压疮伤口局部评估与护理记录指引课件

压疮伤压疮伤口局部口局部评评估与估与护护理理记录记录指引指引1编辑课件压疮伤口局部评估与护理记录指引1编辑课件主要学主要学习习内容内容温温习压疮习压疮的的分期分期知知识识点点压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估要点要点案例案例分析分析压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引2编辑课件主要学习内容温习压疮的分期知识点2编辑课件压疮压疮的分期的分期3编辑课件压疮的分期3编辑课件压疮压疮的分期的分期4编辑课件压疮的分期4编辑课件压疮压疮的分期的分期5编辑课件压疮的分期5编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估1、伤伤口所在的位置口所在的位置2、组织损伤组织损伤程度程度3、伤伤口所口所处阶处阶段段4、伤伤口大小口大小5、潜行、潜行、窦窦道及瘘管道及瘘管6、伤口基底口基底组织7、伤口渗出液口渗出液8、伤口口边缘及周及周围皮肤状况皮肤状况9、伤口有无感染口有无感染10、疼痛、疼痛6编辑课件压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置6、伤口基底组织6编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口所在的位置口所在的位置7编辑课件压疮伤口局部评估伤口所在的位置7编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口所所在在的的位位置置8编辑课件压疮伤口局部评估伤8编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估组组织织损损伤伤程程度度压疮分期分期9编辑课件压疮伤口局部评估组压疮分期9编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口伤伤口口所所处处阶阶段段炎症期炎症期增生期增生期成熟期成熟期10编辑课件压疮伤口局部评估伤口伤炎症期10编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口伤伤口口大大小小伤口大小是口大小是评判判伤口愈合口愈合过程的重要程的重要依据，依据，统一一测量与量与评估能确保估能确保伤口口护理的延理的延续性。性。长宽深深11编辑课件压疮伤口局部评估伤口伤伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，头脚脚长压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口12编辑课件头脚长压疮伤口局部评估伤口12编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口13编辑课件压疮伤口局部评估伤口13编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口14编辑课件压疮伤口局部评估伤口14编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 潜行：是指存在无法从潜行：是指存在无法从伤伤口表面看到的深部被破坏口表面看到的深部被破坏的的组织组织，通常在表面可，通常在表面可见见伤伤口口边缘边缘，周，周围组织围组织有炎有炎症反症反应应。潜行基底部呈。潜行基底部呈隧隧道型道型分部，以病人分部，以病人头头部部为为12点，足部点，足部为为6点，按点，按顺顺时针时针方向方向测测量与量与记录记录。15编辑课件压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 窦窦道与瘘管：当道与瘘管：当发现伤发现伤口内有口内有较较深部的深部的组织组织损伤时损伤时，需用探，需用探针针探探测测有无有无窦窦道及瘘管，道及瘘管，可探可探测测到盲端的到盲端的为窦为窦道，探道，探测测不到盲端并不到盲端并且与体内空腔且与体内空腔脏脏器相器相通者通者为为瘘管。瘘管。16编辑课件压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 17编辑课件压疮伤口局部评估伤口 17编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口伤伤口基底口基底颜颜色：色：18编辑课件压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：18编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口伤伤口基底口基底颜颜色色19编辑课件压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色19编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 伤伤口内各种口内各种组织组织的比例的比例:可用可用25%、50%、75%、100%来表示，如：来表示，如：伤伤口内肉芽口内肉芽组织组织占占50%，坏死，坏死组织组织占占50%。20编辑课件压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、病例病例病例病例 1 121编辑课件病例 121编辑课件病例病例病例病例 1:1:结结果果果果-11-11-11-11天天天天水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：52cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐推荐产品品护理需求理需求创面特点面特点22编辑课件病例 1:结果-11天水胶体敷料吸收渗出液大小：5病例病例病例病例1:1:结结果果果果-2-2-2-2个星期个星期个星期个星期水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：440.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐推荐产品品护理需求理需求创面特点面特点23编辑课件病例1:结果-2个星期水胶体敷料吸收渗出液大小：病例病例病例病例1 1结结果果果果-1-1-1-1个月个月个月个月水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：21cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐推荐产品品护理需求理需求创面特点面特点24编辑课件病例1结果-1个月水胶体敷料吸收渗出液大小：21病例病例病例病例 2 2:25编辑课件病例 2:25编辑课件无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻26编辑课件无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻26编辑课件病例病例病例病例2:2:结结果果果果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期27编辑课件病例2:结果-1个星期27编辑课件病例病例病例病例 2:2:结结果果果果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料泡沫类敷料吸收渗出液 促进肉芽组织生长创面5*5*2cm肉芽组织新鲜，少许坏 死组织渗出物较多护理方案理方案护理需求理需求 创面局部面局部评估估28编辑课件病例 2:结果-1个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽病例病例病例病例2:2:结结果果果果-1-1-1-1个星期个星期个星期个星期29编辑课件病例2:结果-1个星期29编辑课件病例病例病例病例 2:2:结结果果果果-2-2-2-2个星期个星期个星期个星期水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：440.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案理方案护理需求理需求创面局部面局部评估估30编辑课件病例 2:结果-2个星期水胶体的片剂吸收渗出液创面病例病例病例病例2:2:结结果果果果-1-1-1-1个月个月个月个月31编辑课件病例2:结果-1个月31编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口伤伤口渗出液量：根据口渗出液量：根据Mulder提出的提出的标标准描述准描述为为无渗出：无渗出：24小小时时更更换换的的纱纱布干燥布干燥少量渗出：少于少量渗出：少于5ml/24小小时时，每天更，每天更换换一一块纱块纱布布中等渗出：中等渗出：5ml-10ml/24小小时时，每天更，每天更换换1-3块纱块纱布布大量渗出：大于大量渗出：大于10ml/24小小时时，每天更，每天更换换3块纱块纱布布32编辑课件压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液量：根据Mulder提出的标压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 伤伤口渗出液口渗出液颜颜色：色：浆浆液液-清澈清澈 带带血血浆浆液液-清澈混有血液清澈混有血液 脓脓性液性液-黄色、黄色、绿绿色、黄褐色、色、黄褐色、粘稠或稀薄粘稠或稀薄 伤伤口渗出液气味：口渗出液气味：伤伤口感染口感染产产生臭味。生臭味。金葡感染金葡感染为粪为粪臭味臭味 绿脓绿脓感染感染为为腥臭味腥臭味33编辑课件压疮伤口局部评估伤口 伤口渗出压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 伤伤口的口的边缘边缘及周及周围组织评围组织评估：估：通常通常伤伤口口边缘边缘紧贴伤紧贴伤口基口基底，如出底，如出现现分离或卷曲分离或卷曲则则提示提示伤伤口可能口可能发发生生变变化：有潜行或化：有潜行或上皮生上皮生长长受阻。受阻。伤伤口周口周围围皮肤皮肤评评估包括周估包括周围围皮肤的皮肤的颜颜色、色、质质地、皮肤的地、皮肤的温度及周温度及周围围皮肤的完整性。皮肤的完整性。34编辑课件压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估：34编伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤 压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口35编辑课件伤口感染的症状和体征：压疮伤口局部评估伤口35编辑课件压疮伤压疮伤口局部口局部评评估估伤伤口口 伤伤口疼痛的口疼痛的评评估估 伤伤口疼痛是口疼痛是发发生生伤伤口感染或缺血等口感染或缺血等变变化的一种化的一种信号，会影响信号，会影响伤伤口愈合的口愈合的进进程程 World Union of Wound Healing Societies 要求要求伤伤口口护护理病人必理病人必须须确保每一个病人的确保每一个病人的WRP得到控制。得到控制。36编辑课件压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估36编辑课件37编辑课件37编辑课件案例分析案例分析38编辑课件案例分析38编辑课件案例分析案例分析39编辑课件案例分析39编辑课件案例分析案例分析40编辑课件案例分析40编辑课件案例分析案例分析41编辑课件案例分析41编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引42编辑课件压疮伤口护理记录指引42编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引43编辑课件压疮伤口护理记录指引43编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引44编辑课件压疮伤口护理记录指引44编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引45编辑课件压疮伤口护理记录指引45编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引46编辑课件压疮伤口护理记录指引46编辑课件压疮伤压疮伤口口护护理理记录记录指引指引47编辑课件压疮伤口护理记录指引47编辑课件48编辑课件感谢聆听48编辑课件