医学精神疾病的药物治疗课件

精神疾病的药物治疗精神疾病的药物治疗湖南省脑科医院湖南省脑科医院精神疾病的药物治疗1n概述概述n精神药物的分类精神药物的分类n常用的精神药物常用的精神药物n精神药物的使用原则精神药物的使用原则n常见精神药物副反应及处理常见精神药物副反应及处理概述2精神卫生服务：公共精神卫生服务：公共？私密？私密？n很久以来：精神卫生被认为更多的是私很久以来：精神卫生被认为更多的是私人的事情人的事情 n 悄悄的看病悄悄的看病n 偷偷的服药偷偷的服药n 隐藏的病史隐藏的病史n 含混的解释含混的解释n个体成功经验很难复制和推广个体成功经验很难复制和推广 精神卫生服务：公共？私密？很久以来：精神卫生被认为更多的是3医学精神疾病的药物治疗课件4医学精神疾病的药物治疗课件5相关政策相关政策农村贫困患者医疗救助农村贫困患者医疗救助（20032003年，民政部、卫生部、财政部）年，民政部、卫生部、财政部）城市贫困患者医疗救助城市贫困患者医疗救助（20052005年，国务院办公厅）年，国务院办公厅）城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（20062006年，民政年，民政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社区公共卫生服务，政府承担补助经费区公共卫生服务，政府承担补助经费（20062006年，财政部、年，财政部、国家发改委、卫生部）国家发改委、卫生部）重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范（20092009年，卫生部国家年，卫生部国家基本公共卫生服务规范）基本公共卫生服务规范）相关政策农村贫困患者医疗救助（2003年，民政部、卫生部、财6n卫生部、财政部、国家人口和计划生育委卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见的意见 -2009.7.7n二、主要任务：二、主要任务：n（一）制定和实施基本公共卫生服务项目（一）制定和实施基本公共卫生服务项目:现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包括：现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精重性精神疾病管理神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等保健等卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫7重性精神疾病管理？重性精神疾病管理？n重性精神疾病管理重性精神疾病管理:对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导n卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范（2009年版）的通知年版）的通知 -2009.10.10n重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范n重性精神疾病管理治疗规范重性精神疾病管理治疗规范2009.11.3重性精神疾病管理？重性精神疾病管理:对辖区重性精神疾病患者8精神卫生工作内容？精神卫生工作内容？我国精神卫生工作既包括我国精神卫生工作既包括防治防治各类精神疾病各类精神疾病，也包括，也包括减少和预防减少和预防各类不良心理及行为问题的发生各类不良心理及行为问题的发生。中国精神卫生工作规划（中国精神卫生工作规划（2002-20102002-2010年）年）卫生部、民政部、公安部、中残联卫生部、民政部、公安部、中残联20022002年年4 4月联合发布月联合发布精神卫生工作内容？我国精神卫生工作既包括防治各类精神9精神卫生服务精神卫生服务:公共卫生服务公共卫生服务n近10年我国精神卫生逐渐纳入公共卫生领域n精神健康是涉及全人群精神健康是涉及全人群n精神疾病精神疾病带来的疾病来的疾病负担是担是严重的重的n精神疾病可以精神疾病可以预防和治防和治疗n防治各防治各类精神疾病、促精神疾病、促进精神健康是精神精神健康是精神卫生工作中最重要的两个部分，生工作中最重要的两个部分，这项工作关系工作关系到社会的和到社会的和谐与与发展展精神卫生服务:公共卫生服务近10年我国精神卫生逐渐纳入公10精神卫生服务需求？精神卫生服务需求？重性精神疾病患者重性精神疾病患者 1 116001600万万常见精神障碍常见精神障碍 15 15岁以上成年人岁以上成年人1414心理行为问题心理行为问题 例如例如:互联网使用问题灾后心理援助互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康促进心理健康 13 13亿人口亿人口精神卫生服务需求？重性精神疾病患者 13亿人口11病前期病前期前驱期前驱期精神病精神病缓解缓解复发复发起病起病发作发作复发复发二级预防二级预防 治疗治疗三三级级预预防防 治治功能损害及全程管理功能损害及全程管理以前我们关注以前我们关注病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发二级预防三级预防 12病前期病前期前驱期前驱期精神病精神病缓解缓解复发复发起病起病发作发作复发复发初级预防初级预防社区宣传社区宣传健教教育健教教育媒体合作媒体合作早期干预早期干预二级预防二级预防全程干预全程干预规范规范治疗治疗功能管理功能管理防止残疾防止残疾三级预防三级预防综合综合治治理理功能康复功能康复无缝服务无缝服务防止复发防止复发现在我们关注现在我们关注功能损害及全程管理功能损害及全程管理病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发初级预防社区宣传健教教13精神精神病人病人职业职业训练训练婚育婚育问题问题经济经济保障保障专科专科医疗医疗住房住房问题问题心理心理调试调试教育教育问题问题法律法律问题问题生活生活技能技能社会社会歧视歧视人际人际关系关系通科通科医疗医疗精神职业婚育经济专科住房心理教育法律生活社会人际通科14概述概述 n精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本是个空白n从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发热治疗、水疗概述 精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本15医学精神疾病的药物治疗课件16医学精神疾病的药物治疗课件173.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体所致的肺炎其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。7.支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支气体引起。由肺炎支气体引起。编辑本段编辑本段发病原因发病原因肺炎肺炎患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌病菌或病毒身体抵抗力弱，或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。如长期吸烟。上呼吸道感染上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生医生、没有正确地看服药，又、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)。如果一年内有多过一次真正的肺炎如果一年内有多过一次真正的肺炎（一些医生误看（一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱，原因可能是：身体抵抗力弱（先天性或后天性（先天性或后天性)气管气管有异物。尤其是幼童。有异物。尤其是幼童。心肺有其心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)工作环境有问题。工作环境有问题。注意改善空气流通、注意改善空气流通、冷气系统冷气系统。3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单18医学精神疾病的药物治疗课件19n20世纪50年代氯丙嗪氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破n奠定了精神病药物治疗的基础，精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路，大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。n至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。20世纪50年代氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破20何为精神药物？何为精神药物？n精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高生活质量。n凡对中枢神经系统有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物都属于精神治疗药物n简称精神药物，或精神活性药何为精神药物？21精神药物在中枢系统主要作用精神药物在中枢系统主要作用n中脑的网状结构激活系统n边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部n锥体外系的苍白球、纹状体等n主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关n第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断羟色胺系统。精神药物在中枢系统主要作用中脑的网状结构激活系统22精神药物的命名和分类精神药物的命名和分类n精神药物种类繁多，有不同分类系统n目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则n这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）精神药物的命名和分类精神药物种类繁多，有不同分类系统23精神药物精神药物(psychotropic drugs)抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药（AntipsychoticsAntipsychotics）情感稳定剂情感稳定剂情感稳定剂情感稳定剂(Mood-stabilizer)(Mood-stabilizer)抗焦虑药抗焦虑药抗焦虑药抗焦虑药(Antianxiety drugs)(Antianxiety drugs)镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药(Sedative-hypnotics)(Sedative-hypnotics)抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药(Antidepressants)(Antidepressants)精神药物(psychotropic drugs)抗精神病药（24精神药物按临床作用分类精神药物按临床作用分类n抗精神病药抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状的药物n抗抑郁药抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态的药物n心境稳定剂心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频的药物n抗焦虑药抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、紧张情绪的药物精神药物按临床作用分类抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精25抗精神病药分类：按化学结构抗精神病药分类：按化学结构n酚噻嗪类氯丙嗪n硫杂恩类泰尔登n哌嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪n丁酰苯类氟哌定醇、五氟利多n苯酰胺类舒必利n二苯氧氮平类氯氮平n其它类奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等抗精神病药分类：按化学结构酚噻嗪类氯丙嗪26抗精神病药抗精神病药 其它分类其它分类n传统抗精神病药物（典型）新型抗精神病药物（非典型）n第一代第一代抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等 第二代第二代抗精神病药物：氯氮平、利培 酮、奥氮平、奎硫平等n新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵抗精神病药 其它分类传统抗精神病药物（典型）27抗抑郁药分类：抗抑郁药分类：n单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺n三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明n四环类马普替林、米安色林nSSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明nSNRI文拉法辛、度洛西汀nNASSA米氮平等等抗抑郁药分类：单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺28心境稳定剂分类心境稳定剂分类n碳酸锂n抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平心境稳定剂分类碳酸锂29抗焦虑类抗焦虑类n苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮n非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等抗焦虑类苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮30 常用的精神药物常用的精神药物 常用的精神药物31抗精神病药抗精神病药n氯丙嗪氯丙嗪：适用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋吵闹患者n一般从小剂量25mg/次开始逐渐滴定加量，一日23次，治疗量一般400600mg/日n药物副反应与剂量呈正相关，常见副反应为锥体处系反应，老年人、小孩使用应谨慎剂量酌减n长期大剂量使用，对心、肝、肾、血液系统等有一定影响，对孕妇及胎儿有致畸报道。抗精神病药氯丙嗪：适用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋32n奋乃静奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等n其镇静作用、锥外系副作用较氯丙嗪轻n一般剂量1030mg/日n老年病人也可酌情使用，但剂量不宜过大奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等33n氟哌啶醇氟哌啶醇：适应症同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神障碍、儿童精神病患者等，是较经典的抗精神病药物。n口服常用剂量1030mg/日，分23次口服，儿童、老人酌减；n短效针剂用于兴奋、行为紊乱、治疗不合作者，剂量1030mg/日，分23次肌注；n长效针剂氟哌啶醇癸酸酯（HD），适用于自知力缺乏、治疗不合作、以及服药不方便者，剂量100mg/次，一月一次。n常见副作用主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长期使用可能出现迟发性运动障碍。氟哌啶醇：适应症同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神34n氯氮平氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾病均有较好的效果,镇静作用最强。n因其对血液系统有影响,可导致粒细胞缺乏,故应定期复查血象,出现白细胞下降、粒细胞缺乏等应立即停药，对症处理。n长期大剂服用，对心血管系统影响明显可致癫痫、体位性低血压、晕厥、EKG改变、T波低平、ST下移、猝死等发生。n常用剂量300mg/日左右。剂量与药物副作用呈正比，有临床研究证明300mg/日与600mg/日相比较，临床疗效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用明显上升。n老年人、青少年尽量不选用，有心血管疾病者尽量不选用，可导致体重上升，血糖异常等发生。不作为临床一线药物。氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾35n舒必利舒必利：对阳性症状及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒食、拒药者n违拗的病人可静脉滴注100400mg/日，被称为药物ECT；口服一般0.61.2g/日,分23次口服。n个别病人晚上服用后影响睡眠,一般均白天服用,副作用相对较少,主要为锥体外系反应n个别病人用药初期即可发生迟发性运动障碍，需多观察注意。.舒必利：对阳性症状及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒36n利培酮利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用的第二代抗精神病药，可用于精神分裂症、情感障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、老年性精神病等疾病n对阳性症状、阴性症状均有较好的效果。镇静作用不明显，无明显心血管方面、肝、肾功能方面的副作用n。主要副作用有催乳素升高、静坐不能等，可导致闭经、月经紊乱等现象。该药有普通片剂、胶囊、口崩片、口服液、以及针剂等多种剂型，可根据患者的不同情况分别选用n一般口服36mg/日，分为12次口服。对老年患者，躯体疾病所致的精神障碍患者剂量可酌减至12mg/日。国内有儿童精神障碍使用该药疗效满意的临床经验介绍利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用的第二代抗精神病37n奥氮平奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状均有较好疗效，安全性较高n有轻度的镇静作用，无明显的锥体外系反应。副作用主要为体重增加，可能导致糖、脂代谢异常n一般剂量520mg/日，1日1次，晚上睡前服用，个别病人可加至30mg/日奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状均有较好疗效，安全性较高38n奎硫平奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质性障碍等n特点为副作用不明显，并有轻度镇静作用，对体重增加影响不大，可用于老年患者n口服剂量0.40.8/日，分23次口服n改善失眠可用小剂量25mg奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质39n齐拉西酮齐拉西酮：适应症同上。特点为对阳性、阴性症状均有效n对体重几乎无影响n口服剂量80160mg/日，分23次服用。须于餐后立即服药，可增加生物利用度n注意剂量稍大时定期复查EKG，有服药后导致Q-T间期延长的报道齐拉西酮：适应症同上。特点为对阳性、阴性症状均有效40n阿立哌唑：阿立哌唑：适用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能n常见不良反应为头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、恶心n口服剂量1020/日，分23次口服阿立哌唑：适用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂41抗抑郁药：抗抑郁药：n阿米替林阿米替林：适用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后抑郁、躯体疾病所导致的情绪低落、焦虑不安等症状n剂量50250mg/日，分23次服。抑郁症、焦虑症、强迫症治疗剂量稍大，躯体疾病所致的焦虑抑郁状态剂量酌减n常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、便秘、视物模糊等抗胆碱能不良反应抗抑郁药：阿米替林：适用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后42n氯咪帕明氯咪帕明：适应症同n剂量50250mg/日，分23次服n常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、视物模糊等抗胆碱能及抽搐等不良反应氯咪帕明：适应症同43n氟西汀氟西汀：主要用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等，是SSRI类中第一个上市药n无明显的镇静作用，半衰期较长天n抗抑郁常用剂量20 mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用；治疗强迫症的剂量为mg/日n常见不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。与其它药物间相互作用较多，老年患者不宜选用氟西汀：主要用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等44n舍曲林舍曲林：适应症同上n与药物间的相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可谨慎选用n常用剂量50200 mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用n常见不良反应为胃肠为道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。镇静作用较强舍曲林：适应症同上45n帕罗西汀帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、社交焦虑症等n常用剂量2040 mg/日，最大剂量50 mg/日n常见不良反应为胃肠为道反应、头昏、性功能障碍。突然停药易引起停药反应。帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、社交焦虑症等46n西酞普兰西酞普兰：用于治疗抑郁症、惊恐障碍、躯体形式障碍等n与它药合用时相互作用少，安全性高n常用剂量2060 mg/日，n常见不良反应有恶心、腹泻、勃起障碍、失眠等。西酞普兰：用于治疗抑郁症、惊恐障碍、躯体形式障碍等47n文拉法辛文拉法辛：主要治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑症等焦虑障碍，起效较快，通常12周内焦虑症状有明显改善，与它药合用时相互作用少，安全性高n常用剂量75225 mg/日，早餐后顿服n常见不良反应为胃肠道反应、血压轻度升高、性功能障碍。体重增加少。文拉法辛：主要治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑症等焦虑障碍，起48n米氮平米氮平：第一个去甲肾上腺素和羟色胺双重作用的抗抑郁药适用于治疗严重抑郁症n起效快，依从性好，无抗胆碱能作用，性功能障碍少。有镇静作用，宜睡前服用n有效治疗剂量1545 mg/日，晚上一次服用，或者早晚各一次n常见不良反应为镇静、口干、头晕、疲乏、食欲增加、体重增加、体位性低血压等米氮平：第一个去甲肾上腺素和羟色胺双重作用的抗抑郁药适用49心境稳定剂：心境稳定剂：n碳酸锂碳酸锂：本品具有稳定心境作用，其作用机制尚未阐明。可能系锂影响5HT摄取、合成、代谢和释放，使脑内5HT功能明显增强，而发挥其抗抑郁和抗攻击作用n开始口服每次0.25g，每日3次。根据血锂浓度和服药反应，逐渐增加剂量。治疗剂量1.21.5g/日，分23次服。症状控制后减为维持量0.751.0/日,分23次服心境稳定剂：碳酸锂：本品具有稳定心境作用，其作用机制尚未50n常见胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、口渴等，神经系统反应有双手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头痛、头昏、记忆减退，以及心电图异常等，长期应用可出现甲状腺肿及肾功能降低。n如胃肠道症状加剧，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑锂中毒，严重者可出现意识障碍，呈急性脑器质性综合征n服药期间可适当增加盐份摄入，或淡盐水送药。常见胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、口渴等，神经系51n丙戊酸镁（钠）丙戊酸镁（钠）：本品作用机制尚未阐明，可能与其抑制GABA降解、又能增加其合成、升高脑中GABA水平有关。使用剂量必须个体化。n成人100200mg/次,1日3次。采取递增剂量，治疗剂量6001800mg/日，分3次服。治疗血药浓度应调整在50100g/mL。儿童剂量，2030mg/（kgd），分3次服n常见有胃肠道反应，恶心、呕吐、厌食。极少数病人出现嗜睡、脱发、无力、共济失调、淋巴细胞增多、血小板减少，具有致畸作用。罕有肝损害、肝酶增高丙戊酸镁（钠）：本品作用机制尚未阐明，可能与其抑制GABA降52n卡马西平卡马西平：作用机制可能系由于本品作用于神经元钾、钠离子通道，降低高频重复放电，作用于突触和突触后传导n开始剂量为每天100300mg,分23次服。逐渐递增剂量，治疗剂量1000mg/日，分次服n常见副作用为神经系统眼震、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头痛等，并可出现嗜睡、不安、激惹、活动增多，胃肠道症状如恶心、呕吐、口干、便秘、肝功能异常等。心血管系统副作用有房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞，低钠血症等卡马西平：作用机制可能系由于本品作用于神经元钾、钠离子通道，53精神药物使用原则精神药物使用原则精神药物使用原则54精神药物使用原则精神药物使用原则1.一旦确诊，即开始药物治疗2.以单一用药为宜3.从小剂量开始，逐渐加至治疗量，及最低有效剂量4.足量、足疗程治疗5.用药个体化6.长期维持治疗精神药物使用原则1.一旦确诊，即开始药物治疗55精神药物使用原则精神药物使用原则7.特殊人群 老年人用药时需要考虑药物代谢慢、排泻慢、易产生不良反应等问题；儿童使用精神药物原则上要低于成人常规剂量；孕妇和哺乳期患者原则上避免使用精神药物，如必需用药物干预，应告知患者和家属药物治疗对胎儿和婴儿的危害，做到知情同意。精神药物使用原则7.特殊人群56精神药物使用原则精神药物使用原则n8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。n9、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。n10、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药物，使用氯氮平期间要定期复查血象。精神药物使用原则8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精57精神药物使用原则精神药物使用原则n11、各种原因导致的中枢神经抑制或昏迷者禁用。n12肥胖、血糖增高、血脂增高等脂代谢异常的患者尽量避免使用氯氮平、奥氮平、舒 必利n13.有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。精神药物使用原则11、各种原因导致的中枢神经抑制或昏迷者禁用58精神药物使用原则精神药物使用原则n14、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。n15、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药物，使用氯氮平期间要定期复查血象。n16对于有各种躯体疾病的患者，在治疗躯体疾病的同时，使用精神药物时需要注意药物之间的相互作用，药物代谢的相互影响。精神药物使用原则14、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及59其它使用注意其它使用注意n抗抑郁药还可抗焦虑、抗强迫n抗抑郁药一般2-4周起效n有转相风险（尤其三环类高），双相发作频繁者最好不用n双相障碍抑郁发作者，使用抗抑郁药时一定要合并使用心境稳定剂其它使用注意60n心境稳定剂作用柔和，治疗急性躁狂一般需合并抗精神病药n新型抗精神病药也可用作情感稳定剂n锂盐治疗量与中毒剂量接近n苯二氮卓类抗焦虑药久用易成瘾n老人、孕妇、儿童、有各种躯体疾病者，使用时需谨慎，酌减剂量，尽量选用第二代抗精神病药物及SSRI类抗抑郁药医学精神疾病的药物治疗课件61精神病药物的副作用及处理精神病药物的副作用及处理精神病药物的副作用及处理62常见副作用：常见副作用：n（1）镇静过度镇静过度：常见于初次用药者、老年人、体质瘦弱、有躯体性疾病、以及脑器质性障碍者。n治疗前评估患者n从小剂量开始滴定则可避免n发生后可适当减少剂量或暂时停一次药。常见副作用：（1）镇静过度：常见于初次用药者、老年人、体质瘦63n（2）体位性低血压：）体位性低血压：轻症将病人放平，取平卧或头低位，即可恢复，无需应用升压药n严重或反复低血压反应者，要考虑减药或更换影响血压较小的药物。n严重病例，应立即选用有效的升压药，可用去甲肾上腺素12mg,加入5%葡萄糖溶液200500mL，静脉滴注。n可告诫病人，服药后卧床1小时，起床宜缓慢，站立前至少等待分钟。改变体位时，若感觉头晕，应当尽快躺下n体位性低血压者禁用肾上腺素升压。体位性低血压者禁用肾上腺素升压。（2）体位性低血压：轻症将病人放平，取平卧或头低位，即可恢复64n（3）EPS：锥体外系症状是典型抗精神病药物在治疗中最常见的不良反应n绝大多数患者在使用抗精神病药物达到一定剂量和时间后会发生n含氟结构的药物更易发生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮的锥外系反应较轻n氯氮平、奥氮平、喹硫平等则较少发生锥外系反应（3）EPS：锥体外系症状是典型抗精神病药物在治疗中最常见的65n常见的椎外系反应椎外系反应有4种表现形式：急性肌张力障碍、急性肌张力障碍、静坐不能、静坐不能、帕金森综合征、帕金森综合征、迟发性运动障碍。迟发性运动障碍。其出现的时间往往与药物使用的时间长短有关。常见的椎外系反应有4种表现形式：66n急性肌张力障碍急性肌张力障碍：是治疗后发生最早的锥体外系症状，发生率为221，多在用药后不久发生，男性多见n呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻（动眼危象）、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等n常用抗胆碱能药物如东莨菪碱0.3mg肌肉注射，可迅速缓解急性肌张力障碍：是治疗后发生最早的锥体外系症状，发生率为267n静坐不能静坐不能：多发于用药早期周或剂量较大时，发生率为20%以上n患者感到躯体不能放松，需要运动，无法控制，从而导致坐立不安。临床上主要表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐立不安、内心紧张焦虑，不能保持静坐n严重者可出现抑郁或自杀。常伴有肌张力增高。n控制急性症状时候可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解。口服可用苯海索2mg每天23次；普萘洛尔10mg20 mg每天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，每天23次对症处理。静坐不能：多发于用药早期周或剂量较大时，发生率为2068n控制急性症状时可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解n口服可用苯海索2mg每天23次n普萘洛尔10mg20 mg每天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，每天23次对症处理医学精神疾病的药物治疗课件69n帕金森综合征帕金森综合征：是药物治疗后最常见的药物副反应，发生率1340%，多发生在用药的治疗后46周或者剂量大时n临床主要表运动不能，静止性震颤，肌强直三大症状。此外还有“面具脸”，屈曲体位，前冲性小步步态，双手不摆动，动作呆滞，多汗，皮脂溢出。严重者有口齿不清，吞咽困难，运动不能，影响其言语，进食和日常生活n常常继发焦虑，抑郁情绪n治疗可用先东莨菪碱碱0.3mg肌注，然后口服抗胆碱能药物，同时减少抗精神病的药量或者换用其他药物治疗，并予输液等支持治疗，加速药物排泻帕金森综合征：是药物治疗后最常见的药物副反应，发生率13703.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。多种多种肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。播散所致。编辑本段临床表现编辑本段临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程患病前有上呼吸道感染。病程710天。天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。（二）咳嗽、咳痰：初（二）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（三）胸痛：多（三）胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。（四）呼吸困难：由于肺实（四）呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单71n迟发性运动障碍迟发性运动障碍:n是抗精神病药物治疗所致的最严重的锥体外系不良反应，是一种慢性的锥体外系症状n可能与多巴胺受体长期阻断后超敏有关n长期治疗的患者中迟发性运动障碍的发生率15左右，多见于女性、老年、脑部患者有器质性疾病和长期服用抗精神病药物者迟发性运动障碍:72n迟发性运动障碍的临床特征为迟发性运动障碍的临床特征为：n口面部吸吮肌、躯干和四肢的不自主运动。具体表现为不自主的嚼咀、吸吮、鼓腮、舐舌、歪颈、躯干和肢体的舞蹈样动作，严重者有讲话构音不清，进食困难n在做其他自主动作时不自主动作往往会减轻或消失迟发性运动障碍的临床特征为：73n迟发性运动障碍一旦发生，治疗比较困迟发性运动障碍一旦发生，治疗比较困难难；即使停用抗精神病药物，迟发性运动障碍也会长期存在n预防迟发性运动障碍的发生是非常重要的。早期发现、及时停药一般可以缓解，但也有难于恢复的患者n具体治疗方法：停用或减少原来使用的抗精神病药物，或者换用其他类型、锥体外系症状少的抗精神病药物n停用抗胆碱药物安坦n异丙嗪2550口服或肌注n苯二氮卓药物稳定患者的情绪，减轻迟发性运动障碍的症状迟发性运动障碍一旦发生，治疗比较困难；即使停用抗精神病药物，74严重副作用：严重副作用：n（1）恶性症状群）恶性症状群：是一种少见、病情严重、可能致死的不良反应。发生率0.012%，发病突然，可发生在治疗的任何时间，发病的机制不清n临床特点为：持续高热，肌肉强直、意识障碍、心血管症状和自主神经功能紊乱等n精神药物加量过快、用量过大、多种药物合用、短时间内频繁换药、脱水、营养不良、合并躯体疾病以及气侯炎热等因素，可能与恶性症状群（恶性综合征）的发生、发展有关严重副作用：（1）恶性症状群：是一种少见、病情严重、可能致死75n实验室检查实验室检查可有异常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白细胞升高、肝脏的多种酶异常、水电解质紊乱等，通常在72h到达高峰，可出现多种并发症如肺水肿、心肌梗死、肾功能衰竭。死亡率高达11%-30%，症状越持久，死亡率越高。实验室检查可有异常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白细胞升高76n治疗措施治疗措施：立即停用抗精神病药物n对症处理：补液、促进和加快抗精神病药物排泄、降温、纠正酸碱平衡失调、纠正水电解质紊乱等n可使用肌肉松弛剂硝苯夫海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗治疗措施：立即停用抗精神病药物77n（2）癫痫发作）癫痫发作：许多药物可引起癫痫发作，尤其是有癫痫史的患者n药物大剂量时容易发生。常见药物有氯丙嗪、氯氮平等，故临床上剂量不宜过大n使用抗癫痫药物可以控制和预防癫痫n减少剂量、换药、停药（2）癫痫发作：许多药物可引起癫痫发作，尤其是有癫痫史的患者78n（3）心血管）心血管、EKG改变：多与剂量有关，多为可逆性，严重的导致猝死发生经对症处理，通常可以恢复正常n临床主要表现为：体位性低血压、头晕、眼花、心悸、心动过速、心律不齐、各种异常心电图如QT间期延长等n处理：换用其他类型的抗精神病药物，或者减少原有抗精神病药物的剂量，同时给予中、西药物护心治疗（3）心血管、EKG改变：多与剂量有关，多为可逆性，严重的导79n（4）血液方面）血液方面：如引起再生障碍性贫血、粒细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等，以粒细胞减少最为常见n精神药物中氯氮平尤其容易引起白细胞下降，发生率为%-%，n一旦发生粒细胞减少或缺乏，立即停用抗精神病药物n使用升白细胞药物n积极预防感染（4）血液方面：如引起再生障碍性贫血、粒细胞减少或缺乏症、血80n（5）代谢内分泌）代谢内分泌：部分抗精神病药物可引起患者的糖代谢异常，催乳素分泌增加n奥氮平能引起食欲增加，体重增加，血糖、血脂升高，代谢综合征n利培酮、舒必利能引起催乳素增加，造成闭经、泌乳、乳房发育、性欲减退等n处理：换其它影响小的药n对症处理（5）代谢内分泌：部分抗精神病药物可引起患者的糖代谢异常，催81n（6）5-羟色胺综合征羟色胺综合征：MAOIs与其他5-HT阻断药如SSRIs、氯丙咪嗪、酚氟拉明、丙米嗪、丁螺环酮等合用时容易产生5-羟色胺综合征n临床表现为高热、坐立不安、肌肉抽动、强直、抽搐/惊厥、昏迷等n处理：停用一切精神病药物，给予支持治疗。补液扩容、降温、止惊、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱平衡、促进药物排泄等n可选用5-羟色胺对抗剂，如普萘洛尔10mg，每日3次；或者赛庚啶每次4mg，每日3次。（6）5-羟色胺综合征：MAOIs与其他5-HT阻断药如SS82n n锂盐中毒锂盐中毒：临床表现：胃肠道反应恶心、呕吐、厌食、腹泻、头疼、焦虑不安，粗大震颤、痉挛发作、意识模糊、昏迷等n n立即停药n n尽快血液透析n n输液对症处理n n可酌情使用甘露醇n n老年人、肾功能不好者慎用锂盐中毒：临床表现：胃肠道反应恶心、呕吐、厌食、腹泻、头疼833、其它：其它：n（1）皮肤皮疹）皮肤皮疹：主要表现为药疹，接触性皮炎，光敏反应，剥脱性皮炎（属于严重的不良反应），一旦发生过敏，应停用原抗精神病药物，同时使用抗过敏药物。n（2）肝功能损害）肝功能损害：主要是中毒性肝炎，常为无黄疸性肝炎，主要是谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶的异常，多发生在用药后的第一个月内。应积极予以护肝药物对症治疗。3、其它：（1）皮肤皮疹：主要表现为药疹，接触性皮炎，光敏反84n（3）抗胆碱能）抗胆碱能：一些药物可以产生胃肠道不良反应，常见的有口干、鼻塞、出汗、恶心、呕吐、胃部不适、便秘、腹泻、尿潴留等。通常这些不良反应可以耐受，严重者可以对症处理，或换其他抗精神病药物。（3）抗胆碱能：一些药物可以产生胃肠道不良反应，常见的有口干85n小结小结精神药物的分类精神药物的分类常用的精神药物常用的精神药物精神药物的使用原则精神药物的使用原则常见精神药物副反应及处理常见精神药物副反应及处理小结精神药物的分类86重性精神疾病的非药物治疗重性精神疾病的非药物治疗n电疗n心理社会干预n环境支持n重性精神疾病患者不吃药是不行的，光靠吃药也是不够的！重性精神疾病的非药物治疗电疗87谢谢各位谢谢各位!谢谢各位!881.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类病因学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。1.大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部89