心力衰竭医学知识讲座培训ppt课件

心力衰竭医学知心力衰竭医学知识讲座座心力衰竭医学知识讲座1 1一、定义：一、定义：一、定义：一、定义：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是由由由由于于于于任任任任何何何何心心心心脏脏脏脏结结结结构构构构或或或或功功功功能能能能异异异异常常常常导导导导致致致致心心心心室室室室充充充充盈盈盈盈或或或或射射射射血血血血能能能能力力力力受受受受损损损损的的的的一一一一组组组组临临临临床床床床综综综综合征合征合征合征二、特征：二、特征：二、特征：二、特征：主主主主要要要要为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难和和和和乏乏乏乏力力力力（活活活活动动动动耐耐耐耐量量量量受受受受限限限限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）心 力 衰 竭心力衰竭医学知识讲座2一、定义：心 力 衰 竭心力衰竭医学知识讲座心衰的流行病学调查 心衰的病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例下降，各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）心力衰竭医学知识讲座3心衰的流行病学调查 心衰的病因以冠心病居首，其次 病因（病因（pathogenypathogeny）1 1、心肌收缩力减低、心肌收缩力减低 （1 1）原发性心肌损害）原发性心肌损害节段性损害：心肌梗塞，心肌缺血。节段性损害：心肌梗塞，心肌缺血。弥漫性损害：心肌炎，扩张性心肌弥漫性损害：心肌炎，扩张性心肌病。病。（2 2）继发性心肌损害）继发性心肌损害：糖尿病性心：糖尿病性心肌病，免疫系统疾病，营养缺乏肌病，免疫系统疾病，营养缺乏。心力衰竭医学知识讲座4 病因（pathogeny）1、心肌收缩 2、心室机械性负荷过重心室机械性负荷过重（1 1）前负荷过重（容量负荷过重）前负荷过重（容量负荷过重）心内分流：如室缺心内分流：如室缺全身容量增加：输液过多全身容量增加：输液过多,甲亢，贫血甲亢，贫血瓣膜反流性疾病：如二尖瓣关闭不全瓣膜反流性疾病：如二尖瓣关闭不全（2 2）后负荷过重（压力负荷过重）后负荷过重（压力负荷过重）高血压，主动脉狭窄，肺动脉狭窄，肺高血压，主动脉狭窄，肺动脉狭窄，肺动脉高压。动脉高压。心力衰竭医学知识讲座5 2、心室机械性负荷过重（1）前负荷过3、心室充盈受限（舒张功能减心室充盈受限（舒张功能减退）：退）：肥厚型心肌病肥厚型心肌病高血压心肌损害高血压心肌损害心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座6 63、心室充盈受限（舒张功能减退）：肥厚型心肌病心力衰竭医学心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因1 1 1 1、感染：呼吸道感染最常见。、感染：呼吸道感染最常见。、感染：呼吸道感染最常见。、感染：呼吸道感染最常见。2 2 2 2、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常：（1 1 1 1）心动过速）心动过速）心动过速）心动过速:减少心室充盈时间，如房颤、室减少心室充盈时间，如房颤、室减少心室充盈时间，如房颤、室减少心室充盈时间，如房颤、室 上性和室性心律失常。上性和室性心律失常。上性和室性心律失常。上性和室性心律失常。（）心动过缓：减少心排血量。（）心动过缓：减少心排血量。（）心动过缓：减少心排血量。（）心动过缓：减少心排血量。3 3 3 3、血容量增加：摄盐过多、输液过快。、血容量增加：摄盐过多、输液过快。、血容量增加：摄盐过多、输液过快。、血容量增加：摄盐过多、输液过快。4 4 4 4、过度疲劳、情绪激动：交感兴奋、过度疲劳、情绪激动：交感兴奋、过度疲劳、情绪激动：交感兴奋、过度疲劳、情绪激动：交感兴奋5 5 5 5、治疗不当：洋地黄、降压药、治疗不当：洋地黄、降压药、治疗不当：洋地黄、降压药、治疗不当：洋地黄、降压药、-受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等。6 6 6 6、原发病加重：血压增高，贫血加重，出现新的心肌梗塞，、原发病加重：血压增高，贫血加重，出现新的心肌梗塞，、原发病加重：血压增高，贫血加重，出现新的心肌梗塞，、原发病加重：血压增高，贫血加重，出现新的心肌梗塞，肺栓塞，感染性心内膜炎以及出现心肌炎。肺栓塞，感染性心内膜炎以及出现心肌炎。肺栓塞，感染性心内膜炎以及出现心肌炎。肺栓塞，感染性心内膜炎以及出现心肌炎。心力衰竭医学知识讲座7心力衰竭的诱因1、感染：呼吸道感染最常见。心力衰竭医学知识讲 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 （病理生理（病理生理pathogenesis）血流动力学异常的特点血流动力学异常的特点1 1、泵功能减退导致心输出量减少，心、泵功能减退导致心输出量减少，心 室舒张末压增高。室舒张末压增高。2 2、外周循环阻力增高：心输出量减少、外周循环阻力增高：心输出量减少 外周血管收缩以维持血压。外周血管收缩以维持血压。3 3、终末器官异常：肾血流减少、终末器官异常：肾血流减少少尿少尿心力衰竭医学知识讲座8 心力衰竭的发病机制 （病理生理pathog 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制神经内分泌的激活神经内分泌的激活（1 1 1 1）交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋（2 2 2 2）肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS)RAS)RAS)RAS)激活激活激活激活:醛固醛固醛固醛固 酮酮酮酮水、钠潴留。水、钠潴留。水、钠潴留。水、钠潴留。（3 3 3 3）血管加压素水平激活血管加压素水平激活血管加压素水平激活血管加压素水平激活 ：（加压素的作用：缩血管、抗利尿）加压素的作用：缩血管、抗利尿）加压素的作用：缩血管、抗利尿）加压素的作用：缩血管、抗利尿）（4 4 4 4）心纳素增加：）心纳素增加：）心纳素增加：）心纳素增加：（心纳素的作用：排钠，利尿，扩血管）（心纳素的作用：排钠，利尿，扩血管）（心纳素的作用：排钠，利尿，扩血管）（心纳素的作用：排钠，利尿，扩血管）(5)(5)(5)(5)缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽NONONONO增加，有扩血管作用。增加，有扩血管作用。增加，有扩血管作用。增加，有扩血管作用。心力衰竭医学知识讲座9 心力衰竭的发病机制神经内分泌的激活心力衰竭医学 神经内分泌系统的兴奋有利于：神经内分泌系统的兴奋有利于：使心肌收缩力增加使心肌收缩力增加心输出量增加心输出量增加 血管收缩，保证重要脏器血运。血管收缩，保证重要脏器血运。神经内分泌系统的兴奋不利点：神经内分泌系统的兴奋不利点：1 1、外围血管阻力和水钠储留加重、外围血管阻力和水钠储留加重心心 脏的前后负荷增加脏的前后负荷增加加重心衰。加重心衰。2 2、加压素的不利作用。、加压素的不利作用。心力衰竭医学知识讲座10 心力衰竭医学知识讲座10心力衰竭的病理心力衰竭最基本的病理改变心力衰竭最基本的病理改变就是心室重塑（就是心室重塑（remodeling)remodeling)心力衰竭医学知识讲座11心力衰竭的病理心力衰竭最基本的病理改变就是心室重塑（remo 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑 心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁张力增加，导致心肌细胞肥大、凋亡，心室室壁张力增加，导致心肌细胞肥大、凋亡，心室室壁张力增加，导致心肌细胞肥大、凋亡，心室室壁张力增加，导致心肌细胞肥大、凋亡，心室肥大和心脏扩大，心肌细胞和细胞外基质均可出肥大和心脏扩大，心肌细胞和细胞外基质均可出肥大和心脏扩大，心肌细胞和细胞外基质均可出肥大和心脏扩大，心肌细胞和细胞外基质均可出现变化叫心室重塑。现变化叫心室重塑。现变化叫心室重塑。现变化叫心室重塑。初期初期初期初期心肌肥厚代偿期：此时不产生心衰症状。心肌肥厚代偿期：此时不产生心衰症状。心肌肥厚代偿期：此时不产生心衰症状。心肌肥厚代偿期：此时不产生心衰症状。末末末末期期期期心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期：肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的心心心心肌肌肌肌能能能能量量量量消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血引引引引起起起起心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞死死死死亡亡亡亡，继继继继而而而而纤纤纤纤维维维维化化化化，左左左左室室室室进进进进行行行行性性性性扩扩扩扩大大大大伴伴伴伴功功功功能能能能减减减减退退退退，最最最最后后后后发发发发展展展展成成成成心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭。心力衰竭医学知识讲座12 心肌损害和心室重塑 SNSSNS激活激活激活激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 RAASRAAS激活激活激活激活血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II 心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚,凋亡凋亡凋亡凋亡,缺血缺血缺血缺血,心律失常心律失常心律失常心律失常,纤维化纤维化纤维化纤维化心室重塑心室重塑心室重塑心室重塑,心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展心力衰竭医学知识讲座13 SNS激活 RAAS激活心肌肥厚,凋亡,心衰的分类心衰的分类1 1 1 1、按症状、按症状、按症状、按症状 ：（：（：（：（NYHANYHANYHANYHA分级）分级）分级）分级）*有症状有症状有症状有症状 *无症状无症状无症状无症状 2 2 2 2、按性质：、按性质：、按性质：、按性质：*收缩功能减退收缩功能减退收缩功能减退收缩功能减退 *舒张功能减退舒张功能减退舒张功能减退舒张功能减退 3 3 3 3、按心衰发展速度：、按心衰发展速度：、按心衰发展速度：、按心衰发展速度：*急性急性急性急性 *慢性慢性慢性慢性 4 4 4 4、按部位：、按部位：、按部位：、按部位：*左心衰：肺淤血左心衰：肺淤血左心衰：肺淤血左心衰：肺淤血 *右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血 *全心衰：全心衰：全心衰：全心衰：心力衰竭医学知识讲座14 心衰的分类1、按症状：（NYHA分级）心力衰心衰的发展过程 从心衰的危险因素发展为结构性心脏病，出现心衰，直至难治性终末期心衰可分为：A前心衰B前临床心衰C临床心衰D难治性心衰心力衰竭医学知识讲座15心衰的发展过程 从心衰的危险因素发展为结构性心脏慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronic heart failurechronic heart failure）（一）左心衰竭：最常见，肺循环左心衰竭：最常见，肺循环 淤血。淤血。（二）右心衰竭：体循环淤血。（二）右心衰竭：体循环淤血。心力衰竭医学知识讲座16慢性心力衰竭（chronic heart failure 慢慢 性性 左左 心心 衰衰 竭竭 主要表现：肺循环淤血主要表现：肺循环淤血 呼吸困难：开始为劳力性呼吸困难，进呼吸困难：开始为劳力性呼吸困难，进呼吸困难：开始为劳力性呼吸困难，进呼吸困难：开始为劳力性呼吸困难，进而出现夜间阵发性呼吸困难，最后发展为而出现夜间阵发性呼吸困难，最后发展为而出现夜间阵发性呼吸困难，最后发展为而出现夜间阵发性呼吸困难，最后发展为端坐呼吸，端坐呼吸，端坐呼吸，端坐呼吸，陈陈陈陈-施呼吸：呼吸暂停施呼吸：呼吸暂停施呼吸：呼吸暂停施呼吸：呼吸暂停POPOPOPO2 2 2 2,PCO2,PCO2,PCO2,PCO2,过度换气，过度换气，过度换气，过度换气，PCO2PCO2PCO2PCO2呼吸暂停。呼吸暂停。呼吸暂停。呼吸暂停。咳嗽咳痰：肺水肿时咳粉红色泡沫痰，咳嗽咳痰：肺水肿时咳粉红色泡沫痰，咳嗽咳痰：肺水肿时咳粉红色泡沫痰，咳嗽咳痰：肺水肿时咳粉红色泡沫痰，呼吸困难及咳嗽咳痰与劳动或体位有关呼吸困难及咳嗽咳痰与劳动或体位有关呼吸困难及咳嗽咳痰与劳动或体位有关呼吸困难及咳嗽咳痰与劳动或体位有关 乏力和腹部症状：纳差、恶心、腹痛、乏力和腹部症状：纳差、恶心、腹痛、乏力和腹部症状：纳差、恶心、腹痛、乏力和腹部症状：纳差、恶心、腹痛、腹胀。腹胀。腹胀。腹胀。脑症状：血压低，低氧脑症状：血压低，低氧脑症状：血压低，低氧脑症状：血压低，低氧记忆力减退、记忆力减退、记忆力减退、记忆力减退、头疼、失眠、焦虑。头疼、失眠、焦虑。头疼、失眠、焦虑。头疼、失眠、焦虑。心力衰竭医学知识讲座17 慢 性 左 心 衰 竭 主要表现：肺循 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难发生时间常在睡后发生时间常在睡后1-21-2小时发病，其机制为：小时发病，其机制为：卧位后肢体抬高，水肿吸收，回心血量增卧位后肢体抬高，水肿吸收，回心血量增多多 ，导致左室舒张末压增高，造成肺淤血。，导致左室舒张末压增高，造成肺淤血。入睡后迷走神经兴奋性增加，使小支气管入睡后迷走神经兴奋性增加，使小支气管收缩，影响肺泡通气。收缩，影响肺泡通气。卧位时膈肌上抬，肺活量减少。卧位时膈肌上抬，肺活量减少。熟睡时呼吸中枢敏感性下降，对肺淤血熟睡时呼吸中枢敏感性下降，对肺淤血 刺激感受迟钝，仅在有重度肺淤血才突然刺激感受迟钝，仅在有重度肺淤血才突然 憋气。憋气。心力衰竭医学知识讲座18 夜间阵发性呼吸困难发生时间常在睡后1-2小时发病，其 左心衰的临床体征左心衰的临床体征 两肺底可闻干、湿罗音，卧侧多见。两肺底可闻干、湿罗音，卧侧多见。心尖部可闻心尖部可闻S S3 3、S S4 4。PP2 2 亢进，心脏大，心率快。亢进，心脏大，心率快。口唇、甲床发绀。口唇、甲床发绀。脉压减小，交替脉。脉压减小，交替脉。心力衰竭医学知识讲座19 左心衰的临床体征 两肺底可闻干、湿罗音，卧侧 右心衰竭：体循环淤血右心衰竭：体循环淤血 1 1 1 1、消化道淤血：纳差、腹胀、恶心消化道淤血：纳差、腹胀、恶心消化道淤血：纳差、腹胀、恶心消化道淤血：纳差、腹胀、恶心 2 2 2 2、肾淤血：少尿、水肿、夜尿肾淤血：少尿、水肿、夜尿肾淤血：少尿、水肿、夜尿肾淤血：少尿、水肿、夜尿 3 3 3 3、颈静脉充盈或怒张、颈静脉充盈或怒张、颈静脉充盈或怒张、颈静脉充盈或怒张 4 4 4 4、肝大有压痛，肝功增高，黄疸、肝大有压痛，肝功增高，黄疸、肝大有压痛，肝功增高，黄疸、肝大有压痛，肝功增高，黄疸 5 5 5 5、水肿、胸腹水：右侧胸水多见，下肢、腰骶、水肿、胸腹水：右侧胸水多见，下肢、腰骶、水肿、胸腹水：右侧胸水多见，下肢、腰骶、水肿、胸腹水：右侧胸水多见，下肢、腰骶 部。部。部。部。6 6 6 6、右室增大：可导致三尖瓣关闭不全，可闻收、右室增大：可导致三尖瓣关闭不全，可闻收、右室增大：可导致三尖瓣关闭不全，可闻收、右室增大：可导致三尖瓣关闭不全，可闻收 缩期杂音缩期杂音缩期杂音缩期杂音 7 7 7 7、呼吸困难：先心病，肺部疾患，肺栓塞、呼吸困难：先心病，肺部疾患，肺栓塞、呼吸困难：先心病，肺部疾患，肺栓塞、呼吸困难：先心病，肺部疾患，肺栓塞心力衰竭医学知识讲座20 右心衰竭：体循环淤血 1、消化道淤血：纳差、腹胀、恶心超声心动图评价心脏功能超声心动图评价心脏功能1 1、收缩功能：、收缩功能：射血分数：射血分数：（LVEFLVEF值）值）40%40%左室舒张末期容量（左室舒张末期容量（LVEDV)LVEDV)左室收缩末期容量（左室收缩末期容量（LVESV)LVESV)2 2、舒张功能：、舒张功能：E/AE/A1 1 E E峰峰:心室舒张早期充盈速度心室舒张早期充盈速度 A A峰：心房收缩时心室充盈速度峰：心房收缩时心室充盈速度心力衰竭医学知识讲座21超声心动图评价心脏功能1、收缩功能：心力衰竭医学知识讲座21心衰的其他辅助检查胸部线检查:心脏扩大,肺淤血心肌核素检查:测定左室容量,LVEF,室壁运动.左室造影：测定射血分数，冠状动脉狭窄情况。核磁共振：测定心室容量，心肌质量，室壁运动。心力衰竭医学知识讲座22心衰的其他辅助检查胸部线检查:心脏扩大,肺淤血心力衰竭医学生物学标志1血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)测定：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。2心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(（cTn)可用于诊断原发病如AMI心力衰竭医学知识讲座23生物学标志1血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-心电图表现心肌梗死心脏肥厚心肌损害心律失常心力衰竭医学知识讲座24心电图表现心力衰竭医学知识讲座24心衰的诊断具有基础心脏病有心衰的症状和体征超声心动图胸部线检查实验室检查:利钠肽等心力衰竭医学知识讲座25心衰的诊断具有基础心脏病心力衰竭医学知识讲座25心衰的鉴别诊断肺源性呼吸困难:COPD、肺栓塞水肿：下肢静脉曲张、周期性水肿、重力作用、钙拮抗剂、肾脏疾病、肝硬化。心力衰竭医学知识讲座26心衰的鉴别诊断肺源性呼吸困难:COPD、肺栓塞心力衰竭医学知心衰的鉴别诊断心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难COPDCOPD肺栓塞肺栓塞基础疾病基础疾病心脏病心脏病肺部疾病肺部疾病下肢血栓下肢血栓体位影响体位影响体位影响体位影响受体位影响大，受体位影响大，受体位影响大，受体位影响大，受体位影响不大受体位影响不大受体位影响不大受体位影响不大 受体位影响不大受体位影响不大受体位影响不大受体位影响不大 咳痰后咳痰后无好转无好转有好转有好转无好转无好转端坐呼吸端坐呼吸有有无无无无体征体征肺部以湿性罗音肺部以湿性罗音肺部以湿性罗音肺部以湿性罗音为主，心尖部有为主，心尖部有为主，心尖部有为主，心尖部有奔马律奔马律奔马律奔马律 干鸣为主，心尖干鸣为主，心尖干鸣为主，心尖干鸣为主，心尖部无奔马律部无奔马律部无奔马律部无奔马律 无典型体征无典型体征心力衰竭医学知识讲座27心衰的鉴别诊断心源性呼吸困难COPD肺栓塞基础疾病心脏病肺部心衰的鉴别诊断心源性水肿心源性水肿肾性水肿肾性水肿肝性水肿肝性水肿基础病变基础病变心脏病心脏病肾脏病肾脏病肝脏疾患肝脏疾患症状症状喘憋喘憋血尿、蛋白血尿、蛋白尿尿纳差，恶心纳差，恶心体征体征肺内罗音肺内罗音高血压、眼高血压、眼睑水肿睑水肿面色晦暗、面色晦暗、腹水腹水检查检查心电图异常、心电图异常、心脏增大心脏增大蛋白尿、血蛋白尿、血尿、低蛋白尿、低蛋白血症血症肝功异常、肝功异常、低蛋白血症、低蛋白血症、肝硬化肝硬化心力衰竭医学知识讲座28心衰的鉴别诊断心源性水肿肾性水肿肝性水肿基础病变心脏病肾脏病心力衰竭程度判断纽约心脏病学会分级按心力衰竭发展阶段分级液体储留及严重程度判断:短期内体重增加、颈静脉充盈、肺罗音、肝肿大、下肢水肿、胸腹水。6分钟步行试验：6分钟步行小于150米为重度心衰心力衰竭医学知识讲座29心力衰竭程度判断纽约心脏病学会分级心力衰竭医学知识讲座29 心衰的程度判断心衰的程度判断 （NYHA NYHA 心功能分级）心功能分级）级：体力活动不受限制，日常活动不引起级：体力活动不受限制，日常活动不引起级：体力活动不受限制，日常活动不引起级：体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状。乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状。乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状。乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状。级：体力活动轻度受限，休息时无症状，级：体力活动轻度受限，休息时无症状，级：体力活动轻度受限，休息时无症状，级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。心绞痛。心绞痛。心绞痛。级：体力活动明显限制，休息时无症状，级：体力活动明显限制，休息时无症状，级：体力活动明显限制，休息时无症状，级：体力活动明显限制，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。轻于日常活动即可引起上述症状。轻于日常活动即可引起上述症状。轻于日常活动即可引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时亦有级：不能从事任何体力活动，休息时亦有级：不能从事任何体力活动，休息时亦有级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状。心衰症状。心衰症状。心衰症状。心力衰竭医学知识讲座30 心衰的程度判断 （NYHA 心功能分慢性收缩性心力衰竭的治疗心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座3131慢性收缩性心力衰竭的治疗心力衰竭医学知识讲座31CHFCHF的传统治疗的传统治疗 强心：强心：增加心肌收缩力增加心肌收缩力 西地兰、地高辛西地兰、地高辛 利尿：排除钠水利尿：排除钠水 扩血管：扩血管：改善血流动力学改善血流动力学 SV,CO SV,CO,LVEDP,LVEDP ,PVR ,PVR 心力衰竭医学知识讲座32CHF的传统治疗 强心：增加心肌收缩力心力衰竭医学知识CHFCHF的治疗进展的治疗进展 神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆转心室重构延缓、阻止、逆转心室重构ACEI-blocker 降低降低CHFCHF死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间 +改善临床症状改善临床症状心力衰竭医学知识讲座33CHF的治疗进展 神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病原发性瓣膜病原发性瓣膜病原发性瓣膜病 手术修补或置换手术修补或置换手术修补或置换手术修补或置换 瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜 缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管冠状动脉血管冠状动脉血管冠状动脉血管 有存活心肌有存活心肌有存活心肌有存活心肌 重建术重建术重建术重建术 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 对因治疗对因治疗对因治疗对因治疗 心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭医学知识讲座34 去除或缓解基本病因心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭医学心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常：如房颤并快速心室律治疗心律失常：如房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱心力衰竭医学知识讲座35心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素心力衰竭医学知识讲座3心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 ACE ACE 利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂心力衰竭医学知识讲座36心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物心力衰竭医学知识讲利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 心衰治疗中不可少的组成部分心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量心力衰竭医学知识讲座37利尿剂在心力衰竭治疗中的地位心衰治疗中不可少的组成部分 心合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACEIACEI反应；反应；增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全心力衰竭医学知识讲座38合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂的种类排钾：双氢克尿塞、速尿排钾：双氢克尿塞、速尿 保钾：氨苯蝶啶、复方保钾：氨苯蝶啶、复方阿阿 米洛利，氨体舒米洛利，氨体舒 通、通、心力衰竭医学知识讲座39利尿剂的种类排钾：双氢克尿塞、速尿 心力衰竭医学知识讲座利尿剂不良作用C电解质丢失电解质丢失C神经内分泌激活神经内分泌激活C低血压和氮质血症低血压和氮质血症C高脂高尿酸血症高脂高尿酸血症C低血容量低血容量心力衰竭医学知识讲座40利尿剂不良作用电解质丢失心力衰竭医学知识讲座40 强强 心心 药药1 1、洋地黄类药物、洋地黄类药物：静脉静脉口服口服 2 2、环磷酸腺苷（、环磷酸腺苷（CAMPCAMP）依赖性正）依赖性正 性肌力药性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂:多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二指酶抑制剂：氨力农磷酸二指酶抑制剂：氨力农 米力农米力农心力衰竭医学知识讲座41 强 心 药1、洋地黄类药物：心力衰竭医学知识讲洋地黄制剂心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座4242洋地黄制剂心力衰竭医学知识讲座42 洋洋 地地 黄黄 类类 药药 物：物：作用机制：抑制作用机制：抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 正性肌力、负性频率、负性传导作用正性肌力、负性频率、负性传导作用适应症：适应症：各种原因引起的心功能各种原因引起的心功能 不全不全 房颤伴快速心室率，对房颤伴快速心室率，对 室上速、房扑均有效室上速、房扑均有效心力衰竭医学知识讲座43 洋 地 黄 类 药 物：作用机制：抑制Na+-K+洋地黄血流动力学作用心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量神经激素活性神经激素活性心力衰竭医学知识讲座44洋地黄血流动力学作用心输出量心力衰竭医学知识讲座44洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、应与利尿剂、ACEIACEI和和-受体阻滞剂联受体阻滞剂联用用 不主张早期应用（不主张早期应用（NYHA NYHA，级）级）常用剂量常用剂量0.25mg/d0.25mg/d 70 70岁以上，肾功能减退者宜用岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,10.125mg,1日日1 1次或隔日次或隔日1 1次次心力衰竭医学知识讲座45洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、ACEI和-受体阻 应用洋地黄禁忌症应用洋地黄禁忌症洋地黄过敏、过量。洋地黄过敏、过量。洋地黄过敏、过量。洋地黄过敏、过量。显性预激合并房颤、房扑：显性预激合并房颤、房扑：显性预激合并房颤、房扑：显性预激合并房颤、房扑：0 0 0 0或高度房室传导阻滞。或高度房室传导阻滞。或高度房室传导阻滞。或高度房室传导阻滞。病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症 单纯性舒张功能不全：如肥厚性心肌病单纯性舒张功能不全：如肥厚性心肌病单纯性舒张功能不全：如肥厚性心肌病单纯性舒张功能不全：如肥厚性心肌病单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。AMIAMIAMIAMI时发生心力衰竭最初时发生心力衰竭最初时发生心力衰竭最初时发生心力衰竭最初24242424小时不用洋地黄小时不用洋地黄小时不用洋地黄小时不用洋地黄（慎用）（慎用）（慎用）（慎用）心包缩窄：因洋地黄使心率减慢心包缩窄：因洋地黄使心率减慢心包缩窄：因洋地黄使心率减慢心包缩窄：因洋地黄使心率减慢。心力衰竭医学知识讲座46 应用洋地黄禁忌症洋地黄过敏、过量。心力衰竭医学影响洋地黄类药物剂量的因素影响洋地黄类药物剂量的因素老年人、心肌缺氧、低钾、低老年人、心肌缺氧、低钾、低镁、肾功能减退镁、肾功能减退药物：奎尼丁、普罗帕酮、维药物：奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮。拉帕米、胺碘酮。甲亢合并心房颤动甲亢合并心房颤动治溃疡病的治酸药：次硝酸铋、治溃疡病的治酸药：次硝酸铋、H H2 2受体阻断剂。受体阻断剂。心力衰竭医学知识讲座47影响洋地黄类药物剂量的因素老年人、心肌缺氧、低钾、低镁、肾 洋地黄用法（口服）洋地黄用法（口服）1 1 1 1、缓慢给药法、缓慢给药法、缓慢给药法、缓慢给药法（维持量给药法）：地戈辛（维持量给药法）：地戈辛（维持量给药法）：地戈辛（维持量给药法）：地戈辛 0.25mg/0.25mg/0.25mg/0.25mg/日，日，日，日，5-75-75-75-7天可达稳定血药浓度天可达稳定血药浓度天可达稳定血药浓度天可达稳定血药浓度2 2 2 2、快速给药法、快速给药法、快速给药法、快速给药法：急性左心衰时给西地兰、毒：急性左心衰时给西地兰、毒：急性左心衰时给西地兰、毒：急性左心衰时给西地兰、毒K K K K。说明：说明：说明：说明：停用地高辛停用地高辛停用地高辛停用地高辛24242424小时，中毒症状消失小时，中毒症状消失小时，中毒症状消失小时，中毒症状消失（2 2 2 2）当肾功能正常时，地高辛日排量相当于蓄）当肾功能正常时，地高辛日排量相当于蓄）当肾功能正常时，地高辛日排量相当于蓄）当肾功能正常时，地高辛日排量相当于蓄积量的积量的积量的积量的33%33%33%33%，所以停药三天可排空。，所以停药三天可排空。，所以停药三天可排空。，所以停药三天可排空。（3 3 3 3）地高辛血药浓度为）地高辛血药浓度为）地高辛血药浓度为）地高辛血药浓度为1.0-1.5ng/ml1.0-1.5ng/ml1.0-1.5ng/ml1.0-1.5ng/ml。（4 4 4 4）地高辛中毒浓度为）地高辛中毒浓度为）地高辛中毒浓度为）地高辛中毒浓度为2.0ng/ml2.0ng/ml2.0ng/ml2.0ng/ml心力衰竭医学知识讲座48 洋地黄用法（口服）1、缓慢给药法（维持量给药法）：地 洋地黄作用洋地黄作用 心电图心电图ST-TST-T呈鱼钩样改变。呈鱼钩样改变。与心肌缺血的鉴别：洋地黄作用与心肌缺血的鉴别：洋地黄作用时时QTQT间期是缩短的，心肌缺血时间期是缩短的，心肌缺血时QTQT间期是延长的间期是延长的心力衰竭医学知识讲座49 洋地黄作用 心电图ST-T呈鱼钩样改变。心力衰竭医 洋地黄中毒：洋地黄中毒：胃肠道表现：中枢性恶心、呕胃肠道表现：中枢性恶心、呕吐。吐。神经系统表现：头痛、头晕、神经系统表现：头痛、头晕、黄绿视、视力模糊。黄绿视、视力模糊。心脏毒性：心律失常心脏毒性：心律失常心力衰竭医学知识讲座50 洋地黄中毒：胃肠道表现：中枢性恶心、呕吐。心力衰竭洋地黄的心脏毒性：心律失常洋地黄的心脏毒性：心律失常1 1、室早二联律、室早二联律利多卡因利多卡因2 2、交界区逸搏心律。、交界区逸搏心律。3 3、非阵发性交界性心动过速伴房室、非阵发性交界性心动过速伴房室 分离分离4 4、房速、房颤伴房室传导阻滞、房速、房颤伴房室传导阻滞 苯妥英那苯妥英那5 5、房颤心率、房颤心率5050次次/分分阿托品阿托品 6 6、房颤心室率变齐，除变为窦律以外、房颤心室率变齐，除变为窦律以外 均怀疑中毒均怀疑中毒心力衰竭医学知识讲座51洋地黄的心脏毒性：心律失常1、室早二联律利多卡因心力衰 洋地黄中毒后的处理：洋地黄中毒后的处理：停用洋地黄停用洋地黄停用排钾利尿剂，补钾：停用排钾利尿剂，补钾：AVBAVB者者 不补不补抗心律失常抗心律失常禁用电复律：洋地黄能降低室颤禁用电复律：洋地黄能降低室颤预值，电复律时易引起室颤预值，电复律时易引起室颤心力衰竭医学知识讲座52 洋地黄中毒后的处理：停用洋地黄心力衰竭医学知识讲座52ACE抑制剂心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座5353ACE抑制剂心力衰竭医学知识讲座53抗肾素抗肾素-血管紧张素系统相关药物血管紧张素系统相关药物ACEIACEI的作用：的作用：1 1、扩血管作用、扩血管作用2 2、抑制醛固酮、抑制醛固酮3 3、抑制交感神经兴奋性、抑制交感神经兴奋性4 4、改善心室及血管的重构、改善心室及血管的重构心力衰竭医学知识讲座54抗肾素-血管紧张素系统相关药物ACEI的作用：心力衰竭医学知ACEI对脏器的有益作用改善脏器功能状态改善脏器功能状态器官保护作用器官保护作用心脏：减轻心脏负担心脏：减轻心脏负担肾脏：改善水和钠平肾脏：改善水和钠平 衡衡血管：降低血压，改血管：降低血压，改 善灌注状况器官善灌注状况器官 保护作用保护作用心脏：逆转心肌肥厚心脏：逆转心肌肥厚 和心室重构和心室重构肾脏：保护肾小球肾脏：保护肾小球血管：防止动脉中层血管：防止动脉中层 肥厚肥厚心力衰竭医学知识讲座55ACEI对脏器的有益作用改善脏器功能状态器官保护作用心脏：减适应证 所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全（LVEFLVEF40%40%）除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周症状改善往往出现于治疗后数周ACEACE的不良反应常在早期就出现的不良反应常在早期就出现心力衰竭医学知识讲座56适应证 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）心力衰禁忌证 对对对对ACEACEACEACE曾有致命性不良反应：肾衰、水肿曾有致命性不良反应：肾衰、水肿曾有致命性不良反应：肾衰、水肿曾有致命性不良反应：肾衰、水肿 妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（3mg/dl)3mg/dl)3mg/dl)3mg/dl)高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)5.5mmol/L)低血压低血压低血压低血压心力衰竭医学知识讲座57禁忌证 对ACE曾有致命性不良反应：肾衰、水肿心力衰竭ARB在心力衰竭中的应用要点 有效，但未证实相当于或是优于有效，但未证实相当于或是优于ACEIACEI 未应用过未应用过ACEIACEI和能耐受和能耐受ACEIACEI的不宜用的不宜用ARBARB取代取代 可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE者者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对对-受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时,可用可用ARB+ACEARB+ACE 心力衰竭医学知识讲座58ARB在心力衰竭中的应用要点 有效，但未证实相当于或是优于-受体阻滞剂心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座5959-受体阻滞剂心力衰竭医学知识讲座59 1 1 受体受体受体受体 2 2 受体受体受体受体心肌心肌心肌心肌细胞肥厚和死亡细胞肥厚和死亡细胞肥厚和死亡细胞肥厚和死亡，心室心室心室心室重构、重构、重构、重构、扩张和扩张和扩张和扩张和 心肌心肌心肌心肌缺血、心律失常缺血、心律失常缺血、心律失常缺血、心律失常a a a a1 1 受体受体受体受体心脏心脏心脏心脏交感激活交感激活交感激活交感激活肾脏、肾脏、肾脏、肾脏、血管交感激活血管交感激活血管交感激活血管交感激活血管血管血管血管收缩收缩收缩收缩水水水水钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留CNS CNS 交感神经交感神经交感神经交感神经系统激活系统激活系统激活系统激活肾上腺肾上腺素能系统激活素能系统激活心力衰竭医学知识讲座60b1 受体b2 受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、a1 受体 1 1 receptors receptorsa a a a1 1 receptors receptors心心心心室重构室重构室重构室重构 2 2 receptors receptors交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制心力衰竭医学知识讲座61b1 receptorsa1 receptors心室重构b2 受体阻断剂治疗心衰的问题受体阻断剂治疗心衰的问题 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断心输心输心输心输出量出量出量出量 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量加重加重加重加重心衰心衰心衰心衰钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留心力衰竭医学知识讲座62受体阻断剂治疗心衰的问题b 受体阻断心输 肾血流量加-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA、级，级，LVEF40%,LVEF40%,病情稳定。病情稳定。NYHA NYHA 级者，病情不稳定，暂不用级者，病情不稳定，暂不用 告知患者，症状改善在告知患者，症状改善在2 23 3个月后才出现，个月后才出现，副作用常发生在早期，一般不防碍长期治副作用常发生在早期，一般不防碍长期治疗。疗。不用于急性心衰，包括难治性心衰需静脉不用于急性心衰，包括难治性心衰需静脉给药者。给药者。严密监护严密监护 应在强心药、应在强心药、ACEACE和利尿剂基础上应用和利尿剂基础上应用心力衰竭医学知识讲座63-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰-受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/min/min）；）；二度及以上房室传导阻滞；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用不能应用心力衰竭医学知识讲座64-受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；心力衰竭医学知识-受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量 靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 12.5mg/d 125mg/d 12.5mg/d 125mg/d 12.5mg/d 125mg/d 12.5mg/d 125mg/d 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 1.25mg/d 10mg/d 1.25mg/d 10mg/d 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 3.125mg Bid 25mg Bid 3.125mg Bid 25mg Bid 3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持心力衰竭医学知识讲座65-受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定心力衰竭医抗醛固酮制剂（螺内酯）抗醛固酮制剂（螺内酯）1 1、保钾利尿药、保钾利尿药2 2、抑制心血管的重构、抑制心血管的重构3 3、改善慢性心力衰竭的远期、改善慢性心力衰竭的远期 预后预后心力衰竭医学知识讲座66抗醛固酮制剂（螺内酯）1、保钾利尿药心力衰竭医学知识讲座66螺内酯临床适应证和剂量螺内酯临床适应证和剂量1 1 1 1、判断病人是否为严重心力衰竭（、判断病人是否为严重心力衰竭（、判断病人是否为严重心力衰竭（、判断病人是否为严重心力衰竭（NYHANYHANYHANYHA级），级），级），级），在使用在使用在使用在使用ACEIACEIACEIACEI和利尿剂基础上和利尿剂基础上和利尿剂基础上和利尿剂基础上2 2 2 2、检测血钾（、检测血钾（、检测血钾（、检测血钾（5.0mmol/L)5.0mmol/L)5.0mmol/L)5.0mmol/L)和肌酐（和肌酐（和肌酐（和肌酐（250mol/L)250mol/L)250mol/L)250mol/L)3 3 3 3、给予螺内酯每日、给予螺内酯每日、给予螺内酯每日、给予螺内酯每日25mg25mg25mg25mg4 4 4 4、使用、使用、使用、使用4 4 4 46 6 6 6天后检测血钾和肌酐天后检测血钾和肌酐天后检测血钾和肌酐天后检测血钾和肌酐5 5 5 5、如果在任何时间血钾在、如果在任何时间血钾在、如果在任何时间血钾在、如果在任何时间血钾在5 5 5 55.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L之间，剂量之间，剂量之间，剂量之间，剂量减半。血钾减半。血钾减半。血钾减半。血钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L停药停药停药停药6 6 6 6、如治疗、如治疗、如治疗、如治疗1 1 1 1个月后症状仍持续存在，可增加剂量至个月后症状仍持续存在，可增加剂量至个月后症状仍持续存在，可增加剂量至个月后症状仍持续存在，可增加剂量至每日每日每日每日50mg50mg50mg50mg。1 1 1 1周后复查血钾和肌酐。周后复查血钾和肌酐。周后复查血钾和肌酐。周后复查血钾和肌酐。心力衰竭医学知识讲座67螺内酯临床适应证和剂量1、判断病人是否为严重心力衰竭（NYH心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上性心无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、血持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因去除引起心律失常的原因心力衰竭医学知识讲座68心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上依法布雷定机制：降低窦房结兴奋，减慢心率，延长舒张期时间，增加冠状动脉血流。适应症：窦性心律患者，使用其他抗心衰药物治疗后，心率仍在70次/分以上者。副作用：视物模糊，胃肠道反应心力衰竭医学知识讲座69依法布雷定机制：降低窦房结兴奋，减慢心率，延长舒张期时间，增 舒张功能减低舒张功能减低心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座7070 舒张功能减低心力衰竭医学知识讲座70 概概 述述 由于舒张期心室主张松弛的能力由于舒张期心室主张松弛的能力受损和心室的顺应性降低致心室在受损和心室的顺应性降低致心室在舒张期的充盈受损，至左室舒张末舒张期的充盈受损，至左室舒张末期压力增高而发生心力衰竭，此时期压力增高而发生心力衰竭，此时代表收缩功能的射血分数正常。代表收缩功能的射血分数正常。心力衰竭医学知识讲座71 概 述 由于舒张期心室主 发发 病病 机机 制制1 1、左室松弛受损。、左室松弛受损。2 2、心肌肥厚和心肌僵硬度增、心肌肥厚和心肌僵硬度增 加。加。心力衰竭医学知识讲座72 发 病 机 制1、左室松弛受损。心力衰临床表现：同收缩功能不全临床表现：同收缩功能不全心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座7373临床表现：同收缩功能不全心力衰竭医学知识讲座73超声心动图：超声心动图：E/AE/A1 1 E E为二尖瓣前叶舒张中期为二尖瓣前叶舒张中期关闭速度关闭速度 A A为心房收缩期二尖瓣血为心房收缩期二尖瓣血流速度流速度心力衰竭医学知识讲座74超声心动图：E/A1心力衰竭医学知识讲座74心室核素造影：同超声心动图心室核素造影：同超声心动图心力衰竭医学知识讲座心力衰竭医学知识讲座7575心室核素造影：同超声心动图心力衰竭医学知识讲座75 诊诊 断断 1 1、临床表现、临床表现 2 2、E/AE/A1 1，EFEF值正常值正常。心力衰竭医学知识讲座76 诊 断 1、临 治治 疗疗1 1、不用强心药、不用强心药2 2、控制收缩期高血压和舒张期高血压、控制收缩期高血压和舒张期高血压3 3、控制房颤的心室率、控制房颤的心室率4 4、使用利尿剂控制肺水肿及周围水肿、使用利尿剂控制肺水肿及周围水肿 5 5、逆转左室肥厚：、逆转左室肥厚：ACEIACEI心力衰竭医学知识讲座77 治 疗1、不用强心药心心力衰竭医学知识讲座培训ppt课件7878急性左心衰竭急性左心衰竭 定义：短时间内，因收缩舒张障碍而导致定义：短时间内，因收缩舒张障碍而导致心搏出量急剧下降，造成体循环和（或）心搏出量急剧下降，造成体循环和（或）肺循环急性淤血，组织灌注不足的临床综肺循环急性淤血，组织灌注不足的临床综合症。合症。心力衰竭医学知识讲座79急性左心衰竭 定义：短时间内，因收缩舒张障碍而导致*急性左心衰：常见且病情严重，危险性大急性左心衰：常见且病情严重，危险性大急性左心衰：常见且病情严重，危险性大急性左心衰：常见且病情严重，危险性大*急性右心衰：少见，主要见于大块肺梗塞急性右心衰：少见，主要见于大块肺梗塞急性右心衰：少见，主要见于大块肺梗塞急性右心衰：少见，主要见于大块肺梗塞急性左心衰的病因：急性左心衰的病因：急性左心衰的病因：急性左心衰的病因：1 1、急性心梗，室间隔穿孔。、急性心梗，室间隔穿孔。、急性心梗，室间隔穿孔。、急性心梗，室间隔穿孔。2 2、瓣膜穿孔，腱索断裂。、瓣膜穿孔，腱索断裂。、瓣膜穿孔，腱索断裂。、瓣膜穿孔，腱索断裂。3 3、血压急剧升高。、血压急剧升高。、血压急剧升高。、血压急剧升高。4 4、心律失常、输液过快等。、心律失常、输液过快等。、心律失常、输液过快等。、心律失常、输液过快等。5 5、急性心肌炎。、急性心肌炎。、急性心肌炎。、急性心肌炎。急性左心衰的病理生理：心排血量急性左心衰的病理生理：心排血量急性左心衰的病理生理：心排血量急性左心衰的病理生理：心排血量左室舒张左室舒张左室舒张左室舒张末压末压末压末压肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉肺毛压增加肺毛压增加肺毛压增加肺毛压增加肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿心力衰竭医学知识讲座80*急性左心衰：常见且病情严重，危险性大*急性右心衰：少见，急性左心衰竭的临床表现及诊断急性左心衰竭的临床表现及诊断突然出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰突然出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰突然出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰突然出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰烦躁大汗烦躁大汗烦躁大汗烦躁大汗胸闷、胸痛胸闷、胸痛胸闷、胸痛胸闷、胸痛双肺满布干湿罗音和哮鸣音双肺满布干湿罗音和哮鸣音双肺满布干湿罗音和哮鸣音双肺满布干湿罗音和哮鸣音心率增加、心尖部可闻奔马律，心率增加、心尖部可闻奔马律，心率增加、心尖部可闻奔马律，心率增加、心尖部可闻奔马律，S S1 1pp2 2 血压早期升高，随病情进展下降，可至休克血压早期升高，随病情进展下降，可至休克血压早期升高，随病情进展下降，可至休克血压早期升高，随病情进展下降，可至休克皮肤湿冷、面色灰白、发绀。皮肤湿冷、面色灰白、发绀。皮肤湿冷、面色灰白、发绀。皮肤湿冷、面色灰白、发绀。心力衰竭医学知识讲座81急性左心衰竭的临床表现及诊断突然出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色实验室检查肺水肿早期血气分析：PaO2,PaCO2BNP:浓度100pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据。BNP正常，可除外心力衰竭引起的呼吸困难。胸部X线：心脏扩大，肺门云雾状蝶状阴影、肺内粗大或粟粒状结节阴影。UCG：检查心脏直径、室壁厚度和几何形状，评价收缩及舒张功能不全。心力衰竭医学知识讲座82实验室检查肺水肿早期血气分析：PaO2,PaCO2心力衰急性左心衰的诊断症状体征鉴别诊断：与支气管哮喘鉴别BNP：心力衰竭医学知识讲座83急性左心衰的诊断症状心力衰竭医学知识讲座83急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗强心药：西地兰，毒毛花甙强心药：西地兰，毒毛花甙K K，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者，但伴有快速心室率的房颤患者可以使但伴有快速心室率的房颤患者可以使用用,以往用过洋地黄要注意有洋地黄中毒以往用过洋地黄要注意有洋地黄中毒的可能，的可能，急性心梗者急性心梗者2424小时不用洋地黄类药物，小时不用洋地黄类药物，2424小时后使用应减为一般用量的小时后使用应减为一般用量的1/21/21/3,1/3,心力衰竭医学知识讲座84急性左心衰竭的治疗强心药：西地兰，毒毛花甙K，心力衰竭医学急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗利尿剂；速尿静脉快速利尿，减少循环血量；静脉应用速尿可以扩张静脉，减少静脉回流；速尿起始剂量2040mg，2分钟内注入；心力衰竭医学知识讲座85急性左心衰竭的治疗利尿剂；心力衰竭医学知识讲座85急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗静点血管扩张药：硝普钠、硝酸静点血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油；甘油；降低心脏前后负荷，注意监测血压降低心脏前后负荷，注意监测血压低血压者应与多巴胺或多巴酚丁胺低血压者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用；合用；心力衰竭医学知识讲座86急性左心衰竭的治疗静点血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油；心力衰急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗氨茶碱：减轻支气管痉挛、增加肾血流量、钠排出和增强心肌收缩力。禁用于低血压、休克。肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松心力衰竭医学知识讲座87急性左心衰竭的治疗氨茶碱：减轻支气管痉挛、增加肾血流量、钠血流动力学监测 Swan-Ganz导管监测肺血管压力 直接测定动脉内压力心力衰竭医学知识讲座88血流动力学监测心力衰竭医学知识讲座88呼吸机治疗动脉血氧60mmHg可给予：间歇正压呼吸（IPPB)呼气末正压呼吸（PEEP）使