原发性中枢神经系统淋巴瘤课件

1.病例病例v一般情况：女性患者，一般情况：女性患者，63岁岁v现病史：因人格改变，社交回避现病史：因人格改变，社交回避2周就诊，周就诊，伴有对家人，朋友和工作的忽视。无明显伴有对家人，朋友和工作的忽视。无明显幻觉及妄想。因被发现出现回忆个人信息幻觉及妄想。因被发现出现回忆个人信息和家人的名字困难来诊。和家人的名字困难来诊。v既往史：无内科疾病病史。既往史：无内科疾病病史。1.病例一般情况：女性患者，63岁2.v体格检查：神清，注意力不集中，淡漠，体格检查：神清，注意力不集中，淡漠，无自发性语言，其他语言功能正常。注意无自发性语言，其他语言功能正常。注意力，远期记忆力和工作记忆很差。颅神经、力，远期记忆力和工作记忆很差。颅神经、肌力、感觉、共济、平衡功能及步态等检肌力、感觉、共济、平衡功能及步态等检查均正常。查均正常。2.体格检查：神清，注意力不集中，淡漠，无自发性语言，其他语3.辅助检查辅助检查v头颅磁共振：双侧额叶以及胼胝体前部对头颅磁共振：双侧额叶以及胼胝体前部对称性增强的病灶。称性增强的病灶。v脑脊液检查显示糖和蛋白水平正常，脑脊液检查显示糖和蛋白水平正常，21个个有核细胞有核细胞/mm3，其中，其中90%为淋巴细胞。为淋巴细胞。vHIV检查阴性。检查阴性。3.辅助检查头颅磁共振：双侧额叶以及胼胝体前部对称性增强的病4.A.T2/Flair像显示像显示双侧额叶对称性高信双侧额叶对称性高信号伴有胼胝体和穹窿号伴有胼胝体和穹窿增厚。增厚。4.A.T2/Flair像显示双侧额叶对称性高信号伴有胼胝体5.B.T1增强冠状位成增强冠状位成像显示均匀强化。像显示均匀强化。5.B.T1增强冠状位成像显示均匀强化。6.C.DWI成像显示弥成像显示弥散受限。散受限。6.C.DWI成像显示弥散受限。7.D.ADC成像低信号成像低信号进一步证实了弥散受进一步证实了弥散受限。限。7.D.ADC成像低信号进一步证实了弥散受限。8诊断诊断v定位？定位？v定性？定性？.8诊断定位？.9.辅助检查辅助检查v全身全身PET检查显示没有其他病灶，检查显示没有其他病灶，v病灶立体定向活检显示弥漫性大病灶立体定向活检显示弥漫性大B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。脑脊液细胞学检查显示淋巴瘤检查阳性。脑脊液细胞学检查显示淋巴瘤检查阳性。9.辅助检查全身PET检查显示没有其他病灶，10.脑内立体定向活检显示弥漫性大脑内立体定向活检显示弥漫性大B细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：A和和B：HE染色（染色（A图图10倍成像，倍成像，B图图40倍成像）活检显示细倍成像）活检显示细胞数增多，浸润。胞数增多，浸润。10.脑内立体定向活检显示弥漫性大B细胞淋巴瘤：A和B：H11.C:肿瘤染色显示肿瘤染色显示CD20阳性。阳性。11.C:肿瘤染色显示CD20阳性。12.治疗治疗v该患者采用高剂量的静脉内以甲氨喋呤为基础的该患者采用高剂量的静脉内以甲氨喋呤为基础的治疗，临床和放射影像学结果均显示快速改善。治疗，临床和放射影像学结果均显示快速改善。12.治疗该患者采用高剂量的静脉内以甲氨喋呤为基础的治疗，临13.讨论讨论v该例患者头颅该例患者头颅MR检查病灶对称，提示考虑代谢检查病灶对称，提示考虑代谢性或中毒性脑病、缺血性脑病、脑白质营养不良性或中毒性脑病、缺血性脑病、脑白质营养不良或肿瘤。或肿瘤。v以下特征提示淋巴瘤的诊断：以下特征提示淋巴瘤的诊断：1.侧脑室轻微占位侧脑室轻微占位效应以及胼胝体增厚提示该病灶为肿瘤性质。效应以及胼胝体增厚提示该病灶为肿瘤性质。2.单一病灶和均匀强化是免疫力正常患者发生中枢单一病灶和均匀强化是免疫力正常患者发生中枢神经系统淋巴瘤的表现。神经系统淋巴瘤的表现。3.脑室周围病灶对诊断脑室周围病灶对诊断淋巴瘤无特异性，但十分常见，如胼胝体受累。淋巴瘤无特异性，但十分常见，如胼胝体受累。4.弥散受限在中枢神经系统淋巴瘤病灶中很常见。弥散受限在中枢神经系统淋巴瘤病灶中很常见。13.讨论该例患者头颅MR检查病灶对称，提示考虑代谢性或中毒LOGO14原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊治进展诊治进展.14原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊治进15.原发性中枢神经系统淋巴瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义）定义v是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）v起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃体液、偶尔发生于视神经体液、偶尔发生于视神经v患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤15.原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义是一种侵袭性16.病因病因v发病机制尚不清楚，发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环和淋巴组织无淋巴循环和淋巴组织聚集。聚集。v免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所不同。不同。16.病因17.临床表现临床表现v侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统症状。症状。v表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、眼部症状。眼部症状。v认知和行为改变是最常见的首发症状。认知和行为改变是最常见的首发症状。v10-20%患者眼部受累，表现类似激素抵抗型葡患者眼部受累，表现类似激素抵抗型葡萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉丧萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉丧失或玻璃体漂浮物。失或玻璃体漂浮物。17.临床表现侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统症状18.常规检查常规检查v血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。v其他常规检查无明显异常。其他常规检查无明显异常。18.常规检查血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。19.诊断诊断v无统一诊断标准无统一诊断标准v年龄年龄50-70岁岁v以中枢神经系统为首发表现以中枢神经系统为首发表现v影像学支持影像学支持v无淋巴造血系统疾病无淋巴造血系统疾病v病理诊断病理诊断v术后（放化疗后）术后（放化疗后）3个月以上未发现颅外有淋巴瘤个月以上未发现颅外有淋巴瘤发生发生19.诊断无统一诊断标准20.影像学（影像学（CT和和MRI）诊断）诊断v肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。v几乎所有几乎所有MRI及及80%-90%CT有对比增强有对比增强v受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。v常与其他常与其他CNS肿瘤难以鉴别。肿瘤难以鉴别。20.影像学（CT和MRI）诊断肿瘤的密度和信号与脑灰质相似21.影像学诊断影像学诊断vPCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效应，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。v免疫功能正常单发多见，免疫功能正常单发多见，28%-40%可见多发可见多发病灶，而病灶，而AIDS则以多发病灶为主。则以多发病灶为主。21.影像学诊断PCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏22.CT表现表现v病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常或强化，少数免疫正常或50%免疫缺陷环形强化，免疫缺陷环形强化，延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。v瘤周水肿程度不一。瘤周水肿程度不一。v钙化、出血、坏死、囊变少见钙化、出血、坏死、囊变少见22.CT表现病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状23.CT延迟1分钟增强可见血管穿行其内23.CT延迟1分钟增强可见血管穿行其内24.MRI表现表现vMRI检查，检查，T1WI呈等或低信号，呈等或低信号，T2WI呈等或呈等或稍高信号，弥散加权像（稍高信号，弥散加权像（DWI）呈高信号；）呈高信号；v弥漫型小病灶呈长弥漫型小病灶呈长T1、长、长T2信号；信号；v注射造影剂后，注射造影剂后，T1像显示比像显示比CT范围更大的病变。范围更大的病变。v血管周围间隙内如果出现强化，则较具有特异性。血管周围间隙内如果出现强化，则较具有特异性。24.MRI表现MRI检查，T1WI呈等或低信号，T2WI呈25.MRI表现表现v部分肿瘤可见部分肿瘤可见“尖角征尖角征”，“脐凹征（缺口征）脐凹征（缺口征）”：肿瘤内新生血管少。：肿瘤内新生血管少。v累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶翼征蝶翼征”(butterfly sign)，表现具一定特征性。，表现具一定特征性。v若有囊变，可见若有囊变，可见“硬化环硬化环”表现。表现。25.MRI表现部分肿瘤可见“尖角征”，“脐凹征（缺口征）”26.MRIv肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及深部靠近脑室周围病例。于中线以及深部靠近脑室周围病例。v水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。v接受过激素治疗病人接受过激素治疗病人MRI可不强化。可不强化。26.MRI肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类27.MRIv脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。v脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转移极少。而脑膜转移极少。v室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊断。此时更加有利于淋巴瘤的诊断。vMRI表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。v部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，与局部血管阻塞有关。与局部血管阻塞有关。27.MRI脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、尖角28.MR-DWIv磁共振弥散加权成像：磁共振弥散加权成像：magnetic resonance diffusion weighted imaging）vDWI：反映组织中（细胞内）水分子运动。：反映组织中（细胞内）水分子运动。vPCNSL肿瘤实质肿瘤实质DWI高信号，主要是由于淋巴高信号，主要是由于淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明显减少。显减少。28.MR-DWI磁共振弥散加权成像：magnetic r29.MR-DWIv细胞毒性水肿时，细胞毒性水肿时，NA+-K+泵失调，细胞内水肿，泵失调，细胞内水肿，细胞外间隙减少，则细胞外间隙减少，则DWI高信号，高信号，ADC低信号。低信号。因此因此DWI高多提示细胞毒性水肿。高多提示细胞毒性水肿。v随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血管源性水肿，管源性水肿，DWI低信号，低信号，ADC高信号，提示高信号，提示细胞外（血管源性）水肿。细胞外（血管源性）水肿。29.MR-DWI细胞毒性水肿时，NA+-K+泵失调，细胞内30.MRI：DWI、ADC30.MRI：DWI、ADC31.MRI：与灰质信号相似：与灰质信号相似31.MRI：与灰质信号相似32.MRI：尖角征、脐凹征、硬环征：尖角征、脐凹征、硬环征32.MRI：尖角征、脐凹征、硬环征33.MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征33.MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征34.脑膜强化脑膜强化34.脑膜强化35.多发结节、大脑镰、软脑膜强化多发结节、大脑镰、软脑膜强化35.多发结节、大脑镰、软脑膜强化36.病灶沿脑脊液播散病灶沿脑脊液播散36.病灶沿脑脊液播散37.MRI：环形强化：环形强化37.MRI：环形强化38.MRI38.MRI39.MRI:多发病灶多发病灶139.MRI:多发病灶140.MRI：多发病灶：多发病灶240.MRI：多发病灶241.MRI41.MRI42.MRI42.MRI43.MRI：鉴别诊断：鉴别诊断v神经胶质瘤多为长神经胶质瘤多为长T1、长、长T2信号，表现为囊变信号，表现为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚薄不均。薄不均。v颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多见，见，DWI呈等或稍低信号。呈等或稍低信号。43.MRI：鉴别诊断神经胶质瘤多为长T1、长T2信号，表现44.MRI:鉴别诊断鉴别诊断v脑膜瘤：密度和信号特点与脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似，而靠近相似，而靠近脑膜的脑膜的PCNSL因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。v多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交替出现。患者大脑内病灶长替出现。患者大脑内病灶长T1、长、长T2，急性期，急性期病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂直侧脑室，即矢状面病灶垂直侧脑室，即”直角脱髓鞘征直角脱髓鞘征“。44.MRI:鉴别诊断脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似45.病理切片：免疫组化病理切片：免疫组化vVimentin：波形蛋白阳性：波形蛋白阳性vCD34：内皮细胞标记物阴性：内皮细胞标记物阴性vEMA：上皮细胞膜抗原阴性：上皮细胞膜抗原阴性vCD20：成熟：成熟B淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物vCD45：成熟：成熟T淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物45.病理切片：免疫组化Vimentin：波形蛋白阳性46.脑脊液检查脑脊液检查v表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞计数增高计数增高v细胞学异常可见多型淋巴细胞（细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-31%）v克隆性克隆性B淋巴细胞增多结合影像学强烈提示淋巴细胞增多结合影像学强烈提示PCNSL46.脑脊液检查表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞计47.治疗治疗v包括甾体类激素治疗、放疗、化疗包括甾体类激素治疗、放疗、化疗47.治疗包括甾体类激素治疗、放疗、化疗48.激素激素vPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。v48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有速复发。有“幽灵瘤幽灵瘤”之称。之称。v对激素治疗快速反应不具备对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义，的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现v姑息性治疗措施姑息性治疗措施v活检前尽量避免使用激素活检前尽量避免使用激素48.激素PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。49.PCNSL预后预后v预后差预后差v最常见的死亡原因：局部复发最常见的死亡原因：局部复发v复发类型：脑内、脊髓、眼、全身复发类型：脑内、脊髓、眼、全身v老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、综合治疗比单一治疗好综合治疗比单一治疗好49.PCNSL预后预后差50.免疫功能正常免疫功能正常PCNSL的特点总结的特点总结v发病年龄大，发病年龄大，60岁左右岁左右v单发病灶多见，幕上多于幕下，病灶多位于脑室单发病灶多见，幕上多于幕下，病灶多位于脑室周围深部组织及大脑半球深部白质内，胼胝体容周围深部组织及大脑半球深部白质内，胼胝体容易受累。易受累。vMRI信号接近脑灰质，信号较均匀，稍有囊变、信号接近脑灰质，信号较均匀，稍有囊变、坏死、出血、钙化等。增强后扫描病灶明显强化，坏死、出血、钙化等。增强后扫描病灶明显强化，部分病例可见裂隙状低信号，部分病例可见裂隙状低信号，DWI明显高信号，明显高信号，ADC信号较低。信号较低。v对化疗、放疗、激素敏感。对化疗、放疗、激素敏感。50.免疫功能正常PCNSL的特点总结发病年龄大，60岁左右