压疮护理进展与指南课件

压疮护理理进展与指南展与指南压疮护理进展与指南压疮护理进展与指南压疮护理进展与指南主要内1主要内容压疮概述压疮最新定义 压疮发生的原因 压疮的分期及临床表现 压疮好发部位压疮治疗护理原则压疮的预防主要内容压疮概述压疮最新定义 压2压疮概述压疮概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评估护理质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重压疮是长期困扰护理领域的难题褥疮Bedsores压力性溃疡Pressure ulcer压疮概述褥疮压力性溃疡3压疮概述压疮概述压疮的危害压疮的危害 对病人而言对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加经济：治疗费用增加 对医务工作而言对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系压疮概述压疮的危害4压疮概述压疮概述国内目前现状国内目前现状对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才缺乏压疮治疗的专业人才.压疮概述国内目前现状5压疮概述压疮概述压疮的国际新认识压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防）若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮概述压疮的国际新认识6压疮概述压疮概述压疮发生率（国外）一般医院的发生率为34急救医院，发生率为9.2脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关住院老年人的发生率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6压疮病人的护理量增加50压疮概述压疮发生率（国外）7压疮的最新定义 1989年（NPUAP）由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年（NPUAP）皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 2009年（NPUAP）压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。与压疮有关的成因或混淆因素很多，并且已经证实了此类因素的重要性压疮的最新定义 1989年2007年 208压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等 NPUAP 发生机制 压力压力外因外因 内因内因压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其9压疮的发生原因-三力作用压力压力剪切剪切摩擦摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续），持续超过易发生缺血坏死。超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致用力时，就会产生，比压力更易致压疮。压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。角质层，增加皮肤的敏感性。压力压力剪切剪切摩擦摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）压疮的发生原因-三力作用压力剪切摩擦皮肤毛细血管最大承受压10压疮的发生机制-三力作用损伤深层损伤深层的皮肤的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表损伤表皮皮损伤肌损伤肌肉组织肉组织压疮的发生机制-三力作用损伤深层的皮肤垂直剪切力摩擦力损伤11压疮的最新分期压疮的最新分期NPUAP and EPUAP,2009NPUAP and EPUAP,2009年年期压疮期压疮 Stage I Stage I 期压疮期压疮 Stage II Stage II期压疮期压疮 Stage III Stage III期压疮期压疮 Stage IV Stage IV 可疑深层组织损伤可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury Suspeected deep tissue injury不可分期压疮不可分期压疮 Unstageable Unstageable压疮的最新分期NPUAP and EPUAP,2009年12压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现 Stage 1Stage 113 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突出等易受压部位）。与周围组织（通常在骨隆突出等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。疮。压疮的分期及临床表现 Stage 113 皮肤13Stage 1Stage 1皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退分钟不消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退Stage 1皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过314Stage 2Stage 215 表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。能有深部组织损伤。Stage 215 表皮和部分真皮缺损，表现15Stage-2Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口16Stage 3Stage 317 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。Stage 317 全层皮肤组织缺损，可见皮下17Stage-3Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感膜层有深坑，基本无痛感Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至18Stage 4:Stage 4:19 全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。严重时可导致骨髓炎。Stage 4:19 全层表皮组织缺损，伴骨骼、19Stage-4Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 2021可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期：由由于于压压力力和和/或或剪剪切切力力造造成成皮皮下下软软组组织织损损伤伤，局局部部皮皮肤肤完完整整，但但褪褪色色的的皮皮肤肤已已出出现现颜颜色色改改变变，例例如如紫紫色色、褐褐红红色色，充充血血水水疱疱或或瘀瘀伤伤，与与周周围围组组织织比比较较，这这些些受受损损区区域域可可先先出出现现疼疼痛痛、硬硬结结、糜糜烂烂、松松软软、潮湿、皮温升高或降低。潮湿、皮温升高或降低。此此期期压压疮疮对对于于肤肤色色较较深深的的个个体体可可能能难难以以鉴鉴别别。此此期期压压疮疮可可能能进进一一步步发发展展成成薄薄的的焦焦痂痂，即即使使辅辅以以最最佳佳的的治治疗疗，也也可可能能会会迅迅速发展为深部组织的溃疡。速发展为深部组织的溃疡。21可疑深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力21可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤特征特征特征特征临床表现临床表现临床表现临床表现v紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡v局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低较低可疑深部组织损伤特征临床表现紫色或茶色局限区域的压之退色的完2223不可分期阶段不可分期阶段 缺缺损损涉涉及及到到组组织织全全层层，但但溃溃疡疡完完全全被被创创面面的的腐腐肉肉（包包括括黄黄色色、黄黄褐褐色色、灰灰色色、绿绿色色或或棕棕褐褐色色）和和（或或）焦焦痂痂（棕棕褐褐色色、褐褐色色或或黑黑色色）所所覆覆盖盖，无无法法确确定定其其实实际际缺缺损损深深度度，彻彻底底清清除除坏坏死死组组织织和和/或或焦焦痂痂，暴暴露露出出创创面面 基基底底可可帮帮助助确确定定其其实实际际深深度度和和分期。分期。清清创创前前通通常常渗渗液液较较少少，甚甚至至干干燥燥，痂痂下下感感染染时时可可出出现现溢溢脓脓、恶恶臭臭。应应当当注注意意的的是是，踝踝部部或或足足跟跟部部稳稳定定的的焦焦痂痂（干干燥燥、黏黏附附牢牢固固、完完整整且且无无发发红红或或波波动动），相相当当于于机机体体自自然然的的（或或生生物物的的）屏屏障障，不不应去除。应去除。23不可分期阶段 缺损涉及到组织全层，但溃疡完23不可分期阶段不可分期阶段失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖不可分期阶段失去全层皮肤组织特征临床表现溃疡的底部被伤口床的24压疮的治疗护理原则创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮的治疗护理原则25常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于来自于1515个压疮发生率和患病率研究项目的报告个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报26压疮的高危人群压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位，活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群27压疮的高危人群压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压u老年人老年人u肥胖；加大了承受部位的压力肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护u水肿；降低了皮肤抵抗力水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部28压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮的最常见部位为：坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。29压疮预防现代护理观念压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮预防压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要30压疮预防美国临床研究显示：使用压疮风险评估表（BradenScale)以及采取相对应的预防护理措施可以使：国家节省医疗开支4亿压疮发生率50%60%压疮预防国家节省医疗开支4亿压疮发生率31压疮的预防 易感人群的评估 压疮 危险因素的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施评估预防措施护理目标压疮的预防 易感人群的评估 评估预防措施护理目标32压疮危险评估表 Norton Scale:诺顿评估表 Braden scale:布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale:杰克逊评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 .用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！压疮危险评估表 Norton Scale:诺顿评估33Norton Scale:诺顿评估表 适用于评估老年患者压疮危险因素适用于评估老年患者压疮危险因素缺陷：欠缺对患肢的营养状况缺陷：欠缺对患肢的营养状况 Norton Scale:诺顿评估表 34Braden scale:布雷登评估表18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！Braden scale:布雷登评估表18分是临界35 Waterlow Scale:滑特卢评估表滑特卢评估表 适用于所有的住院患者适用于所有的住院患者 Waterlow Scale:滑特卢评估表36如何预防？37预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗沐浴时使用温水和中性肥皂皮肤护理皮肤护理预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂v皮肤护理皮肤护理预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤用手的背面来感38 预防措施经常改变体位以减少骨隆突处的压力变换体位时小心不要摩擦到敏感区域避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）经常改变体位v经常改变体位 预防措施经常改变体位以39 预防措施使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫保持床单平整穿的衣服不要有粗大的缝合处使用设备来减少压力热水袋不要用于没有感觉的身体部分v使用设备来减少压力 预防措施使用泡沫、胶体40预防措施 常用的减压措施预防措施 常用的41 预防措施健康饮食以保持皮肤的健康摄入水分充足营养的健康教育一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 加强营养v加强营养 预防措施健康饮食以保持42预防措施 健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压床的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中主动配合预防措施 健康教育43从头到脚皮肤检查流程从头到脚皮肤检查流程1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查流程1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口44从头到脚皮肤检查方法从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期按美国NPUAP2009年更新的压疮分期）五录（记录于专用表格上）从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）45总结 压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，压疮的预防应将“经验预防”变为“科学预防”，从而降低临床护理工作中压疮的发生率，提高整体护理质量。爱心责任心同情心总结 压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是46预防为主 湿性治疗Thank You!预防为主 湿性治疗47谢谢谢谢48