小儿尿检异常诊断策略课件

小儿尿检异常的诊断策略小儿尿小儿尿检检异常的异常的诊诊断策略断策略医生专业分工越来越细过分依赖检验检查的“值”家长困惑同一问题不同的解释常为一些不必要的问题辗转求医医生医生尿常规检查的项目尿常规检查的项目p尿色、比重、酸碱度尿色、比重、酸碱度p白细胞脂酶、亚硝酸盐白细胞脂酶、亚硝酸盐p潜血、尿蛋白潜血、尿蛋白p尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体p尿胆原、尿胆红素尿胆原、尿胆红素p红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌尿常尿常规检查规检查的的项项目尿色、比重、酸碱度目尿色、比重、酸碱度检查方法尿液试纸检查尿液分析仪尿沉渣显微镜检查检查检查方法尿液方法尿液试纸检查试纸检查检查方法尿液试纸检查尿液分析仪白细胞脂酶、亚硝酸盐白细胞脂酶、亚硝酸盐潜血、尿蛋白潜血、尿蛋白尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体尿胆原、尿胆红素尿胆原、尿胆红素比重、酸碱度比重、酸碱度红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌检查检查方法尿液方法尿液试纸检查试纸检查白白细细胞脂胞脂酶酶、亚亚硝酸硝酸盐盐比重、酸碱度比重、酸碱度检查方法尿沉渣显微镜检查红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌等有形成分红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌等有形成分晨起中段尿最佳晨起中段尿最佳取取10ml清清洁新新鲜中段尿离心中段尿离心1500转/分，分，5分分钟，去，去上清，上清，0.1 ml沉渣沉渣镜检检查检查方法尿沉渣方法尿沉渣显显微微镜检查红细镜检查红细胞、白胞、白细细胞、管型、胞、管型、结结晶、晶、细细菌等有菌等有异常结果分析-尿色“红”尿酸盐结晶：新生儿或小婴儿，淡红色或红褐色；加热后变清血红蛋白尿：葡萄酒色、酱油色（潜血阳性、镜检阴性）肉眼血尿：洗肉水样（位置低、碱性尿）；浓茶样、可乐样（位置高、酸性尿）异常异常结结果分析果分析-尿色尿色“红红”异常结果分析-尿色“白”磷酸盐、碳酸盐结晶：寒冷季节、小婴儿，尿液呈淘米水样、尿面有白色尿迹，加热/加酸后变清脓尿、乳糜尿：尿路感染（常伴畸形）、淋巴管炎（静置后上浮脂质）异常异常结结果分析果分析-尿色尿色“白白”异常结果分析-比重1.0101.025（1.0051.030）小婴儿比重1.0061.008，随着辅食添加，尿比重渐增，1岁后达1.0111.025增高：高热脱水、蛋白尿及糖尿病人降低：尿崩症、肾脏浓缩功能减退；固定在1.010左右，称等张尿异常异常结结果分析果分析-比重比重1.0101.025（1.0051异常结果分析-酸碱度素食者偏碱，荤食者偏酸尿液呈酸性：热性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化铵、氯化钙尿液呈碱性：尿中混有大量脓、血时；服苏打肾小管酸中毒：酸中毒时尿不能酸化（pH6）；生长发育落后、多饮多尿，呕吐、腹泻异常异常结结果分析果分析-酸碱度素食者偏碱，酸碱度素食者偏碱，荤荤食者偏酸食者偏酸异常结果分析-尿胆原尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道。被肠道细菌作用还原而成(粪便中称粪胆原)。大部分随粪便排出小部分在结肠重吸收入血液，由肾脏排出 增高：在肝脏功能障碍、热性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻减少：总胆管梗阻及肝细胞黄疸极期异常异常结结果分析果分析-尿胆原尿胆原是尿胆原尿胆原是结结合胆合胆红红素随胆汁排泄至素随胆汁排泄至肠肠道。道。异常结果分析-胆红素胆红素是由红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成增高：急慢性肝炎、梗阻性黄疸异常异常结结果分析果分析-胆胆红红素胆素胆红红素是由素是由红细红细胞破坏后胞破坏后释释放出的血放出的血红红蛋蛋异常结果分析-尿酮体酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的乙酰乙酸、一羟丁酸及丙酮酸的总称糖尿病禁食、呕吐、腹泻、脱水及脂肪摄入过多异常异常结结果分析果分析-尿尿酮酮体体酮酮体是脂肪酸在肝体是脂肪酸在肝脏脏中氧化生成的中氧化生成的异常结果分析-尿糖葡萄糖输液糖尿病近端小管功能障碍异常异常结结果分析果分析-尿糖葡萄糖尿糖葡萄糖输输液液异常结果分析-亚硝酸盐正常人尿中含有硝酸盐，经细菌(主要是肠杆菌科细菌)还原而成肠杆菌科细菌(如大肠希氏菌、变形杆菌、克雷伯杆菌）引起尿路感染时可呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌亚硝酸盐试验呈弱阳性，而粪链球菌、结核菌为阴性尿路感染的过筛试验，特异度高(75.6%100%)而敏感度较低（16.2%88.1%）异常异常结结果分析果分析-亚亚硝酸硝酸盐盐正常人尿中含有硝酸正常人尿中含有硝酸盐盐，经细经细菌菌(主要主要异常结果分析-白细胞脂酶检测尿中粒细胞特异性脂酶，间接推测白细胞的存在尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3%97.8%和37.5%100%与亚硝酸盐联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%100%和30%89.2%异常异常结结果分析果分析-白白细细胞脂胞脂酶酶检测检测尿中粒尿中粒细细胞特异性脂胞特异性脂酶酶，间间接推接推尿路感染尿沉渣白细胞计数尿白细胞脂酶尿亚硝酸盐临床症状（发热、呕吐的全身症状/尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状）可伴有蛋白（脓尿）血尿（初端或终末段血尿/常有血丝、血块）尿路感染尿沉渣白尿路感染尿沉渣白细细胞胞计计数数尿路感染的影像学检查辅助UTI定位检查泌尿系有无先天性或获得性畸形了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况常用的影像学检查有 B 超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、动态、静态核素肾扫描等尿路感染的影像学尿路感染的影像学检查辅检查辅助助UTI定位定位尿路感染的影像学检查B超检查：建议伴有发热症状的UTI者均行核素肾静态扫描（99mTc-DMSA）：诊断急性肾盂肾炎（APN）的金标准，敏感性与特异性分别为96%和98%；并在急性感染后3月检查以评估肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影（MCU）：4岁的患儿：B超显像泌尿系异常者，在感染控制后进行MCU检查尿路感染的影像学尿路感染的影像学检查检查B超超检查检查：建：建议议伴有伴有发热发热症状的症状的UTI者均行者均行尿蛋白尿蛋白p尿试纸：溴酚兰的羟基与尿液蛋白质氨基酸的氨基置换，尿试纸：溴酚兰的羟基与尿液蛋白质氨基酸的氨基置换，使指示剂由黄色变为黄绿色及蓝绿色，颜色变化的程度与使指示剂由黄色变为黄绿色及蓝绿色，颜色变化的程度与蛋白质蛋白质(主要为白蛋白主要为白蛋白)含量成比例。对小分子蛋白不敏感含量成比例。对小分子蛋白不敏感p半定量检测半定量检测阴性阴性trace(10-20mg/dL)1+(30mg/dL)2+(100mg/dL)3+(300mg/dL)4+(1000-2000mg/dL)尿蛋白尿尿蛋白尿试纸试纸：溴酚：溴酚兰兰的的羟羟基与尿液蛋白基与尿液蛋白质质氨基酸的氨基置氨基酸的氨基置换换，使指，使指蛋白尿蛋白尿假阴性假阴性p尿液稀释尿液稀释 比重比重1.005p非白蛋白尿非白蛋白尿 （低分子量蛋白、（低分子量蛋白、BenceJones蛋白、蛋白、球蛋白）球蛋白）蛋白尿蛋白尿假阴性尿液稀假阴性尿液稀释释比重比重7.0p肉眼血尿肉眼血尿p污染（洗必泰，苯扎氯铵，过氧化氢）污染（洗必泰，苯扎氯铵，过氧化氢）p非那吡啶（尿痛宁）非那吡啶（尿痛宁）-尿道粘膜麻醉剂尿道粘膜麻醉剂蛋白尿蛋白尿假阳性尿液假阳性尿液浓缩浓缩蛋白尿判读时注意蛋白尿判读时注意p当尿比重当尿比重1.015时，阳性至少要达到时，阳性至少要达到1+(30mg/dL)蛋白尿判蛋白尿判读时读时注意当尿比重注意当尿比重1.010时时，trace(10-蛋白尿其它标准蛋白尿其它标准p尿蛋白尿蛋白/肌酐（肌酐（mg/dL）正常正常0.2（或或0.52p24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量150mg/24hrp尿蛋白排泄量尿蛋白排泄量正常正常4mg/m2/hr；肾病水平蛋白尿肾病水平蛋白尿40mg/m2/hr蛋白尿其它蛋白尿其它标标准尿蛋白准尿蛋白/肌肌酐酐（mg/dL）蛋白尿的诊断策略蛋白尿的诊断策略p一过性蛋白尿一过性蛋白尿p体位性蛋白尿体位性蛋白尿p明确的蛋白尿明确的蛋白尿蛋白尿的蛋白尿的诊诊断策略一断策略一过过性蛋白尿性蛋白尿一过性蛋白尿一过性蛋白尿p10%的儿童，更常见于年长儿，常不超过的儿童，更常见于年长儿，常不超过12+p发热、运动、寒冷、脱水、心衰、惊厥发热、运动、寒冷、脱水、心衰、惊厥2周内连续周内连续3次次一一过过性蛋白尿性蛋白尿10%的儿童，更常的儿童，更常见见于年于年长长儿，常不超儿，常不超过过12+2体位性蛋白尿体位性蛋白尿p卧位时尿蛋白排出正常或仅轻度增高，但直立位卧位时尿蛋白排出正常或仅轻度增高，但直立位时尿蛋白可时尿蛋白可10倍的增高，达到倍的增高，达到1g/24小时小时p无症状，体检时偶然发现无症状，体检时偶然发现p无高血压、血尿、低蛋白血症、肾功能异常无高血压、血尿、低蛋白血症、肾功能异常p学龄儿童常见，占青少年蛋白尿中的学龄儿童常见，占青少年蛋白尿中的60%体位性蛋白尿卧位体位性蛋白尿卧位时时尿蛋白排出正常或尿蛋白排出正常或仅轻仅轻度增高，但直立位度增高，但直立位时时尿蛋尿蛋体位性蛋白尿体位性蛋白尿p晨尿阴性、活动或直立后阳性晨尿阴性、活动或直立后阳性p连续连续3天晨尿阴性或尿蛋白天晨尿阴性或尿蛋白/肌酐肌酐0.2，或合或合并血尿等，需全面检查并血尿等，需全面检查体位性蛋白尿晨尿阴性、活体位性蛋白尿晨尿阴性、活动动或直立后阳性或直立后阳性确定的蛋白尿确定的蛋白尿p连续连续3天晨尿天晨尿1+或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐0.2p肾小球性、肾小管性肾小球性、肾小管性确定的蛋白尿确定的蛋白尿连续连续3天晨尿天晨尿1+或尿蛋白或尿蛋白/肌肌酐酐0.2肾小球疾病肾小球疾病p肾病综合征肾病综合征p感染后肾小球肾炎感染后肾小球肾炎pIgA肾病肾病p紫癜性肾炎紫癜性肾炎p狼疮性肾炎狼疮性肾炎pAlport综合征综合征肾肾小球疾病小球疾病肾肾病病综综合征合征肾小管疾病肾小管疾病p肾小管间质性肾炎肾小管间质性肾炎p急性肾小管坏死急性肾小管坏死p肾发育不良肾发育不良p反流性肾病反流性肾病p重金属中毒重金属中毒p肝豆状核病肝豆状核病p胱氨酸血症胱氨酸血症p半乳糖血症半乳糖血症肾肾小管疾病小管疾病肾肾小管小管间质间质性性肾肾炎炎尿潜血阳性尿潜血阳性 血尿血尿 原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物 假阴性：服用大量维生素假阴性：服用大量维生素C C假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶的过氧化物酶尿潜血阳性尿潜血阳性 血尿血尿 原理：是利用血原理：是利用血红红蛋白中的蛋白中的亚铁亚铁血血红红素有弱素有弱血尿的定义血尿的定义离心尿沉渣离心尿沉渣镜检：RBC3个个/HP（取（取10ml清清洁新新鲜中段尿中段尿离心离心1500转/分，分，5分分钟，沉渣，沉渣镜检）尿沉渣红细胞计数尿沉渣红细胞计数8108106 6/L LAddisAddis尿沉渣计数：尿沉渣计数：1212小时小时RBC RBC 5050万万血尿的定血尿的定义义离心尿沉渣离心尿沉渣镜检镜检：RBC3个个/HP（取（取10ml清清洁洁血尿的诊断策略是否为真性血尿血尿的来源根据病史、症状或体征推测可能的疾病血尿的血尿的诊诊断策略是否断策略是否为为真性血尿真性血尿是否为真性血尿食物、药物引起的尿色异常尿酸盐结晶污染血红蛋白尿、肌红蛋白尿是否是否为为真性血尿食物、真性血尿食物、药药物引起的尿色异常物引起的尿色异常尿中红细胞可能的来源尿红细胞形态学检测是否伴有一定程度的蛋白尿尿颜色及有无血丝、血块尿中尿中红细红细胞可能的来源尿胞可能的来源尿红细红细胞形胞形态态学学检测检测尿中红细胞变形机制红细胞通过肾小球红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压滤过膜时受到挤压损伤损伤不同不同pHpH和渗透压持和渗透压持续变化的肾小管滤续变化的肾小管滤液的影响液的影响尿中尿中红细红细胞胞变变形机制形机制红细红细胞通胞通过肾过肾小球小球滤过滤过膜膜时时受到受到挤压损伤挤压损伤肾小球性/非肾小球性血尿肾小球性血尿两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中RBC大小不等、各种各形态各异、有血红蛋白丢失非肾小球性血尿尿RBC形态基本都是正常均一的肾肾小球性小球性/非非肾肾小球性血尿小球性血尿肾肾小球性血尿小球性血尿尿红细胞形态尿红细胞形态均一型均一型多形多形型型尿尿红细红细胞形胞形态态均一型多形型均一型多形型小儿尿小儿尿检检异常异常诊诊断策略断策略课课件件严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）3030以上称为以上称为肾小球性血尿，肾小球性血尿，1515时考虑为非肾小球性血尿时考虑为非肾小球性血尿尿红细胞形态尿红细胞形态假阴性：尿中红细胞假阴性：尿中红细胞800800个个mlml婴幼儿、利尿剂应用婴幼儿、利尿剂应用肉眼血尿发作时肉眼血尿发作时某些肾小球疾病急期（某些肾小球疾病急期（IgAIgA）KohlerKohler发现，棘形红细胞发现，棘形红细胞(5%5%筛检肾小球肾炎的敏感筛检肾小球肾炎的敏感性为性为52%52%，而特异性为，而特异性为98%98%严严重重变变形形红细红细胞（胞（环环状、芽胞、穿孔）状、芽胞、穿孔）30以上称以上称为肾为肾小球性血小球性血肾小球性血尿肾小球性血尿 一过性血尿：发热、剧烈运动等一过性血尿：发热、剧烈运动等继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病肾病遗传性肾小球疾病：遗传性肾小球疾病：Alport、TMD肾肾小球性血尿小球性血尿一一过过性血尿：性血尿：发热发热、剧剧烈运烈运动动等等继发继发性性肾肾小球疾病：小球疾病：结合临床资料分析结合临床资料分析有无前有无前驱感染及感染及时间关系关系APGN：常有常有较明确的前明确的前驱病史，于感染后病史，于感染后10l4天出天出现血尿血尿（BP、血血ASO、C3、BUN、Cr 尿蛋白）尿蛋白）IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超生，一般不超过3天天 结结合合临临床床资资料分析有无前料分析有无前驱驱感染及感染及时间时间关系关系IgA肾肾病：呼吸道症状病：呼吸道症状临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点IgA肾病肾病约约1/3 1/3 患儿血清患儿血清IgA IgA 水平增高，但不能作为诊断依据水平增高，但不能作为诊断依据 临临床上常以床上常以发发作性短作性短暂暂肉眼血尿和肉眼血尿和镜镜下血尿下血尿为为其特点其特点IgA肾肾病病约约1mesangial IgA-C3mesangialIgA-C3IgA肾病肾病IgA肾肾病病结合临床资料分析结合临床资料分析有全身多系统损害者要考虑有全身多系统损害者要考虑SLESLE等等 有溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征有溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征 有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎肝炎相关性肾炎 结结合合临临床床资资料分析有全身多系料分析有全身多系统损统损害者要考害者要考虑虑SLE等等有溶血性有溶血性贫贫结合临床资料分析结合临床资料分析血尿前血尿前剧烈运烈运动，2448小小时后血尿消失，考后血尿消失，考虑为运运动后一后一过性血尿性血尿 家族中有无血尿、家族中有无血尿、肾衰、耳衰、耳聋、眼疾患者，、眼疾患者，为Alport、家族性良性血尿提供家族性良性血尿提供线索索 肝脾肿大、肝脾肿大、K-FK-F环者要考虑肝豆状核变性环者要考虑肝豆状核变性 结结合合临临床床资资料分析血尿前料分析血尿前剧剧烈运烈运动动，2448小小时时后血尿消失，考后血尿消失，考薄基底膜病薄基底膜病病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。是单纯型血尿的常见原因之一肾脏疾病。是单纯型血尿的常见原因之一TMD在持在持续性性镜下血尿患者中下血尿患者中发生率生率为26%-51%，在，在发作性肉眼血尿患者中作性肉眼血尿患者中发生率生率为10%，占，占肾活活检病理病理3.7%-17.8%(本所本所2.2%)薄基底膜病病理薄基底膜病病理检查检查以以肾肾小球基膜弥漫性小球基膜弥漫性变变薄薄为为特征的一种特征的一种遗传遗传性性肾肾非肾小球性血尿非肾小球性血尿 血尿来源于肾小球以下泌尿系统血尿来源于肾小球以下泌尿系统 感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征全身性疾病引起的出血全身性疾病引起的出血血小板减少性紫癜、血友病血小板减少性紫癜、血友病 非非肾肾小球性血尿小球性血尿血尿来源于血尿来源于肾肾小球以下泌尿系小球以下泌尿系统统全身性疾病引起全身性疾病引起左肾静脉受压综合征左肾静脉受压综合征左左肾肾静脉受静脉受压综压综合征合征左肾静脉受压综合征左肾静脉受压综合征左肾静脉受压左肾静脉受压(主动脉与肠系膜上动脉主动脉与肠系膜上动脉)引起的左肾静脉引起的左肾静脉淤血所致的临床症状淤血所致的临床症状血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道 运动后症状加重运动后症状加重为非肾小球性血尿为非肾小球性血尿 B B超或超或CTCT示左肾静脉远端较近端扩大示左肾静脉远端较近端扩大3 3倍以上倍以上 膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧左左肾肾静脉受静脉受压综压综合征左合征左肾肾静脉受静脉受压压(主主动动脉与脉与肠肠系膜上系膜上动动脉脉)引起的引起的特发性高钙尿症特发性高钙尿症高高钙尿症是指病因不明尿尿症是指病因不明尿钙排出增加，尿排出增加，尿钙4mg/（kgd）,而血而血钙正常的一正常的一组疾病疾病2岁，尿，尿Ca/Cr 4mg常见的尿检异常血尿、白细胞尿免疫炎症损伤尿路感染（白细胞为主，血尿、蛋白尿）血尿、蛋白尿感染后肾炎IgA肾病Alport综合征LN、HSPGN常常见见的尿的尿检检异常血尿、白异常血尿、白细细胞尿胞尿血尿血尿BUN/CrC3/C4ASO/anti-DNase B血清蛋白血清蛋白/白蛋白白蛋白血脂分析血脂分析自身抗体自身抗体抗核抗体抗核抗体尿蛋白定量尿蛋白定量尿培养尿培养尿尿Ca/Cr24小时尿钙小时尿钙B超检查超检查肾血管肾血管B超超多形型多形型均一型均一型家族成员的尿筛查家族成员的尿筛查血尿血尿BUN/Cr尿培养多形型均一型家族成尿培养多形型均一型家族成员员的尿的尿筛查筛查肾活检病理检查指征肾活检病理检查指征持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6 6月月 伴明显蛋白尿、高血压、氮质血症者，又已排除链球伴明显蛋白尿、高血压、氮质血症者，又已排除链球菌感染后肾炎者菌感染后肾炎者 伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者 有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者 有继发性肾损害征据者有继发性肾损害征据者肾肾活活检检病理病理检查检查指征持指征持续镜续镜下血尿或下血尿或发发作性肉眼血尿作性肉眼血尿6月月伴明伴明显显