康复科病历专题知识培训ppt课件

康复科病康复科病历专题知知识康复科病历专题知识1康复科病历专题知识培训ppt课件2一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位康复科病历专题知识3一般情况姓名文化程度康复科病历专题知识3主诉症状时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍康复科病历专题知识4主诉症状时间康复科病历专题知识4现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过康复科病历专题知识5现病史时间康复科病历专题知识5功能障碍的影响单一的障碍还是复合的障碍对日常生活的影响对职业工作的影响对学习能力的影响对社会生活的影响康复科病历专题知识6功能障碍的影响单一的障碍还是复合的障碍康复科病历专题知识6功能障碍的影响程度级 完全不能自理级 部分不能自理1、需他人辅助2、需他人从旁协助3、要使用假肢器具辅助级 完全自理康复科病历专题知识7功能障碍的影响程度级 完全不能自理康复科病历专题知识7既往史平素健康状况、体质情况生长发育情况传染病史、过敏史、手术史、外伤史系统回顾康复科病历专题知识8既往史平素健康状况、体质情况康复科病历专题知识8家族史个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件）社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系）心理史职业史康复科病历专题知识9家族史康复科病历专题知识9体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢康复科病历专题知识10体格检查生命体征(T、P、R、Bp)康复科病历专题知识10神经系统检查语言、认知、精神、情绪颅神经反射（浅反射、深反射、病理反射）感觉（浅感觉、深感觉）肌张力肌力肌围度康复科病历专题知识11神经系统检查语言、认知、精神、情绪康复科病历专题知识11功能检查偏瘫功能检查日常生活活动检查高级脑功能检查康复科病历专题知识12功能检查偏瘫功能检查康复科病历专题知识12康复体格检查的目的寻找导致功能障碍的器官组织缺陷寻找继发性功能障碍评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标康复科病历专题知识13康复体格检查的目的寻找导致功能障碍的器官组织缺陷康复科病历专问题小结和康复计划Ssubjective dataO objective dataA assessmentP plan康复科病历专题知识14问题小结和康复计划Ssubjective data康复科康复病历的特点以残疾为中心是功能评估的病历是综合评估的病历跨科性评估的病历认识预测构思三期评定的特点n计划n实施n小结康复科病历专题知识15康复病历的特点以残疾为中心计划康复科病历专题知识15完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录康复科病历专题知识16完整的病历档案病案首页康复科病历专题知识16要求病历的格式和内容康复病历的特点PT、OT分科病历的书写康复科病历专题知识17要求病历的格式和内容康复科病历专题知识17