心内科重症输液管理课件

循环系统危重患者静脉通路的管理循环系统危重患者静脉通路的管理循环系统危重患者静脉通路的管理1 1心内科重症输液管理课件2 2心内科重症输液管理课件3 32床，吴先生，男，62岁，因胸痛7小时予导管室急诊行术后入科。诊断：急性下壁、前壁心肌梗死，术中于前降支中段植入一枚支架，术中曾出现一过性室性心动过速，术后入监护室。11：00入科时患者神志清楚，心电示波为窦性心动过速，心率130次/分，血压120/70，11：15患者反复出现心室颤动，意识丧失，自主呼吸消失，予心肺复苏，电击除颤，气管插管。血压低至68/38，予生理盐水32,多巴胺180，阿拉明20以2-8泵入，生理盐水47,去甲肾上腺素6以5-8泵入控制血压，5%葡萄糖44,可达龙300以5-10泵入控制心律失常。患者尿少，予速尿20静脉注射。15：00患者神志转清，次日拔除气管插管。后患者生命体征平稳，血压140/70,渐停用多巴胺及去甲肾上腺素组液体。住院第三天患者诉感胸闷、胸痛，心电图及心肌酶较前无明显改变，血压150/70,遵医嘱予生理盐水36,硝酸甘油20以0.5泵入，后症状缓解。住院第五日患者诉呼吸困难，端坐呼吸，血压180/100，给予生理盐水50,硝普钠50微量泵0.2-5注射，后症状缓解。病例病例2床，吴先生，男，62岁，因胸痛7小时4 4需解决的问题需解决的问题1.如何选择给药途径？如何选择给药途径？2.如何管理静脉通路？如何管理静脉通路？3.药物的作用？药物的作用？4.应用药物的注意事项？应用药物的注意事项？需解决的问题1.如何选择给药途径？5 5给药途径给药途径p静脉给药：静脉给药：(安全、可靠、首选安全、可靠、首选)p骨髓内输注骨髓内输注p气管给药：可迅速通过气管、支气管气管给药：可迅速通过气管、支气管粘膜吸收入血，但药物可被内分泌物粘膜吸收入血，但药物可被内分泌物稀释或因气管粘膜血循环不足，吸收稀释或因气管粘膜血循环不足，吸收慢，用量大。慢，用量大。给药途径静脉给药：(安全、可靠、首选)6 6静脉通路分类周围静脉通路：周围静脉通路：迅速、安全、操作简便，技术要求不高，多条迅速、安全、操作简便，技术要求不高，多条血管可以同血管可以同时完成多项治疗，使用套管针可以实现较快速补时完成多项治疗，使用套管针可以实现较快速补液。液。中心静脉通路：中心静脉通路：1.输液、输血、给药可靠的通路输液、输血、给药可靠的通路2.血流动力学监测血流动力学监测3.静脉高营养治疗。静脉高营养治疗。4.可以监测中心静脉压力指导液体治疗。可以监测中心静脉压力指导液体治疗。5.可监测中心静脉血气及氧代谢率。可监测中心静脉血气及氧代谢率。6.中心静脉给药起效快。中心静脉给药起效快。静脉通路分类周围静脉通路：7 7静脉通路建立后的管理静脉通路建立后的管理保持通畅妥善固定导管，防止发生脱落和出血做好局部保护，防止针道感染防止血管穿刺后发生阻塞、栓塞和血栓做好标识输液速度管理静脉通路建立后的管理8 8一、保持通畅一、保持通畅1.防扭曲、防打折防扭曲、防打折2.防止回血防止回血3.防止漏夜防止漏夜4.掌握更换技巧掌握更换技巧一、保持通畅1.防扭曲、防打折9 9心内科重症输液管理课件1010二、防止发生脱落和出血二、防止发生脱落和出血1.选择合适的固定方法选择合适的固定方法2.定期巡视定期巡视3.合理使用延长管及各种接头合理使用延长管及各种接头4.尽量少用三通管尽量少用三通管二、防止发生脱落和出血1.选择合适的固定方法1111三、做好局部保护，防止针道感染三、做好局部保护，防止针道感染静脉炎分级：静脉炎分级：0无临床症状无临床症状1+穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛2+穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿3+穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静脉条纹形成，可脉条纹形成，可触及索状物触及索状物4+穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静脉条纹形成，可脉条纹形成，可触及索状物，长度大于触及索状物，长度大于1英寸英寸(2.5)，并有脓，并有脓性渗出。性渗出。三、做好局部保护，防止针道感染静脉炎分级：1212原因原因1.置管的操作技术置管的操作技术2.置管的时间置管的时间3.材料的选择材料的选择4.敷料的选择敷料的选择5.血管的选择血管的选择原因1.置管的操作技术1313措施措施p严格无菌操作严格无菌操作p正确、合理输注液体正确、合理输注液体p正确选择置管部位正确选择置管部位措施严格无菌操作1414p合理选择留置时间合理选择留置时间p导管材料的选择导管材料的选择p敷料的选择（抗感染敷料）敷料的选择（抗感染敷料）p交替输注交替输注p药物稀释药物稀释合理选择留置时间1515心内科重症输液管理课件1616四、预防导管内凝血四、预防导管内凝血1.禁止液体滴空禁止液体滴空2.选择合适的封管液选择合适的封管液3.封管手法正确封管手法正确4.及时处理回血及时处理回血四、预防导管内凝血1.禁止液体滴空1717五、做好标识五、做好标识1.选用标签选用标签2.注明配药方法及时间注明配药方法及时间3.更改药物速度及时记录更改药物速度及时记录五、做好标识1.选用标签1818六、输液速度管理六、输液速度管理1.1.评估患者评估患者临床表现、中心静脉压、尿量、等临床表现、中心静脉压、尿量、等2.2.选用输液泵选用输液泵3.3.明确护理常规明确护理常规4.4.合理安排输液量合理安排输液量六、输液速度管理1.评估患者1919血管活性药物血管活性药物是指一类作用于血管或（和）心脏，可引起血管强烈收缩或舒张，同时伴有或不伴有正性肌力或负性肌力的药物。血管活性药物是指一类作用于血管或（和）心脏，2020分类分类1.血管加压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、多巴酚多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺丁胺2.血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠分类1.血管加压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、2121药物作用特点药物作用特点1.作用强度大，用药剂量小。作用强度大，用药剂量小。2.维持时间短，需多次反复追加或持续静滴维持时间短，需多次反复追加或持续静滴或静注，容易发生快速耐药现象。或静注，容易发生快速耐药现象。3.随用药剂量的改变，呈现不同的作用或改随用药剂量的改变，呈现不同的作用或改变作用的性质。变作用的性质。4.副作用大，有严格的适应症。副作用大，有严格的适应症。药物作用特点1.作用强度大，用药剂量小。2222注意事项注意事项u在监护下应用药物在监护下应用药物u首选中心静脉给药首选中心静脉给药u合理选择输液工具合理选择输液工具u使用仪器输液液体使用仪器输液液体u严密观察病情变化严密观察病情变化u严禁独自处理液体严禁独自处理液体u明确药物的配伍禁忌明确药物的配伍禁忌注意事项在监护下应用药物2323一、去甲肾上腺素一、去甲肾上腺素较强的血管收缩作用和心脏正性肌力作用。血压升高、心肌收缩力增加。去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。一、去甲肾上腺素较强的血管收缩作用和心脏正2424注意事项注意事项u抢救时长时间持续使用本品或其他血管收缩药，重要器官抢救时长时间持续使用本品或其他血管收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克。致不可逆性休克。u高血压、动脉硬化、无尿病人忌用。高血压、动脉硬化、无尿病人忌用。u本品遇光即渐变色，应避光贮存，如注射液呈棕色或有沉本品遇光即渐变色，应避光贮存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。淀，即不宜再用。注意事项抢救时长时间持续使用本品或其他血管收缩药，重要器官如2525u不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以免失效；在碱性溶液中如与含铁离子杂质的药物免失效；在碱性溶液中如与含铁离子杂质的药物(如谷氨如谷氨酸钠、乳酸钠等酸钠、乳酸钠等)相遇，则变紫色，并降低升压作用。相遇，则变紫色，并降低升压作用。u浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛。如一旦浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛。如一旦发现坏死，除使用血管扩张剂外，并应尽快热敷并给予普发现坏死，除使用血管扩张剂外，并应尽快热敷并给予普鲁卡因大剂量封闭。鲁卡因大剂量封闭。不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以免失效；在2626药物相互作用药物相互作用p与全麻药如氯仿、环丙烷、氟烷等同用，容易发生室性心与全麻药如氯仿、环丙烷、氟烷等同用，容易发生室性心律失常，不宜同用，必须同用时减量给药。律失常，不宜同用，必须同用时减量给药。p与与 受体阻滞药同用，可发生高血压，心动过缓。受体阻滞药同用，可发生高血压，心动过缓。p与甲基多巴同用还使本品加压作用增强。与甲基多巴同用还使本品加压作用增强。p与洋地黄类同用，易致心律失常，须严密注意心电监测。与洋地黄类同用，易致心律失常，须严密注意心电监测。药物相互作用与全麻药如氯仿、环丙烷、氟烷等同用，容易发生室性2727p与其他拟交感胶类同用时，心血管作用增强。与其他拟交感胶类同用时，心血管作用增强。p与环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪）合用，与环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪）合用，引起心律失常、心动过速、高血压或高热，如必须合用，引起心律失常、心动过速、高血压或高热，如必须合用，则开始本品用量须小，并监测心血管作用。则开始本品用量须小，并监测心血管作用。p与甲状腺激素同用使二者作用均增强。与甲状腺激素同用使二者作用均增强。与其他拟交感胶类同用时，心血管作用增强。2828二、作用于或主要作用二、作用于或主要作用于于受体的药物受体的药物间羟胺间羟胺二、作用于或主要作用于受体的药物间羟胺2929【药理作用】【药理作用】1 1、收缩血管，使休克病人心输出量、收缩血管，使休克病人心输出量，对，对 心率影响不明显。心率影响不明显。2 2、升压作用可靠，维持时间持久。、升压作用可靠，维持时间持久。3 3）间羟胺在升高血压的同时可使肾血流量）间羟胺在升高血压的同时可使肾血流量 减少。减少。【药理作用】1、收缩血管，使休克病人心输出量，对3030【临床应用】【临床应用】本本品品适适用用于于各各种种休休克克的的早早期期，特特别别是是神神经经源源性性，过过敏敏性性，心心肌肌梗梗塞塞及及心心源源性性和和感感染染性休克早期。性休克早期。【临床应用】本品适用于各种休克的早期，特别是神经源性，过敏性3131【注意事项】【注意事项】1 1、副作用：头痛、头晕、心动过速等。、副作用：头痛、头晕、心动过速等。2 2、高血压、糖尿病病人、甲亢禁用。、高血压、糖尿病病人、甲亢禁用。3 3、剂剂量量较较大大或或应应用用时时间间较较长长而而需需停停药药时时，应应逐逐渐渐减减量量，必要时补充血容量以免引起撤药综合征。必要时补充血容量以免引起撤药综合征。4.4.使使用用间间羟羟胺胺时时应应严严密密监监测测血血压压、心心率率的的变变化化，特特别别是是在静脉推注时，在静脉推注时，5.5.大大剂剂量量长长时时间间使使用用，可可引引起起肾肾血血流流灌灌注注减减少少，导导致致急急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。【注意事项】1、副作用：头痛、头晕、心动过速等。3232p6.6.心律失常发生率随用量及病人的敏感性而异；心律失常发生率随用量及病人的敏感性而异；p7.7.升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿。升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿。p8.8.逾量的表现为抽搐、严重高血压、严重心律失常，此时应逾量的表现为抽搐、严重高血压、严重心律失常，此时应立即停药观察，血压过高者可用立即停药观察，血压过高者可用 5 51010酚妥拉明静脉注射，酚妥拉明静脉注射，必要时可重复；必要时可重复；p9.9.静注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏静注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死腐烂或红肿硬结形成脓肿；死腐烂或红肿硬结形成脓肿；p6.心律失常发生率随用量及病人的敏感性而异；3333三、作用于或主要作用于受体的药物多巴胺三、作用于或主要作用于受体的药物多巴胺3434【药理作用】【药理作用】1、心脏：使心脏收缩性加强，心输出量、心脏：使心脏收缩性加强，心输出量。2、血管和血压、血管和血压3、本品作用随剂量而异。、本品作用随剂量而异。【药理作用】1、心脏：使心脏收缩性加强，心输出量。3535【临床应用】【临床应用】用于其它原因所致的低血压或休克。用于其它原因所致的低血压或休克。用用以以治治疗疗高高血血压压性性肾肾脏脏疾疾病病，顽顽固固性性心心力力衰衰竭竭，肝硬化伴肾功能不全。肝硬化伴肾功能不全。对对伴伴有有心心肌肌收收缩缩力力减减低低，心心排排出出量量降降低低，肾肾功功能能不不全全，尿尿量量减减少少或或尿尿闭闭，周周围围血血管管阻阻力力正正常常或或降降低，血容量已补充的休克病人更为有利。低，血容量已补充的休克病人更为有利。【临床应用】用于其它原因所致的低血压或休克。3636【作用】【作用】p小剂量小剂量(55)时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血管扩张用，增加肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血管扩张用，增加这些区域的血流量。这些区域的血流量。p中等剂量中等剂量()，主要产生，主要产生受体兴奋作用，受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快。快。p大剂量大剂量()，以兴奋，以兴奋受体为主，使外周血管受体为主，使外周血管及内脏血管收缩，血压升高。及内脏血管收缩，血压升高。【作用】小剂量(5)时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏3737【用法】【用法】临床用量：临床用量：静静滴滴，成成人人1加加入入5%葡葡萄萄糖糖液液250-500，稀稀释释后后静静滴滴，滴滴速速应应个个体体化化，一一般般开开始始剂剂量量为为25，逐逐渐渐增增加加至至20-50，多数病人用量低于，多数病人用量低于20。静注：公斤体重静注：公斤体重3/（全量）加生理盐水至（全量）加生理盐水至50，即为。，即为。【用法】临床用量：3838【注意事项】【注意事项】必须先以血容量扩充剂或全血补足血容量，并纠正酸中毒。本品不能加入碱性溶液中，否则会失去活性。本品大剂量可使呼吸加速，心律失常，停药后心律失常迅速消失。在使用本品时应观察血压、心率、尿量和一般状况，必要时可测中心静脉压。嗜铬细胞瘤患者或心律失常未纠正者禁用。【注意事项】必须先以血容量扩充剂或全血补足血容量，并纠正酸中3939停药时应逐渐减量。停药时应逐渐减量。注意药物配伍禁忌。注意药物配伍禁忌。稀释使用。稀释使用。以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用可用5 51010酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。静滴时应控制速度，滴注的速度和时间需根据血压、心率、静滴时应控制速度，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况而定。尿量、外周血管灌流情况而定。停药时应逐渐减量。4040p休克纠正时即减慢滴速。休克纠正时即减慢滴速。p尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。停滴注。p如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药休克纠正时即减慢滴速。4141硝普钠硝普钠 （作用于血管平滑肌的（作用于血管平滑肌的抗高压药）抗高压药）硝普钠（作用于血管平滑肌的抗高压药）4242【药理作用】【药理作用】属硝酸酯类血管扩张药。能直接松弛小属硝酸酯类血管扩张药。能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，降低体动脉和肺动动脉和小静脉的平滑肌，降低体动脉和肺动脉压以及心脏前后负荷。可反射性引起心动脉压以及心脏前后负荷。可反射性引起心动过速。口服不吸收，需静脉滴注，起效快，过速。口服不吸收，需静脉滴注，起效快，约约30秒，停药秒，停药2-3，血压可恢复正常，作用，血压可恢复正常，作用机制：能增加血管平滑肌细胞内水平而扩张机制：能增加血管平滑肌细胞内水平而扩张血管。血管。【药理作用】属硝酸酯类血管扩张药。能直接松4343【临床应用】【临床应用】用用于于高高血血压压危危象象，特特别别是是伴伴有有急急性性心心梗梗或或左左室室功功能衰竭的严重高血压患者。能衰竭的严重高血压患者。由由于于能能扩扩张张动动、静静脉脉、降降低低前前后后负负荷荷而而改改善善心心功功能，用于难治性心衰。能，用于难治性心衰。【临床应用】用于高血压危象，特别是伴有急性心梗或左室功能衰竭4444【用法】【用法】体重体重33所得总量（）的所得总量（）的1/31/3或或1/41/4，加生，加生理盐水或理盐水或5 5稀释至稀释至5050，则每小时推注，则每小时推注1 1，硝普，硝普钠用量为钠用量为0.330.33或或0.250.25。硝普钠常用。硝普钠常用剂量为剂量为0.10.1。【用法】体重3所得总量（）的1/3或1/4，加生4545【注意事项】【注意事项】有呕吐、出汗头痛、心悸等副作用。有呕吐、出汗头痛、心悸等副作用。用用药药前前详详细细了了解解患患者者血血压压波波动动范范围围，便便于于根根据据血血压压情情况况减减药药或或停药，应从小剂量开始应用。停药，应从小剂量开始应用。硝硝普普钠钠应应避避光光保保存存，输输注注时时应应避避光光，用用不不透透光光注注射射器器，延延长长管管或输液器等。或输液器等。药液现用现配，每药液现用现配，每12-2412-24小时更换一次。小时更换一次。应应用用大大剂剂量量（202000202000）会会出出现现硫硫氧氧酸酸（硝硝普普钠钠在在体体内内代代谢谢产产物）中毒反应。物）中毒反应。【注意事项】有呕吐、出汗头痛、心悸等副作用。4646【注意事项】【注意事项】p用药过程中需严密监测血压及心率，药物浓度与滴速用药过程中需严密监测血压及心率，药物浓度与滴速根据血压及时调整，血压平稳后可减慢滴速或停药。根据血压及时调整，血压平稳后可减慢滴速或停药。p有心力衰竭时，心排出血量增加，开始剂量宜小，然有心力衰竭时，心排出血量增加，开始剂量宜小，然后根据血压可隔后根据血压可隔5 51515分钟增加滴速和药物浓度，使血分钟增加滴速和药物浓度，使血压控制在一定水平。停药时逐渐减量。压控制在一定水平。停药时逐渐减量。p由于降压迅速，而停止滴注后，药物作用在由于降压迅速，而停止滴注后，药物作用在5 5分钟左右分钟左右消失，应加用口服血管扩张剂，以免出现血压反跳现消失，应加用口服血管扩张剂，以免出现血压反跳现象。象。【注意事项】用药过程中需严密监测血压及心率，药物浓度与滴速根4747硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油是经典的血管扩张药，可以直接扩张静脉和动脉，以扩张静脉为主。硝酸甘油可降低静脉张力，显注减少左心室的充盈压力，缩小心室腔的体积，降低心室壁张力，减少心肌的氧耗量。硝酸甘油还可扩张大的冠状血管，缓解冠脉痉挛，使冠状动脉血流量明显增加，血流由心外膜向心内膜重新分布。使心肌供氧增加，硝酸甘油也可常用于高血压的控制及充血性心力衰竭。硝酸甘油硝酸甘油是经典的血管扩张药，可以直接4848 体重0.3所得总量（）加生理盐水或5稀释至50，则每小时1，硝酸甘油用量为0.1。用量大时，按体重1.5稀释至50，则每小时1，硝酸甘油用量为0.5。常用剂量为0.110。【用法】【用法】体重0.3所得总量（）加生理盐水【用法】4949【注意事项】【注意事项】p低血压、反射性心动过速和头痛。低血压、反射性心动过速和头痛。p使用过程中通常会产生耐药性。使用过程中通常会产生耐药性。p长时间、大剂量输注硝酸甘油可产生高铁血红蛋白血症。长时间、大剂量输注硝酸甘油可产生高铁血红蛋白血症。p在的病人，硝酸甘油可增加通气不良区域的血流量，加重在的病人，硝酸甘油可增加通气不良区域的血流量，加重通气通气/灌注比例失调和分流，加重低氧血症。灌注比例失调和分流，加重低氧血症。p输注过程中需避光。输注过程中需避光。p应从小剂量开始。应从小剂量开始。【注意事项】低血压、反射性心动过速和头痛。5050心内科重症输液管理课件5151