压疮的护理课件

压疮的护理1压疮的护理1慨况压疮的定义压疮发生的因素压疮的分期压疮的预防压疮的治疗压疮相关规定及表格填写说明2慨况压疮的定义2基本概念压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。3基本概念压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持压疮压疮定义:是由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮的发生和很多因素相关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待研究4压疮定义:4压疮发生的因素外在因素内在因素5压疮发生的因素外在因素5外在因素垂直压力摩擦力剪切力潮湿6外在因素垂直压力6内在因素年龄皮肤情况活动力营养状况组织灌注状态7内在因素年龄7压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）8压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起仰卧位仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部9仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部9侧卧位侧卧位内外踝部膝关节的内外侧 髋部肋部肩峰耳部10侧卧位内外踝部膝关节的髋部肋部肩峰耳部10俯卧位俯卧位足趾膝部 生殖器（男性）乳房（女性）肩峰面颊和耳 廓11俯卧位足趾膝 生殖器 乳房肩峰面颊和11坐位坐位12坐位12易被忽视的压疮（一）易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损皮肤破损13易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管易被忽视的压疮（二）易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处肥胖患者皮肤皱褶处14易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和国内压疮分期方法淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期15国内压疮分期方法淤血红润期15压疮的最新分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 I期压疮期压疮II 期压疮期压疮III期压疮期压疮 IV 期期 压疮压疮不可分期不可分期 16压疮的最新分期可疑深部组织损伤 16可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。17可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。压之不退色，颜色与周围组织不同。18I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。19II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。不太明确。可能有潜行和窦道。20III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚IV期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。焦痂，通常有潜行和窦道。21IV期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。22难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(压疮的预防压疮的评估压疮的评估压疮的预防措施压疮的预防措施正确评估患者情况是预防压疮的关键正确评估患者情况是预防压疮的关键23压疮的预防压疮的评估23临床预警管理临床预警管理确定评估对象确定评估对象 卧床患者、卧床患者、危重患者、危重患者、低蛋白水肿患者、低蛋白水肿患者、手术时间手术时间4 4小时的患者小时的患者24临床预警管理确定评估对象24压疮危险因素常用评估量表压疮危险因素常用评估量表Braden评分量表评分量表Norton，s评分量表评分量表Waterlow评分量表评分量表25压疮危险因素常用评估量表Braden评分量表25Braden Braden 量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分以下分以下，极度危险。26Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危压疮预防措施压疮预防措施体位变换体位变换正确的翻身：正确的翻身：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键间歇性解除压力是有效预防压疮的关键间歇性解除压力是有效预防压疮的关键间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身根据病情定时翻身根据病情定时翻身根据病情定时翻身 -坐位时每小时更换体位坐位时每小时更换体位坐位时每小时更换体位坐位时每小时更换体位,每每每每15151515分钟抬高身体分钟抬高身体分钟抬高身体分钟抬高身体 -卧床时每卧床时每卧床时每卧床时每2 2 2 2小时更换体位小时更换体位小时更换体位小时更换体位使用翻身表使用翻身表使用翻身表使用翻身表27压疮预防措施体位变换正确的翻身：27压疮预防措施压疮预防措施体位变换体位变换正确的卧位正确的卧位 保护骨隆突处：避免直接压迫股骨粗隆处，保护骨隆突处：避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧侧卧9090时对大粗隆、外踝产生很大压力，时对大粗隆、外踝产生很大压力，应采用应采用3030角斜卧位角斜卧位平卧时除非治疗需要平卧时除非治疗需要,床头抬高角度应尽床头抬高角度应尽可能低可能低,应避免大于应避免大于3030限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响擦力的影响28压疮预防措施体位变换正确的卧位 28椅子的装置椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约承受大约75%75%的体重，故坐骨结节很容易发的体重，故坐骨结节很容易发生压疮生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵绵29椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处压疮克星压疮克星30保护骨隆突处和支持身体空隙处压疮克星30正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定31正确使用石膏、夹板及绷带固定31床上的装置床上的装置两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低力，四英寸厚的泡沫垫可降低3030的压力的压力与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人压疮发生率实心泡沫能降低老年病人压疮发生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力地减少组织接触面压力建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺方英尺1.31.3磅，泡沫垫使用半年必须更换磅，泡沫垫使用半年必须更换32床上的装置两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的缓解足跟压力的装置缓解足跟压力的装置与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很难去分散足跟下的压力因为很难去分散足跟下的压力研究测量足跟压力研究测量足跟压力40mmHg40mmHg100mmHg100mmHg提示足跟需要额外的保护提示足跟需要额外的保护使用软枕垫在腓肠肌下而保证使用软枕垫在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力足跟接触面压力33缓解足跟压力的装置与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力压疮预防措施压疮预防措施皮肤护理皮肤护理 皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素素素素 防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如赛防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如赛防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如赛防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如赛肤润、皮肤保护膜、造口护肤粉肤润、皮肤保护膜、造口护肤粉肤润、皮肤保护膜、造口护肤粉肤润、皮肤保护膜、造口护肤粉 保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力可增强皮肤的抗摩擦力可增强皮肤的抗摩擦力可增强皮肤的抗摩擦力 每天早晚擦洗受压部位每天早晚擦洗受压部位每天早晚擦洗受压部位每天早晚擦洗受压部位 失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁旦皮肤弄脏要及时清洁旦皮肤弄脏要及时清洁旦皮肤弄脏要及时清洁 新型敷料的应用新型敷料的应用新型敷料的应用新型敷料的应用保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、泡沫敷料（渗液吸收贴、美皮康超薄、美皮康标准）等泡沫敷料（渗液吸收贴、美皮康超薄、美皮康标准）等泡沫敷料（渗液吸收贴、美皮康超薄、美皮康标准）等泡沫敷料（渗液吸收贴、美皮康超薄、美皮康标准）等34压疮预防措施皮肤护理皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮皮肤护理规程皮肤护理规程评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每每每每2h2h2h2h翻身翻身翻身翻身1 1 1 1次次次次保持床头低于保持床头低于保持床头低于保持床头低于30303030度角度角度角度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压避免骨突出处受压避免骨突出处受压避免骨突出处受压35皮肤护理规程评估压疮危险因素35压疮预防措施压疮预防措施加强营养加强营养 了解营养状况了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症现贫血和低蛋白血症补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 36压疮预防措施加强营养 了解营养状况36压疮预防措施压疮预防措施病人宣教病人宣教降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由使压疮的发生率由使压疮的发生率由使压疮的发生率由23.2%23.2%23.2%23.2%降至降至降至降至4.7%4.7%4.7%4.7%所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理属变被动为主动，积极参与自我护理属变被动为主动，积极参与自我护理属变被动为主动，积极参与自我护理37压疮预防措施病人宣教降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项预防压力的误区预防压力的误区按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮 皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加要量增加要量增加要量增加10%10%10%10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化加恶化加恶化加恶化 按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般反应，解除压力后一般反应，解除压力后一般反应，解除压力后一般3030303040min40min40min40min褪色褪色褪色褪色,不会形成压疮，无不会形成压疮，无不会形成压疮，无不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤损伤损伤损伤38预防压力的误区按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止预防压力的误区预防压力的误区尸检证明尸检证明尸检证明尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍凡经按摩的组织显示浸渍凡经按摩的组织显示浸渍凡经按摩的组织显示浸渍 和变性和变性和变性和变性,未经按摩的组织无撕裂现象未经按摩的组织无撕裂现象未经按摩的组织无撕裂现象未经按摩的组织无撕裂现象因此不要按摩发红的部位或发红的因此不要按摩发红的部位或发红的因此不要按摩发红的部位或发红的因此不要按摩发红的部位或发红的 周边部位周边部位周边部位周边部位应避免以按摩作为各级压疮的处理应避免以按摩作为各级压疮的处理应避免以按摩作为各级压疮的处理应避免以按摩作为各级压疮的处理 措施措施措施措施气垫圈气垫圈气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉淤血与水肿，使局部血循环受阻，造成静脉淤血与水肿，使局部血循环受阻，造成静脉淤血与水肿，使局部血循环受阻，造成静脉淤血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用胖者更不宜使用胖者更不宜使用胖者更不宜使用39预防压力的误区尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍39预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤40预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤40预防潮湿的误区预防潮湿的误区f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍致皮肤浸渍41预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加压疮的治疗压疮的治疗压疮的治疗原则：压疮的治疗原则：减压减压减压减压 营养状况的改善营养状况的改善营养状况的改善营养状况的改善 局部处理局部处理局部处理局部处理42压疮的治疗压疮的治疗原则：42压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行分期分期形状形状部位部位渗出液的量渗出液的量感染？感染？疼痛？疼痛？43压疮的局部评估压疮的大小、潜行43压疮的局部评估压疮的局部评估 测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。测量伤口表面的最宽及最长处。测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度疮最底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。口，则不能测量深度。以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。例：探测到的水平最深度为压疮深度。例：6 67 7点间点间3 3深。深。44压疮的局部评估 测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤记录记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录需要做记录45记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧压疮局部治疗压疮局部治疗清洁清洁除坏死除坏死更换敷料更换敷料46压疮局部治疗清洁46压疮的传统治疗方法压疮的传统治疗方法紫药水紫药水烤灯烤灯红花、酒精按摩红花、酒精按摩气圈气圈消毒剂与抗菌素消毒剂与抗菌素47压疮的传统治疗方法紫药水47传统伤口处理方法的弊端传统伤口处理方法的弊端-伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行-生物活性物质丢失，愈合速度缓慢生物活性物质丢失，愈合速度缓慢-敷料于创面粘连，更换敷料时再次机械性损伤敷料于创面粘连，更换敷料时再次机械性损伤-细胞只会细胞只会“游泳游泳”不会不会“飞飞”48传统伤口处理方法的弊端-伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行4更新理念更新理念湿性愈合理念：湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合适度湿润、促进愈合人性化服务理念人性化服务理念：以人为本、微创少痛：以人为本、微创少痛整体干预理念整体干预理念：伤口是局部的，影响是身：伤口是局部的，影响是身心整体的心整体的“零缺陷零缺陷”管理理念管理理念：从一开始就把每件事做：从一开始就把每件事做对对预警管理理念预警管理理念：预防比治疗更重要：预防比治疗更重要49更新理念湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合49湿润性愈合环境理论湿润性愈合环境理论-现代伤口治疗新理论现代伤口治疗新理论 湿润性愈合环境的优点：湿润性愈合环境的优点：-保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解-湿性创面可保护肉芽颗粒，有助上皮化，不易形成痂皮，减少疤痕。湿性创面可保护肉芽颗粒，有助上皮化，不易形成痂皮，减少疤痕。-保持促进多种生物活性因子的释放保持促进多种生物活性因子的释放有利于细胞增殖分化和移位，有利于细胞增殖分化和移位，加快愈合加快愈合-不增加伤口感染的危险不增加伤口感染的危险-减轻疼痛。减轻疼痛。-敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时再次机械性损伤敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时再次机械性损伤 50湿润性愈合环境理论-现代伤口治疗新理论 可疑的深部组织损伤处理可疑的深部组织损伤处理解除局部皮肤的压力、剪切力、摩擦力，密切观解除局部皮肤的压力、剪切力、摩擦力，密切观察局部皮肤颜色变化，有无水泡、焦痂形成察局部皮肤颜色变化，有无水泡、焦痂形成伤口处理：皮肤完整可涂赛肤润，避免大力按摩。伤口处理：皮肤完整可涂赛肤润，避免大力按摩。水泡按水泡按期压疮处理期压疮处理焦痂按焦痂伤口处理焦痂按焦痂伤口处理发生较多坏死组织，则清创后按发生较多坏死组织，则清创后按期、期、期压疮期压疮处理处理51可疑的深部组织损伤处理解除局部皮肤的压力、剪切力、摩擦力，密期压疮的处理建议期压疮的处理建议整体减压整体减压局部保护（透明薄膜或薄的水胶体或赛肤局部保护（透明薄膜或薄的水胶体或赛肤润）润）预防其他部位压疮预防其他部位压疮动态观察效果动态观察效果根据结果调整措施根据结果调整措施（整体干预（整体干预+预警预警+零缺陷）零缺陷）52期压疮的处理建议整体减压52期压疮的处理建议期压疮的处理建议查找高危因素和影响愈合因素查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择有泡沫敷料或水胶体敷料红色伤口选择有泡沫敷料或水胶体敷料黄色伤口选择自溶清创黄色伤口选择自溶清创转红色后用泡沫敷料转红色后用泡沫敷料53期压疮的处理建议查找高危因素和影响愈合因素53期压疮（期压疮（水泡的处理）直径小于2cm 的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤直径大于2cm 的小水泡，局部消毒后，在水泡最下端用5号小针头穿刺抽出液体，表面覆盖透明薄膜，观察，再出现水泡，在透明薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次，水泡破溃，基地红润，按浅层溃疡原则处理伤口54期压疮（水泡的处理）直径小于2cm 的小水泡，可以让其自行期压疮（期压疮（浅层溃疡的处理）根据渗液情况使用敷料 渗液少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次 渗液中等或较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料3-5天更换一次55期压疮（浅层溃疡的处理）根据渗液情况使用敷料55期压疮的处理建议期压疮的处理建议查找高危因素和影响愈合因素查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压措施和班班交接专业人员处理伤口专业人员处理伤口评估测量评估测量清创：自溶与清创：自溶与CSWDCSWD相结合相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合动态调整至愈合56期压疮的处理建议查找高危因素和影响愈合因素56期压疮的处理建议期压疮的处理建议评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味气味选择清洗溶液和方法选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、选择清创方法：自溶清创、CSWDCSWD、联合清、联合清创创选择敷料和正确使用、评价调整选择敷料和正确使用、评价调整监测营养指标、改善营养监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科准备伤口床，必要时转外科57期压疮的处理建议评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味5期、期、期压疮处理总原则期压疮处理总原则清除坏死组织控制感染伤口渗液处理 伤口潜行和窦道的处理关节处伤口处理足跟部伤口的处理58期、期压疮处理总原则清除坏死组织58难以分期的压疮处理难以分期的压疮处理清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 伤口处理与期、期压疮处理方法相同59难以分期的压疮处理清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期59压疮相关规定及表格填写说明压疮管理组织架构 三级管理网络构成：护理部主任三级管理网络构成：护理部主任科护士长科护士长护士长三级压疮管理架护士长三级压疮管理架构。构。一级管理一级管理-护理部成立压疮护理管理委员会，委员会由具有丰富压疮护理部成立压疮护理管理委员会，委员会由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。管理。二级管理二级管理-大科护士长，负责对所管辖科室的压疮监控、会诊、指导大科护士长，负责对所管辖科室的压疮监控、会诊、指导及管理。及管理。三级管理三级管理-病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。60压疮相关规定及表格填写说明压疮管理组织架构60压疮护理质量管理及时评估与预报；及时评估与预报；预防措施及时正确；预防措施及时正确；与病人与病人/家属沟通良好；家属沟通良好；科护士长、专家会诊；科护士长、专家会诊；护理部组织压疮管理委员会成员对压疮极危易患护理部组织压疮管理委员会成员对压疮极危易患病人会诊。周末、节假日报护理二线（夜查房护病人会诊。周末、节假日报护理二线（夜查房护士长）会诊。士长）会诊。对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织压疮对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织压疮护理管理委员会成员会诊，必要时组织集体会诊。护理管理委员会成员会诊，必要时组织集体会诊。61压疮护理质量管理及时评估与预报；61病区组织管理护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告上级老师。62病区组织管理护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理压疮管理要求 住院期间发生的压疮，科室应立即报告护士长，电话报告科护士长和住院期间发生的压疮，科室应立即报告护士长，电话报告科护士长和护理部。并在护理部。并在2424小时内填写压疮上报登记表电子版上报护理部，小时内填写压疮上报登记表电子版上报护理部，记录在护理记录中，并动态评估。同时科室应立即采取积极有效措施，记录在护理记录中，并动态评估。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。防范压疮加重。住院期间发生的压疮，科室视情况填写护理意外、差错事件报告单住院期间发生的压疮，科室视情况填写护理意外、差错事件报告单，其定性由医院压疮管理委员会讨论决定。，其定性由医院压疮管理委员会讨论决定。隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按护理质隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按护理质量缺陷扣分标准执行并上报医院进行缺陷管理。量缺陷扣分标准执行并上报医院进行缺陷管理。63压疮管理要求住院期间发生的压疮，科室应立即报告护士长，电话报压疮评估与报告制度 凡有院外压疮患者入院，科室须填写电子版压疮上报登记表并上凡有院外压疮患者入院，科室须填写电子版压疮上报登记表并上报护理部，并报告护士长，及时查找原因，制订护理措施。与家属沟报护理部，并报告护士长，及时查找原因，制订护理措施。与家属沟通签字，记录在护理记录中，并动态评估。通签字，记录在护理记录中，并动态评估。如有争议、疑难以及特殊如有争议、疑难以及特殊病例病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮管理委员会会，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮管理委员会会诊的患者及时上报护理部会诊。诊的患者及时上报护理部会诊。对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记录并双方签字确对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。如有争议、疑难以及认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。如有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮管理委员特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮管理委员会会诊会会诊 新入院病人压疮评估要求：对于以下新入院病人，护士需及时使用新入院病人压疮评估要求：对于以下新入院病人，护士需及时使用BradenBraden压疮危险因素评估表进行首次评估，以筛查高危人群进行压疮危险因素评估表进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：重点预防：64压疮评估与报告制度凡有院外压疮患者入院，科室须填写电子版压压疮上报表范围：院内压疮、院外压疮填写时间：入院、压疮发生时每天简单记录，每周评估一次压疮变化情况，详细记录压疮情况，部位、那期、面积、深度。如有特殊情况及时记录在护理病历上科室不能自行处理时及时请会诊出院时科室自行保存65压疮上报表范围：院内压疮、院外压疮65难免压疮申报表2填写时间及范围：压疮危险因素评分小于15分及符合难免压疮申报条件的评分大于12分请科护士长会诊评分大于、等于12分请科压疮组会诊（航天院区：吕春容、张春兰、龚平华，净居寺院区：白云、赵颖玉、谭娟）转科时科室填写转归自行保存，新转入科室打印附页填写转归，出院时科室自行保存66难免压疮申报表2填写时间及范围：压疮危险因素评分小于15分压疮危险因素评估表3填写时间：入院、转科、病情发生变化时根据分值及时评估、签字、填写护理措施评分大于18分，电子版不需要打印病人不签字，小于、等于18分才打印后病人签字确认（电脑上填写评分表，评分后让家属签字，新表可以续打）出院时科室自行保存67压疮危险因素评估表3填写时间：入院、转科、病情发生变化时6768谢谢观看68