压疮的预防与护理课件

压疮的预防与护理pressssureulcers1整理ppt压疮的预防与护理pressssureulcers什么是压疮?v定定义义:皮肤或皮下皮肤或皮下组织组织由于由于压压力，复力，复合剪切力，摩擦力作用而合剪切力，摩擦力作用而发发生在骨生在骨隆突隆突处处的局限性的局限性损伤损伤。2整理ppt什么是压疮?定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦压压疮疮的的特特征征v发发生在骨隆突部位生在骨隆突部位v由于受由于受压压引起引起v深浅不一深浅不一v通常存在坏死通常存在坏死组织组织v边缘边缘硬而干燥硬而干燥v轮轮廓常呈廓常呈圆圆形或火山口状形或火山口状v疼痛不明疼痛不明显显v分布于分布于溃疡溃疡床的肉芽床的肉芽组织组织常呈灰常呈灰白色白色v继发继发感染感染时时有有恶恶臭或臭或脓脓性分泌物性分泌物流出，穿入深部流出，穿入深部组织组织，使肌腱、，使肌腱、骨膜骨膜发发炎、炎、变变厚、硬化，并破坏厚、硬化，并破坏其骨其骨质质及关及关节节。v病人往往伴有病人往往伴有营营养不良养不良v可可发发生于任何的生于任何的压压力源力源v可以在数小可以在数小时时内内发发生生3整理ppt压疮的特征发生在骨隆突部位3整理ppt压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素诱发诱发因素因素4整理ppt压疮发生的原因内源性因素4压疮-内源性因素1.感感觉觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营营养养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织组织灌注状灌注状态态4.年年龄龄5.体重体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。5整理ppt压疮-内源性因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿6整理ppt压疮-外源性因素目前公认的四种因素6整理ppt压疮-诱发因素v坐、卧的姿势，移动病人的技术，v大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等7整理ppt压疮-诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，7整理ppt常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人是发生的压疮高度危险因素8整理ppt常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报预防为何重要？9整理ppt预防为何重要？9整理ppt目前国内观念接近国际观念v观念转变：认同存在不可避免的压疮发生v已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部v护理不当确能发生压疮v病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍10整理ppt目前国内观念接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮预防第一步：v压疮风险评压疮风险评估！估！研究表明，研究表明，应应用用压疮压疮危危险险因素因素评评估量表估量表是是简简便的最具便的最具预测预测能力的方法。能力的方法。实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化11整理ppt预防第一步：压疮风险评估！11整理pptBraden评分表项项目目1分分2分分3分分4分分深昏迷深昏迷感感觉觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻轻度受限度受限未受未受损损1分分潮湿潮湿持持续续潮湿潮湿潮湿潮湿有有时时潮湿潮湿很少潮湿很少潮湿3分分活活动动力力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶偶尔尔行走行走经经常行走常行走1分分移移动动力力完全无法完全无法移移动动严严重受限重受限轻轻度受限度受限未受限未受限1分分营营养养非常差非常差可能不足可能不足足足够够非常好非常好2分分摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有有问题问题有潜在有潜在问问题题无明无明显问显问题题2分分共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。12整理pptBraden评分表项目1分2分3分1、仰、仰卧卧位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部13整理ppt1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部13整理ppt2、侧侧卧卧位位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部14整理ppt2、侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外3、侧侧卧卧位位足趾膝部 生殖器 （男性）乳房 （女性）肩峰面颊和耳 廓15整理ppt3、侧卧位足趾膝生殖器乳房肩峰面颊4、坐、坐位位16整理ppt4、坐位16整理ppt预预 防防 措措 施施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减减压压侧侧卧位的角度卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右（交替着，右（交替着，右（交替着，右侧侧侧侧，平卧，左，平卧，左，平卧，左，平卧，左侧侧侧侧）v解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。v使用特殊的保护器具支持身体v摆放合适的体位v经常更换体位17整理ppt预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最预预 防防 措措 施施v保保护护骨隆突骨隆突处处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.n减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差对对于水于水肿肿和肥胖者，气和肥胖者，气垫垫圈使圈使局部血循局部血循环环受阻，造成静脉充受阻，造成静脉充血与水血与水肿肿同同时时妨碍汗液蒸妨碍汗液蒸发发而而刺激皮肤，不宜使用。刺激皮肤，不宜使用。18整理ppt预防措施保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等正确使用石膏、正确使用石膏、夹板及板及绷带固定固定预预 防防 措措 施施19整理ppt正确使用石膏、夹板及绷带固定预防措施19整理pp促促进进局部血液循局部血液循环环全背按摩全背按摩严禁按摩已发生的压疮及发红的部位或发红的周边部位。预预 防防 措措 施施20整理ppt促进局部血液循环全背按摩严禁按摩已发生的压疮及发红的部位或增增进营进营养养预预 防防 措措 施施21整理ppt增进营养预防措施21整理ppt避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清保持皮肤清洁洁干燥干燥保持床保持床铺铺清清洁洁干燥、平整无碎屑，被服干燥、平整无碎屑，被服污污染要及染要及时时更更换换不可使用破不可使用破损损的便盆的便盆，以防擦，以防擦伤伤皮肤皮肤为为患者安排合适的卧位，防止身体下滑患者安排合适的卧位，防止身体下滑 搬运患者上下床或送患者去做搬运患者上下床或送患者去做辅辅助助检查时检查时预预 防防 措措 施施22整理ppt避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥预防措细细节节1 1、皮肤皮肤皮肤皮肤评评评评估估估估时时时时：变变变变白反白反白反白反应应应应、局部疼痛、局部、局部疼痛、局部、局部疼痛、局部、局部疼痛、局部过热过热过热过热，水水水水肿肿肿肿，硬，硬，硬，硬结结结结，都被定，都被定，都被定，都被定为压疮发为压疮发为压疮发为压疮发生的警惕迹象。生的警惕迹象。生的警惕迹象。生的警惕迹象。2 2 2 2、当更、当更、当更、当更换换换换体位体位体位体位时时时时，抬高，抬高，抬高，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3 3 3、避免把患者直接置于医、避免把患者直接置于医、避免把患者直接置于医、避免把患者直接置于医疗设备疗设备疗设备疗设备上，如鼻上，如鼻上，如鼻上，如鼻饲饲饲饲管或引流管或引流管或引流管或引流管管管管4 4 4 4、避免患者已出、避免患者已出、避免患者已出、避免患者已出现压现压现压现压之不之不之不之不变变变变白的白的白的白的红红红红斑的骨隆突斑的骨隆突斑的骨隆突斑的骨隆突处处处处受受受受压压压压。5 5 5 5、如果需要坐在床上，避免床、如果需要坐在床上，避免床、如果需要坐在床上，避免床、如果需要坐在床上，避免床头头头头升起和升起和升起和升起和懒懒懒懒散的姿散的姿散的姿散的姿势势势势，以免把以免把以免把以免把压压压压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。力和剪切力集中在骶骨和尾骨。力和剪切力集中在骶骨和尾骨。力和剪切力集中在骶骨和尾骨。23整理ppt细节1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水预防压疮的误区v独自搬独自搬动动危重患者危重患者v应应尽量使床尽量使床头头抬高的角度减小，并尽量抬高的角度减小，并尽量缩缩短床短床头头抬抬高的高的时间时间？！（？！（30，30）危重病人是不可行）危重病人是不可行的！的！v不要使用粉不要使用粉剂剂爽身粉、滑石粉拍到皮肤爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱皱折折处处v酒精等消毒酒精等消毒剂剂擦拭皮肤擦拭皮肤v频频繁、繁、过过度清度清洁洁皮肤皮肤避免使用碱性清避免使用碱性清避免使用碱性清避免使用碱性清洁剂洁剂洁剂洁剂v使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细组织细胞代胞代谢谢及需氧量增及需氧量增加加进进而造成而造成细细胞缺血、甚至坏死。胞缺血、甚至坏死。v涂抹凡士林氧化涂抹凡士林氧化锌软锌软膏等油膏等油剂剂无透气性，亦无呼无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸吸功能，其水分蒸发发量量维维持在一个持在一个较较低水平上，低水平上，远远低于正常皮肤的水分蒸低于正常皮肤的水分蒸发发量，量，导导致皮肤浸致皮肤浸渍渍。24整理ppt预防压疮的误区独自搬动危重患者24整理ppt发生压疮该怎么办？25整理ppt发生压疮该怎么办？25整理ppt压疮压疮的局部的局部评评估估v压疮压疮的部位，大小，分期的部位，大小，分期v组织组织形形态态，气味，气味，v渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，v有无存在感染。有无存在感染。v周周围围皮肤情况，皮肤情况，v病人一般情况及基病人一般情况及基础础疾病疾病 都需要做都需要做记录记录26整理ppt压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期26整理pptNPUAP2007压疮分期v可疑的深部可疑的深部组织损伤组织损伤由于由于压压力或剪切力造成皮下力或剪切力造成皮下软组织损伤软组织损伤引起的局部皮肤引起的局部皮肤颜颜色改色改变变（如如变变紫或紫或变红变红），但），但皮肤完整。皮肤完整。v期期（淤血（淤血红润红润期）期）皮肤完整、皮肤完整、发红发红，与周，与周围围皮肤界皮肤界限清楚，限清楚，压压之不退色，常局限于骨凸之不退色，常局限于骨凸处处。v期期（炎性浸（炎性浸润润期）期）部分表皮缺部分表皮缺损损，皮肤表浅，皮肤表浅溃疡溃疡，基底基底红红，无，无结结痂，也可痂，也可为为完整或破完整或破溃溃的血泡。的血泡。v期期（浅度（浅度溃疡溃疡期）期）全全层层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有骨骼尚未暴露，可有结结痂、皮下隧道。痂、皮下隧道。v期期（深度（深度溃疡溃疡期）期）全全层层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骨骼的暴露，常有骼的暴露，常有结结痂、皮下隧道。痂、皮下隧道。v不明确分期不明确分期全全层层皮肤缺失但皮肤缺失但溃疡溃疡基底部覆有腐痂和基底部覆有腐痂和（或）痂皮。（或）痂皮。27整理pptNPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤由于压力或剪切力可疑的深部可疑的深部组织损伤组织损伤照片照片28整理ppt可疑的深部组织损伤照片28整理ppt可疑的深部可疑的深部组织损伤组织损伤的的处处理理v谨谨慎慎处处理！理！v不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。v取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。v明确可能存在的深部明确可能存在的深部损损害。害。1.严严禁禁强强烈和快速的清烈和快速的清创创。2.早期可使用水胶体敷料，早期可使用水胶体敷料，使表皮使表皮软软化，自溶性清化，自溶性清创创。3.密切密切观观察察伤伤口口变变化。化。29整理ppt可疑的深部组织损伤的处理谨慎处理！29整理ppt期期（淤血（淤血红润红润期）期）照片照片30整理ppt期（淤血红润期）照片30整理ppt溃疡贴溃疡贴渗液吸收渗液吸收贴贴皮肤保皮肤保护护膜膜透明透明贴贴处处理原理原则则：解除局部受解除局部受压压改善局部血运改善局部血运去除危去除危险险因素因素避免避免压疮进压疮进展展维维持适宜温度持适宜温度吸收皮肤分泌物吸收皮肤分泌物期期（淤血（淤血红润红润期）期）的的处处理理31整理ppt溃疡贴处理原则：解除局部受压期期（炎性浸（炎性浸润润期）期）照片32整理ppt期（炎性浸润期）照片32整理pptv处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂,促促促促进进水泡自行吸收。水泡自行吸收。水泡自行吸收。水泡自行吸收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后液体后液体后液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷料包扎。料包扎。料包扎。料包扎。湿性愈合！湿性愈合！期期（炎性浸（炎性浸润润期）期）的的处处理理33整理ppt处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染期（炎性浸润期）期期（浅度（浅度溃疡溃疡期）期）照片34整理ppt期（浅度溃疡期）照片34整理ppt期期（深度（深度溃疡溃疡期）期）照片35整理ppt期（深度溃疡期）照片35整理pptv处处理原理原则则：清：清洁创洁创面，去除坏死面，去除坏死组织组织和促和促进进肉芽肉芽组织组织的生的生长长 1.1.1.1.对对于于于于溃疡较溃疡较深、引流不深、引流不深、引流不深、引流不畅畅者，者，者，者，应应用用用用3%3%3%3%过过氧化氧化氧化氧化氢氢 溶液冲洗，以抑制溶液冲洗，以抑制溶液冲洗，以抑制溶液冲洗，以抑制厌厌厌厌氧菌的生氧菌的生氧菌的生氧菌的生长长长长。2.2.2.2.感染的感染的感染的感染的疮疮面面面面应应定期作定期作定期作定期作细细菌培养及菌培养及菌培养及菌培养及药药物敏感物敏感物敏感物敏感试验试验。3.3.3.3.对对大面大面大面大面积积深达骨骼的深达骨骼的深达骨骼的深达骨骼的压疮压疮,应应配合医生清除坏死配合医生清除坏死配合医生清除坏死配合医生清除坏死组织组织,植皮修植皮修植皮修植皮修补补缺缺缺缺损组织损组织。期期（浅度（浅度溃疡溃疡期）期）期期（深度（深度溃疡溃疡期）期）的的处处理理36整理ppt处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长期（-期期压疮压疮的敷料的敷料选选用用v存在硬痂存在硬痂-可外科清可外科清创创或水胶体敷料盖于或水胶体敷料盖于伤伤口口上（上（24-48h24-48h可使痂皮可使痂皮软软化）。化）。v渗液多，黄色坏死渗液多，黄色坏死组织组织覆盖的覆盖的伤伤口口水凝水凝胶（清胶（清创创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美美盐盐或藻酸或藻酸盐盐等吸等吸收性敷料收性敷料+纱纱布或泡沫布或泡沫类类敷料或泡沫敷料或泡沫银银敷料敷料（疑有或已（疑有或已经经存有感染的存有感染的伤伤口）。口）。v红红色期色期伤伤口：肉芽新口：肉芽新鲜鲜的，要注意保的，要注意保护护，促，促进进肉芽生肉芽生长长盐盐水水纱纱布湿敷；布湿敷；根据渗液根据渗液选择选择藻酸藻酸盐盐或或溃疡溃疡糊填充糊填充创创面面+纱纱布或封布或封闭闭敷敷料覆盖。料覆盖。37整理ppt-期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤不明确分期照片38整理ppt不明确分期照片38整理pptv有坏死有坏死组织组织/腐肉、硬痂清腐肉、硬痂清创创，去除坏死，去除坏死组织组织，减少感染减少感染。v伤伤口清口清创创是基本的是基本的处处理原理原则则清清创创方法：方法：1.1.外科清外科清创创2.2.机械清机械清创创3.3.自溶清自溶清创创4.4.酶酶解清解清创创5.5.蛆虫清蛆虫清创创坏死坏死组织组织存在：存在：1.1.影响影响伤伤口口评评估估2.2.影响肉芽生影响肉芽生长长3.3.影响影响伤伤口收口收缩缩4.4.影响表皮影响表皮细细胞的爬行胞的爬行5.5.促促进细进细菌的生菌的生长长6.6.产产生臭味生臭味1.没有没有红红、肿肿、浮、浮动动或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。2.一旦出一旦出现红现红、肿肿、浮浮动动或渗出或渗出时时清清创创。不可分期不可分期压疮压疮的的处处理理39整理ppt有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。清创方法小结vv预防胜于治疗！40整理ppt小结预防胜于治疗！治疗必须恰当！40整理ppt41整理ppt谢谢！41整理ppt