101111入院查体入院查体查体：T37.0，P88次/分R21次/分216/116。神志模糊，失语，双侧瞳孔等大，直径约2，光反射迟钝，哥拉斯加评分10分，四肢肌力因意识障碍无法评定，患者既往高血压病史，具体病史不详，既往有糖尿病病史4年，高血压药及降糖药一直规律服用。12入院查体查体：T37.0，P88次/分R21次/分12诊断诊断右侧基底节出血破入脑室高血压2型糖尿病13诊断右侧基底节出血破入脑室13治疗治疗入院后立即建立静脉通路、完善相关检查，家属要求手术治疗。立即完善术前相关准备，给予降颅内压监控血压，止血、吸氧、心电监护、下病危等对症处理，于2014年12月07日14:50送入手术室行右侧基底节区钻孔血肿引流术+右侧侧脑室外引流术治疗。术毕转治疗，于12月11日11：40家属要求放弃治疗转入我科行支持治疗。14治疗入院后立即建立静脉通路、完善相关检查，家属要求手术治疗。12月10日复查结果1515病程介绍病程介绍接病人查：呈浅昏迷状双瞳孔等圆等大，直径约等于2.0，对光反射迟钝，哥拉斯加评分4分，头部敷料干燥固定，右侧侧脑室引流管在位通畅，留置尿管，鼻伺管，中心静脉置管在位通畅，气管插管在位，呼吸道通畅，患者因肺部感染，痰多，吸痰器备床旁，床栏保护，使用气垫床，鼻导管吸氧2分，心电监护，绝对卧床，静脉降压、抗炎，抑酸、健脑等对症治疗。下病危，测T:37、P:90次/分、R:19次/分、：166/8716病程介绍接病人查：呈浅昏迷状双瞳孔等圆等大，直径约等于2.012月12日16：00拔出气管插管,侧脑室引流管。12月15日复查提示现右侧基底节区出血较前明显吸收，局部脑组织水肿.有少量积气，电解质回示：血钾3.3,于鼻饲管内注入钾治疗。12月17日患者持续高热，遵医嘱予降温毯降温。于23日停止使用。12月20日，患者因阴道分泌物多，及取分泌物做培养，并予及时清洗、用药，加强多年会阴部的护理，保持清洁、干燥。12月23日复查1712月12日16：00拔出气管插管,侧脑室引流管。1712月15日12月23日1818护理诊断护理诊断1.1.继发出血的危险继发出血的危险 及术后血压未得到有效控制、血管脆性增加有关及术后血压未得到有效控制、血管脆性增加有关降降低低颅颅内内压压和和避避免免颅颅内内压压增增高高：床床头头抬抬高高15-3015-30度度，以以利利于于颅颅内内静静脉脉回回流流，减减轻轻脑脑水水肿肿；持持续续低低流流量量吸吸氧氧，改改善善脑脑供供氧氧，减减轻轻脑脑水水肿肿；控控制制液液体体匀匀速速输输入入，认认真真记记录录2424小小时时出出入入量量；给给及及定定时时翻翻身身、扣扣背背、吸吸痰痰，保保持持呼呼吸吸道道通通常常密密切切观观察察生生命命体体征征意意识识瞳瞳孔孔变变化化：使使用用降降压压药药，有有效效的的控控制制血血压压，根根据据患患者者血血压压调调整整降降压压药药剂剂量量，降降压压速速度不宜过快度不宜过快19护理诊断1.继发出血的危险及术后血压未得到有效控制、血2.2.有有感感染染的的危危险险 及及手手术术及及长长期期卧卧床床有有关关1 1）颅颅内内感感染染；注注意意观观察察切切口口、引引流流管管、引引流流物物的的性性质质的的情情况况发发现现异异常常，注注意意监监测测体体温温，及及时时通通知知医医生生；给给及及相相应应处处理理2 2）肺肺 部部 感感 染染：予予 翻翻 身身 拍拍 背背，雾雾 化化 吸吸 入入、及及 时时 清清 理理 呼呼 吸吸 道道 分分 泌泌 物物。3 3）泌泌尿尿系系感感染染 患患者者有有留留置置导导尿尿，有有泌泌尿尿系系感感染染的的危危险险，做做好好会会阴阴及及尿尿道道口口的的护护理理，予予患患者者多多饮饮水水，夹夹闭闭导导尿尿管管定定时时开开放放、防防逆逆流流。202.有感染的危险及手术及长期卧床有关1）颅内感染；注3.体温高体温高及血肿吸收、中枢调节失控有关及血肿吸收、中枢调节失控有关1。每每小小时时监监测测体体温温，如如体体温温持持续续不不退退或或下下降降后后又又上上升升，考考虑虑伤伤口口、颅颅内内、肺肺部部或或泌泌尿尿系系等等并并发发症症及及颅颅内内出出血。血。2。如如体体温温急急剧剧上上升升，升升高高的的幅幅度度大大而而持持久久，患患者者可可在在发发作作数数小小时时后后体体温温升升到到3839，持持续续不不退退，一一般般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。213.体温高及血肿吸收、中枢调节失控有关21中中枢枢性性高高热热是是指指，下下丘丘脑脑体体温温调调节节中中枢枢损损害害时时，造造成成患患者者的的体体温温调调节节中中枢枢功功能能紊紊乱乱，既既产产热热和和散散热热中中枢枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。体体温温超超过过38.5C38.5C应应给给及及相相应应的的物物理理降降温温（冰冰袋袋，酒酒精精擦擦浴浴、持持续续降降温温毯毯应应用用）或或遵遵医医嘱嘱给给及及药药物物治治疗疗。3030分钟后复测体温、严密观察体温变化并记录。分钟后复测体温、严密观察体温变化并记录。22中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节4 4、电解质紊乱、电解质紊乱 及长期应用脱水剂、高热有关及长期应用脱水剂、高热有关1 1、神神经经疾疾病病的的危危重重患患者者，多多存存在在意意识识障障碍碍、中中枢枢性性高高热热和和并并发发症症感感染染，此此时时很很容容易易出出现现水水、电电解解质质 及及 酸酸 碱碱 平平 衡衡 失失 调调，脱脱 水水 剂剂 甘甘 露露 醇醇 的的 使使 用用 也也 可可 导导 致致 电电 解解 质质 紊紊 乱乱。2 2、定期抽血查电解质，了解有无失衡情况。、定期抽血查电解质，了解有无失衡情况。234、电解质紊乱及长期应用脱水剂、高热有关235有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险及意识障碍、长期卧床皮肤受压、大小便刺激、营养失衡等有关。及意识障碍、长期卧床皮肤受压、大小便刺激、营养失衡等有关。1）定定期期评评估估、记记录录皮皮肤肤状状况况：定定时时检检查查骨骨突突出出皮皮肤肤有有无无受受压压引引起起的的肿肿胀胀发发红红，有有无无湿湿疹疹，给给及及勤勤翻翻身身、勤勤按按摩摩、勤勤擦擦洗洗、勤勤整整理理、勤勤更更换换，保保持持床床单单位位清清洁洁整整齐齐。3）提供有效的减压装置：使用气垫床，每两小时按时翻身。）提供有效的减压装置：使用气垫床，每两小时按时翻身。4）适适量量增增加加患患者者营营养养，为为患患者者进进食食高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素的的流流食食，改改善善全全身身营营养养状状况况，增增强强机机体体抵抵抗抗力力。245有皮肤完整性受损的危险及意识障碍、长期卧床皮肤受压、6.6.有便秘的危险：及病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变。有便秘的危险：及病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变。1 1、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。2 2、尽可能多为患者饮水。、尽可能多为患者饮水。3 3、必要时遵医嘱给予缓泻剂。、必要时遵医嘱给予缓泻剂。4 4、向家属讲解预防和处理便秘的措施。、向家属讲解预防和处理便秘的措施。256.有便秘的危险：及病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变。257、潜在并发症：低血糖及患者患糖尿病多年、营养摄入不规律有关1、加强预防，注意患者进餐情况；2、症状观察和血糖监测：注意病人有无出汗、心率增快等低血糖反应的表现，按时测末梢血糖、定时测量静脉血糖，有效控制血糖值范围，避免发生低血糖反应。267、潜在并发症：低血糖及患者患糖尿病多年、营养摄入不规律有关8、营养失调：低于肌体需要量及意识障碍及疾病消耗有关1）加强病人鼻伺的营养。2）定时检查患者血蛋白情况，必要时及补充白蛋白。278、营养失调：低于肌体需要量及意识障碍及疾病消耗有关9、潜在并发症：脑疝及脑组织水肿有关严密观察病人神志，瞳孔、生命体征变化早期发现脑疝，及时通知医生并积极配合抢救。289、潜在并发症：脑疝及脑组织水肿有关2810、潜在并发症：上消化道出血及应激性溃疡有关每次鼻伺前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出血，严密观察病人大便的量，色及性状，应暂禁饮禁食，观察或鼻伺管内注入止血药等，出血停止后予温凉流质饮食。2910、潜在并发症：上消化道出血及应激性溃疡有关2911、有失用综合征的危险：及脑出血致运动障碍或长期卧床有关。1肢体保持功能位，每日温水擦浴及按摩2次，肢体逐进功能锻炼。2）双下肢及气压治疗仪进行治疗，增进血液循环，预防血栓形成。3011、有失用综合征的危险：及脑出血致运动障碍或长期卧床有关。1212、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效:及意识障碍有关及意识障碍有关予翻身拍背、吸痰、雾化吸入予翻身拍背、吸痰、雾化吸入1313、语言沟通障碍：及昏迷、语言沟通障碍：及昏迷有关有关加强病人信息的管理，落实床头卡及腕带的使用，治疗护理时做好查对制度。加强病人信息的管理，落实床头卡及腕带的使用，治疗护理时做好查对制度。观察病人肢体反应，了解病人所需。观察病人肢体反应，了解病人所需。3112、清理呼吸道无效:及意识障碍有关3114、自理能力缺陷：及意识障碍有关给予患者完全的生活护理及基础护理3214、自理能力缺陷：及意识障碍有关32出院健康指导出院健康指导1、恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。2、环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、休息。减少探视、陪待人员，避免声光刺激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。3、饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，多喝白开水，确保大便通畅。33出院健康指导1、恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，4、护理措施的配合：高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在150/95左右。344、护理措施的配合：高血压患者要知道降压药物使用原则、使谢谢聆听35谢谢聆听35谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏