小儿慢性头痛和腹痛课件

小儿慢性小儿慢性头痛和腹痛痛和腹痛小儿慢性头痛和腹痛小儿慢性头痛和腹痛小儿慢性头痛和腹痛头痛是小儿常见的神经系统症状，是引起学龄期儿童休学及不能继续学习的主要原因。慢性头痛是指持续数周、数月或数年的头痛。2头痛是小儿常见的神经系统症状，是引起学龄期儿童休学及不能继续儿童慢性头痛的前瞻性临床研究 中国实用儿科杂志;Chinese Journal of Practical Pediatrics;2004年 11期;复旦大学儿科医院张林妹;周水珍;黄银柱目的研究小儿慢性头痛的临床特点及病因特点方法对 2 0 0 0年 10月至 2 0 0 1年 9月复旦大学附属儿科医院收治的 81例慢性头痛患儿进行随访,慢性头痛 3 4个月以上,包括详细的病史、体检与实验室检查资料结果(1)81例中器质性头痛病因占 13例(16%),分别为隐球菌性脑膜炎 3例、多发性大动脉炎 1例、颅内肿瘤 3例、远视 2例、前庭神经炎 1例、鼻窦炎 2例;6 8例(84%)为非器质性原因,癔症性头痛 3例、儿童偏头痛 6 5例。(2)小儿偏头痛的特点:多数头痛持续时间较短,先兆症状不多见;常见头痛部位依次为前额(2 6%)、颞部(16%),且 5 7%以双侧头痛为主;大多数儿童并非表现搏动性头痛,伴随症状以胃肠道症状突出。(3)实验室检查中经脑多普勒显示的大脑痉挛血管的部位与头痛部位无相关性;EEG检查多无明显异常结论偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因,详细询问病史及体格检查,必要的实验室及影像学检查外,强调对头痛病例的随访至关重要,以免误诊;儿童偏头痛有其年龄特点3儿童慢性头痛的前瞻性临床研究 中国实用儿科杂志;Chi偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因？4偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因偏头痛是儿童慢性周期性头不支持的证据(2)小儿偏头痛的特点:多数头痛持续时间较短,先兆症状不多见;常见头痛部位依次为前额(2 6%)、颞部(16%),且 5 7%以双侧头痛为主;大多数儿童并非表现搏动性头痛,伴随症状以胃肠道症状突出。(3)实验室检查中经脑多普勒显示的大脑痉挛血管的部位及头痛部位无相关性;EEG检查多无明显异常5不支持的证据(2)小儿偏头痛的特点:多数头痛持续时间偏头痛的定义偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从37岁的3%，增加到711岁的4%11%，1115岁发病率达到8%23%。男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。6偏头痛的定义偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长偏头痛偏头痛是一种一侧反复发作的，剧烈的、波动性的头痛，是最常见的血管性头痛的一种。偏头痛患者出现疼痛症状的时候实际上就是血管处于舒张状态，目前偏头痛的发病原因和机制并不是特别清楚。偏头痛常见的发生部位包括眼眶、后脑勺、太阳穴等部位，剧烈的疼痛还会扩散到整个半头或者是全头。7偏头痛偏头痛是一种一侧反复发作的，剧烈的、波动性的头痛，是最怎样判断自己是否是偏头痛？波动性疼痛，反复发作 疼痛持续几个小时至一天 活动后加剧，睡眠后可缓解 CT等影像检查正常 多数有家族史 有些人有明显先兆 8怎样判断自己是否是偏头痛？8慢性头痛的有关因素1.遗传因素 在偏头痛中，存在明显的遗传因素，常是幼年发病。Krupp等（1953年）报告的50例15岁的偏头痛患者中，35%是4岁以前发病，医学教育网搜集整理84%的病例中两亲的一方有偏头痛，其中70%的患儿有先兆偏头痛。Bille（1962年）报告有遗传因素的患儿中，72.6%是母亲遗传。我们头痛专科门诊，调查了600例有先兆偏头痛，有明显遗传因素者为23%，其中80%为母亲遗传9慢性头痛的有关因素1.遗传因素 92.偏头痛及癫痫的亲缘性 偏头痛患者的脑电图异常的频率，根据不同的报告有所差异，但在脑电图上，显示了明显的癫痫性异常波，据此认为偏头痛与癫痫存在某种关系。Ely报告171例癫痫患者中，有家族史的14%，有偏头痛的60.8%，从而提示偏头痛与癫痫有亲缘关系。偏头痛患者的脑电图改变已引起了学者们的注意，出现发作性节律异常，特别是有先兆偏头痛患者，呈散发性棘波，发作性慢，有时可见三周期棘慢综合波。偏头痛发作与脑电图的癫痫性放电有密切关系，认为偏头痛与癫痫之间，有某种共同的背景102.偏头痛及癫痫的亲缘性 103.癫痫性头痛 儿童慢性头痛的调查资料表明，儿童的慢性头痛是异型头痛。在临床上，这群异常的慢性头痛，其疼痛的症状非常广泛，而且持续时间又非常的短，常伴有短暂的腹痛、四肢痛、关节痛等特点，尤其是全部病例的脑电图均显示出明显的发作性节律异常。癫痫性神经细胞的放电，医学教育网搜集整理若本身出现头痛时有感觉，但头痛发作时不一定可见到异常放电，同时头痛持续时间越长，其异常放电就越长，不能迅速断定是头痛发作还是感觉性癫痫发作。113.癫痫性头痛 114.内分泌障碍 连续观察女性偏头痛患者，偏头痛的消长及月经有密切关系，即在初潮前后头痛最激烈，而闭经后则头痛消失，也有仅在月经期头痛发作。在国外，常见口服避孕药而头痛加剧，学者们，认为偏头痛尤其在发作期的血管现象与内分泌关系非常密切。Blakie和Hossack、Blumenthal和Fitchs等分别用绒毛膜促性腺激素、雄激素等探讨与偏头痛的关系，但尚未得出结论。124.内分泌障碍 125.变应性 有人认为偏头痛是变应性疾病之一，其根据是来自临床表现和治疗方法。在偏头痛发作时，常伴有流泪，鼻塞流涕、颜面潮红等变应性反应样的症状，医学教育网搜集整理在既往史和家族史中，多有各种变应性疾病。有的患者食某种食物而诱发，用脱敏法或不摄食疑过敏的食物，就可抑制发作。根据笔者的调查，有的偏头痛患者有哮喘、变应性鼻炎、荨麻疹，有的患者用抗组胺剂、类固醇、脱敏疗法治疗有效。然而，到目前为止，偏头痛及变应性的关系，从理论方面或发病原因方面的证据，还没有得到证实。135.变应性 13偏头痛似乎解释不了所有的头痛，应该说解释不了大多数的头痛头痛到底是什么原因引起的？14偏头痛似乎解释不了所有的头痛，应该说解释不了大多数的头痛14慢性胃炎及头痛源于腹部扣诊法的提出和应用腹部扣诊法15慢性胃炎及头痛源于腹部扣诊法的提出和应用151616腹部叩诊法的设想的提出:侧壁侧壁下壁前壁17腹部叩诊法的设想的提出:侧壁侧壁下壁前壁17腹部叩诊法具体方法腹部叩诊法具体方法n患者取坐位或立位，身体略前倾，使胃壁及腹壁贴近n检查者右手握拳，用轻到中等的力量叩击中上腹部，通过叩击腹壁将震动传到胃壁n叩击可传导到胃的下、后及两侧壁，若我们的设想是正确的，只要胃粘膜有病变，（任意部位）则应该会引起疼痛18腹部叩诊法具体方法患者取坐位或立位，身体略前倾，使胃壁及腹壁为证明该设想正确及否我们设计了如下这个实验19为证明该设想正确及否我们设计了19腹部叩诊法有效性的确立的实验腹部叩诊法有效性的确立的实验 腹部叩诊法助诊小儿慢性胃炎20腹部叩诊法有效性的确立的实验 腹部叩诊法助诊小儿慢性胃炎2n n入选标准：入选标准：20072007年年8 8月月20072007年年1111月于哈尔滨医科大学附月于哈尔滨医科大学附属第二医院儿科门诊诊治的腹痛患者属第二医院儿科门诊诊治的腹痛患者4040例。入选例。入选标准：标准：1.1.经常反复发作的腹痛患儿，病程一般在半年以上，经常反复发作的腹痛患儿，病程一般在半年以上，2.2.年龄年龄4-154-15岁，性别不限，一般状态良好。岁，性别不限，一般状态良好。3.3.中上腹部触痛阴性，叩痛均阳性。中上腹部触痛阴性，叩痛均阳性。腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立21入选标准：腹部叩诊法有效性的确立21n n方法：方法：将此将此4040例叩痛阳性患儿随机分成二组，每组例叩痛阳性患儿随机分成二组，每组2020例，例，分别进行胃镜检查和胃肠钡透，比较腹部叩诊法分别进行胃镜检查和胃肠钡透，比较腹部叩诊法及及胃镜的符合率及是否优于胃肠钡透。胃镜的符合率及是否优于胃肠钡透。腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立腹部叩诊法有效性的确立22方法：腹部叩诊法有效性的确立22结结 果果23结 果23胃镜检查是诊断慢性胃炎的金标准，但临床上不可能对所有患儿都做胃镜检查，我们发现腹部叩诊法及胃镜的符合率为100%，胃炎检出率明显高于胃肠钡透，P0.01。腹部叩诊法腹部叩诊法及及胃镜、胃肠钡透比胃镜、胃肠钡透比较较24胃镜检查是诊断慢性胃炎的金标准，但临床上不可能对所有患儿都做最重要的是n所有胃肠钡透阴性做胃镜均为阳性25最重要的是所有胃肠钡透阴性做胃镜均为阳性25腹部叩诊法腹部叩诊法及及胃镜、胃肠钡透比较胃镜、胃肠钡透比较26腹部叩诊法及胃镜、胃肠钡透比较26讨论及结论n腹部叩诊法是助诊小儿慢性胃炎的有效方法n n该方法简便易行，经济实用，显著优于胃肠钡透，值得临床大力推广n n该方法虽不能诊断病变程度及病变范围，但在定性诊断方面几乎等同于胃镜n n（腹部叩诊法和胃镜哪个检出率更高？能代替胃镜吗？）27讨论及结论腹部叩诊法是助诊小儿慢性胃炎的有效方法27n（我们在试行腹部叩诊法的病例观察中发现，很多胃炎的孩子除恶心、呕吐、腹痛等常见的消化系统表现外，同时有头痛、头晕等神经系统表现；或胸痛、胸闷等心肌损伤表现；以及多动、抽动似乎也和胃炎密切相关。那么这些症状到底是不是胃炎的消化道外表现呢？）28（我们在试行腹部叩诊法的病例观察中发现，很多胃炎的孩子除恶心小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析n方法方法n n临床研究的方法：对慢性胃炎患儿建立随访卡n n分别在治疗后半个月电话随访、一个月复查一次，随访23个月，询问用药及症状改善情况29小儿慢性胃炎临床资料分析方法29小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析30小儿慢性胃炎临床资料分析30小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析n n排除标准排除标准1.1.有头痛头晕临床表现的患者除外脑炎；有头痛头晕临床表现的患者除外脑炎；2.2.有鼻出血临床表现的患者除外血小板减少；有鼻出血临床表现的患者除外血小板减少；3.3.有胸闷、心前区疼痛临床表现的患者除外有胸闷、心前区疼痛临床表现的患者除外心肌炎及心肌缺血；心肌炎及心肌缺血；4.4.除外脏器损伤性疾病；除外脏器损伤性疾病；5.5.除外败血症等感染性疾病；除外败血症等感染性疾病；6.6.除外阑尾炎、胆囊炎等外科疾病。除外阑尾炎、胆囊炎等外科疾病。7.7.除外先天性疾病。除外先天性疾病。31小儿慢性胃炎临床资料分析排除标准31小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析n n参考标准参考标准1.1.合并合并Hp感染的诊断标准感染的诊断标准2.2.微量元素缺乏标准微量元素缺乏标准3.3.多动症诊断标准多动症诊断标准32小儿慢性胃炎临床资料分析参考标准32n治疗治疗n养胃治疗：患儿饮食忌生、冷、硬、辣、粘、油腻等，多食粥和面食nHP(+)者：阿莫西林加克拉霉素两联治疗两周，严重的加用替硝唑三联用药两至三周n修复胃粘膜：中药参梅养胃颗粒n骨碱性磷酸酶高的，均给及补D（-骨化醇胶丸）0.5ug/日，每日一次睡前口服，一个月后复查碱性磷酸酶下降的值，以期为临床合理应用该药做指导n其它微量元素缺乏的也给予相应的补充小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析33治疗小儿慢性胃炎临床资料分析33小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析小儿慢性胃炎临床资料分析n疗效观察疗效观察n分别观察腹痛及其他症状缓解、消失时间，腹部叩痛的消失时间，必要时复查胃镜，以期找到简易的判断胃炎痊愈的标准n治疗半个月、一个月后复查HP,HP转阴示抗HP治疗有效，HP抗体未转阴继续下一疗程治疗34小儿慢性胃炎临床资料分析疗效观察34结结 果果35结 果35临床资料分析临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较小儿慢性胃炎临床特点比较36临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较36临床资料分析临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较小儿慢性胃炎临床特点比较37临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较37临床资料分析临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较小儿慢性胃炎临床特点比较38临床资料分析小儿慢性胃炎临床特点比较38症状缓解时间n腹痛恶心呕吐等症状的缓解最快，23天n头痛头晕45天好转n多动的缓解发生较晚，一般在治疗后15天左右减轻，一个月时明显减轻n腹部叩痛的消失时间最晚，一般要23个月，所以可用于痊愈判断的指标39症状缓解时间腹痛恶心呕吐等症状的缓解最快，23天39n n我们在临床研究中发现，小儿慢性胃炎患儿有相当一部分除出现常见症状，如腹痛、恶心呕吐、上腹压痛外，可有一些消化道外症状，而且发生率相当高。40我们在临床研究中发现，小儿慢性胃炎患儿有相当一部分除出现常见胃肠道外表现临床发现56.1的患儿伴微量元素缺乏，可同时发生“刀枪刺”或咬指甲，本组症状也及多动症或抽动症同时存在，我们将此类患者称之为“小儿慢性胃炎微量元素缺乏多动注意力缺陷综合征”，本研究首次发现慢性胃炎与多动、抽动密切相关但具体的机理不清，需进一步研究41胃肠道外表现临床发现56.1的患儿伴微量元素缺乏，可同时发n n58.54的患儿出现头痛或头晕，常及腹痛及恶心呕吐同时存在，易被误诊为脑炎n n个别患儿（2例）呕吐严重，出现代谢性碱中毒，继而血游离钙下降，出现手足抽搐，很多医生更是会因此把胃炎诊断为脑炎。因而在已经因呕吐而致脱水的患儿会再给予脱水降颅压的治疗，患儿病情加重，甚至有生命危险，因而重视胃炎的鉴别具有非常重要的临床意义。4258.54的患儿出现头痛或头晕，常及腹痛及恶心呕吐同时存在n n39.02患儿有主诉胸闷及心前区痛现象，常误诊为心肌炎n n心肌炎是让家长恐慌、担忧的疾病，由于慢性胃炎小儿有胸闷、胸痛的特点，故常被误诊为心肌炎，或虽未认为心肌炎，但各种相关检查（心肌炎的相关检查）正常，也让家长对胸痛的产生原因担忧n n慢性胃炎的明确诊断减轻了家长的这种担忧及不必要的经济负担4339.02患儿有主诉胸闷及心前区痛现象，常误诊为心肌炎43n慢性胃炎患儿为什么会感到头痛、头晕？n慢性胃炎患儿为什么会感到胸痛、胸闷？44慢性胃炎患儿为什么会感到头痛、头晕？44内脏痛的机理n n内脏痛的感觉传入纤维系统为内脏痛的感觉传入纤维系统为C C纤维（纤维细，纤维（纤维细，且传入分散），故定位模糊且传入分散），故定位模糊45内脏痛的机理内脏痛的感觉传入纤维系统为C纤维（纤维细，且传入 同一脊神经后根由多种内脏的同一脊神经后根由多种内脏的传入神经传导（牵涉痛）传入神经传导（牵涉痛）（故小儿会在胃痛、阑尾痛等（故小儿会在胃痛、阑尾痛等时感到脐周痛）时感到脐周痛）内脏痛的特点内脏痛的特点46 同一脊神经后根由多种内脏的传入神经传导（牵涉痛）内脏痛的特脊神经节细胞周围突分支47脊神经节细胞周围突分支47内脏和躯体传入纤维共同终止于同后角神经元48内脏和躯体传入纤维共同终止于同后角神经元48n n同一内脏的传入纤维经多个后根传入脊髓，这同一内脏的传入纤维经多个后根传入脊髓，这就是为什么小儿在胃痛的时候还会伴有头痛、就是为什么小儿在胃痛的时候还会伴有头痛、胸痛胸痛n n而事实上有日本学者研究证实，猫胃的前后壁而事实上有日本学者研究证实，猫胃的前后壁的传入神经终止于的传入神经终止于T1T1T12T12、L1L12 2的脊神经后的脊神经后根传入脊髓，而头部、胸部的内脏传入纤维也根传入脊髓，而头部、胸部的内脏传入纤维也在在T1T1T5T5，这就是为什么小儿胃炎会同时感到，这就是为什么小儿胃炎会同时感到头痛或胸痛的原因。头痛或胸痛的原因。内脏痛的特点内脏痛的特点49同一内脏的传入纤维经多个后根传入脊髓，这就是为什么小儿在胃痛叩诊为何有定位诊断的意义 n肝脏、肾脏都无痛觉，但都可有叩痛，同理胃区叩痛有定位意义，有人认为原因是腹膜壁层包绕在这些脏器表面，而这些神经为躯体神经，痛觉敏感50叩诊为何有定位诊断的意义 肝脏、肾脏都无痛觉，但都可有叩痛，n n慢性胃炎的治疗是一个长期过程，需坚持长期治疗。而且Hp（幽门螺杆菌）具有传染性，对于顽固性腹痛，我们强调全家检查，全家同治，同时实行分餐制，餐具不混用。51慢性胃炎的治疗是一个长期过程，需坚持长期治疗。而且Hp（幽门n应用盖诺真治疗时的剂量：0.5g/日，一个月，可降低骨碱性磷酸酶2050u,无论年龄大小，均可用此量，原因是用量及体重成正比，但与发育速度成反比，故年龄越小，用量越大；综合此两种因素，故可用统一剂量52应用盖诺真治疗时的剂量：0.5g/日，一个月，可降低骨碱性n n小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎是是一一种种常常见见病病，多多发发病病，不不积积极极治治疗疗可可使使儿儿童童产产生生多多种种合合并并症症，如如营营养养不不良良、消消瘦瘦等等，影影响响儿儿童童的的生生长长发发育育。国国内内外外许许多多专专家学者致力于小儿慢性胃炎的研究和诊治家学者致力于小儿慢性胃炎的研究和诊治n n腹腹部部叩叩诊诊法法系系国国内内外外首首次次提提出出，使使得得慢慢性性胃胃炎炎的检出率至少提高的检出率至少提高7070（及及胃肠钡透比较）胃肠钡透比较）n n我我们们发发现现的的小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎的的消消化化道道外外表表现现具具有有独独到到的的见见解解，腹腹部部叩叩诊诊法法诊诊断断小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎更更是是开开前前人人先先河河，对对小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎的的普普查查普普治治有有很很大大现现实实意意义义。我我们们决决不不能能因因为为小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎的的常常见见和和长长期期存存在在而而忽忽视视它它，全全面面提提高高小小儿儿慢慢性性胃胃炎炎的的治治愈愈率率，将将是是对对社社会会的的一一大大贡贡献献，让让我们为减少患儿病痛尽一份力量。我们为减少患儿病痛尽一份力量。53小儿慢性胃炎是一种常见病，多发病，不积极治疗可使儿童产生多种胃病相关性头痛的诊断依据n头痛反复发作6个月以上n头痛不剧烈，前额部、双颞部、枕部多见n天气寒冷、吃冷食后加重n脑电图、脑血流图、脑CT等检查无异常n胃区扣痛（+）nHP可以（+）/胃肠钡透可以（+）n胃镜检查（+）n常伴有恶心、呕吐、腹痛、头晕等54胃病相关性头痛的诊断依据头痛反复发作6个月以上54治疗n胃药：施林 沙棘干乳剂n静点：洛赛克、西咪替丁 乙酰谷酰胺n补充Dn对便秘：55治疗胃药：施林55感谢哈医大二院于立君教授:我的孙女 年月有时头痛月上旬有加重的趋势月日去某大医院看专家门诊坐拉脑及眼等一系列的检查诊断结膜炎用拉该专家开的眼药一周医头痛无效果月月又去拉另一家大医院专家门诊看头痛开拉清肝火的药用药仍无效果之间又去拉许多家大医院月日又去拉一家大医院看眼耳鼻喉均正常专家诊断为是脑血管神经痛用拉该专家开的药仍无好转我很着急一是看到孙女头痛心中不忍二是孙女即将上初中拉开学前的课程很难准备我们上拉哈医大二院的网站我们有兴遇到拉于立君教授月日经于立君大夫的诊断我孙女的头疼是胃炎引起的当日开拉静点药及口服药两周后头痛消失之后一直吃口服药没有再头痛过头痛医头理所当然头痛治胃令人难以置信我孙女的头痛病经于教授运用头痛治胃治愈拉可见此法科学之处于教授耐心细心周到医德高尚 再次感谢于教授 56感谢哈医大二院于立君教授:56 慢性腹痛80%以上是胃炎引起此外还有阑尾炎、胃肠功能紊乱、肠炎、肠系膜淋巴结炎、脾胃不和等、肝胆胰脾肾脏疾病57 慢性腹痛80%以上腹痛的急性发作开塞露腹部扣诊58腹痛的急性发作开塞露58儿科医生要掌握常见病的诊治阿法骨化醇胶丸（盖诺真 0.25ug 每次两粒）（阿法迪三1.0ug 每晚一粒）59儿科医生要掌握常见病的诊治59祝小朋友健康成长电话：136 8465 8109 86605 494好大夫网：于立君大夫60祝小朋友健康成长电话：136 8465 810960表1 2004年IHS头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛诊断标准A.符合B-D特点的发作5次B.头痛发作持续172小时C.头痛具有以下4种特点中的至少2种1双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2搏动性痛3中至重度程度4日常活动后加重D.至少有1种下列伴随症状1恶心和（或）呕吐2畏光和恐声（可从其行为推测）61表1 2004年IHS头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏