小儿呼吸机应用课件

儿科呼吸机应用儿科呼吸机应用1儿科呼吸机应用1一、呼吸系一、呼吸系统的解剖及生理：的解剖及生理：1.呼吸道呼吸道(1)上呼吸道上呼吸道喉以上的部位称上呼吸道，它对吸人的空气有加温，加湿，净化的作用，当气管插管，寒冷干燥的空气可直接进入下呼吸道，损伤气管、支气管粘膜的防御功能，易引发感染，故在应用呼吸机通气时必须有良好的气体温化、湿化、净化装置。(2)下呼吸道下呼吸道喉以下称下呼吸道，它实际上是一棵气管、支气管树，可分22级，是空气进入肺泡的通道，随支气管分级虽然管径遂渐变细，但其总截面积则不断增大，气道阻力并不增高。气管长度，新生儿40mm、l一2岁45mm、34岁53mm、68岁57mm、10一12岁63mm、14一16岁72mm、成人95一122mm。2一、呼吸系统的解剖及生理：1.呼吸道2二肺的容量。二肺的容量。(1)潮气量(TV)静息状态每一次吸入或呼出的气体量称潮气量，小儿为68mlkg体重。新生儿的总潮气量只有1520ml。(2)补吸气量(BRV)平静吸气后再用力吸入的气体量，它反应肺的吸气贮备功能。(3)补呼气量(ERV)平静呼气后再用力呼出的气体量。(4)肺活量(VC)最大吸气后用力呼出的气体量称肺活量。(5)残气量(RC)补呼气后肺内残留的气体量。(6)功能残气量(FRC)平静呼气后肺内残留的气体量，即FRCRC十ERV，它起到稳定肺泡气压、防止呼肺泡萎陷闭合，使呼气末肺泡内仍有气体可供气体交换，减肺内右向左分流。(7)解别死腔(ADV)，存在于终末细支气管以上气道内的气体容量，它不参与气体交换，ADV约占潮气量的30%，小儿ADV约为2mlkg体重，气管插管后ADV增加。3二肺的容量。3三、呼吸机的种三、呼吸机的种类1定压呼吸机，当气道内压力达到预定值时即向呼气转换，可以是非恒流驱动，也可以是恒流驱动。吸入气体的量决定于预置压的高低，当胸肺顺应性生降低或气道阻力增加时，气道内压力很易达到预定压而停止送气而造成通气不足。所以使用时必须有潮气量监测。4三、呼吸机的种类42定容呼吸机，当呼吸机送气达到预定潮气量时即向呼气转换，不论胸肺顺应性，气道阻力如何变化，预定容量的气体都能保证进入肺内，但顺应性下降，气道阻力增加时，吸气时间将会延长。气道压升高。52定容呼吸机，当呼吸机送气达到预定潮气量时即向呼气转换，3定时呼吸机，达到预调吸气时间，即停止吸气转向呼气，只保证吸气时间，吸入气量受通气方式(恒流，垣压)气道阻力力，胸肺顺应性的影响，使用时必须有潮气量监测。63定时呼吸机，达到预调吸气时间，即停止吸气转向呼气，只保证新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。7新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大4.呼吸机的治疗作用1、改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。2、改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。3、减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担84.呼吸机的治疗作用1、改善通气功能：正确应用呼吸机可有效5.应用呼吸机的适应证1、严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼吸衰竭。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。2、严重换气障碍，低氧血症，如RDS，肺出血，肺水肿等。3、神经肌肉麻痹所致肺活量减少至正常的13，呼吸幅度减少，有缺氧表现。如感染性多发性神经根炎，重症肌无力等。4、大剂量使用镇静剂时，需要呼吸机支持。如惊厥持续状态，新生儿破伤风。5、新生儿持续胎儿循环，需要过度通气治疗时。6、窒息及心肺复苏。7、心胸气术后95.应用呼吸机的适应证1、严重通气不足，二氧化碳贮留，包括上呼吸机指征（实用儿科学）：1.严重低氧血症：在吸入氧浓度（FiO2）为60%的情况下，动脉氧分压（PaO2）60-70mmHg(8.0-9.3kPa)，慢性呼吸衰竭70-80mmHg(9.3-10.6kPa)，伴pH值7.20-7.253.频繁发作的呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整4.满足以上三项中任意一项即可进行机械通气治疗；对RDS患儿（出生体重 0.60 不宜超过不宜超过24 h FiO2 0.80 不宜超过不宜超过12 h FiO2 1.0 不宜超过不宜超过0.5h。131、氧浓度（FiO2）：氧浓度与氧分压（PaO2）直接有 氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗因此通气治疗目的目的F FI IO O2 2应尽可能地低应尽可能地低F FI IO O2 2应设置使应设置使PaOPaO2 2为为60-90 mmHg(60-90 mmHg(新生儿新生儿)而婴幼儿为而婴幼儿为98mmHg(98mmHg(最高限值最高限值)。PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg对新生儿是正常的对新生儿是正常的PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.14氧浓度（FiO2）14潮气量（潮气量（Tidal Volume，VT）：）：呼出气潮气量呼出气潮气量儿童儿童:6-8 m1/kg新生儿新生儿:6-8 m1/kg早早产儿儿:8-10 m1/kg一般一般选择1015m1/kg(考考虑机械死腔或漏气机械死腔或漏气)VT的的1/3进入肺内不入肺内不进行气体交行气体交换,为解剖死腔气量解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交在肺内完成气体交换.小小婴儿一般不用儿一般不用带囊的气道插管囊的气道插管,漏气在所漏气在所难免免.漏气大于漏气大于20%考考虑换管管,或改或改为定定压通气通气.15潮气量（TidalVolume，VT）：呼出气潮气量15MV=VT R较单用较单用VT全面全面新生儿新生儿:150-250ml/分分幼儿幼儿:800-1200ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进入和理论上进入和排出的排出的VT和和MV是一样的是一样的每分通气量（minuteventilation，MV）16MV=VTR每分通气量（minuteventilatio2、吸气峰压（PIP）：定压型呼吸机，PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎缩肺泡扩张，PaO2上升；可增加每分通气量，使PaCO2下降。应用时应根据患儿体重，肺部病变性质、程度来调节，初调值有呼吸道病变者2025cmH2O，无呼吸道病变者1520cmH2O。PIP30cmH2O称为高PIP。PIP过高易产生气压伤及通气过度。另外高压力易损害支气管粘膜，发生支气管肺发育不良。若PIP过低则产生通气不足，PaO2下降。172、吸气峰压（PIP）：定压型呼吸机，PIP是决定潮气量的吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正常正常 10-20cmH10-20cmH2 2O O新生儿新生儿 10-15cmH10-15cmH2 2O O（轻）（轻）20-2520-25cmHcmH2 2O O（重）（重）轻度病变轻度病变 20-2520-25cmHcmH2 2O O 中度病变中度病变 25-30 25-30cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断18吸气峰压（PIP）：18肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIPPIP不应超过不应超过20-20-25cmH25cmH2 2O O更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 cmH2 cmH2 2O O 为一个台階为一个台階.压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,既要使肺泡打开既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击由要减少大流速气流对肺强烈冲击19肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为3、呼气末正压（PEEP）：机械通气时PEEP的作用与自主呼吸时用CPAP的意义相同，其目的是在呼气未给予一定的压力，增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，提高通气血流比。正常呼气时，声带部分关闭，使肺内有一定的功能残气量。气管插管后这种生理功能受到损坏，而且新生儿正常功能残气量占有比例较成人大，因此在新生儿呼吸机通气时均应有一定的PEEP。初调值：有呼吸道病变时35cmH2O，患RDS时PEEP可以升高，因此时肺顺应性较差，PEE7crnH2O称为高PEEP。PEEP过高易造成肺气肿及CO2留。无呼吸道病变时23cmH2O，有严重肺气肿的病人，PEEP可以设置为0。203、呼气末正压（PEEP）：机械通气时PEEP 的作用与自主无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2-3 cmH2-3 cmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4-6 cmH4-6 cmH2 20 0 PEEP就是基就是基线压大于大气大于大气压的的压力水平力水平,PEEP不是指整个呼气相不是指整个呼气相压力力均均维持在持在该水平水平,而是在呼吸末那一而是在呼吸末那一时点的点的压力水平力水平.更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 cmH1-2 cmH2 2O O为宜。为宜。拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 cmH2 cmH2 2O,O,新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmHPEEP(6-10 cmH2 2O)O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少最佳最佳PEEP PEEP 对循环无不良影响对循环无不良影响最大的改善肺顺应性最大的改善肺顺应性,最小的肺内分流小于心排量的最小的肺内分流小于心排量的15%最高的氧运输最高的氧运输最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP21无呼吸系统病变2-3cmH2021平均气道平均气道压力（力（MAP）：）：平均气道平均气道压力的定力的定义是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。力的平均数。它是一个它是一个综合合评定呼吸机参数功能的指定呼吸机参数功能的指标。增加。增加MAP提示氧合功能增加。提示氧合功能增加。提高提高PIP、PEEP和延和延长吸气吸气时间都可使都可使MAP增加。一般呼吸机上均有增加。一般呼吸机上均有MAP数字数字显示。示。压力限制型呼吸机可按下列公式力限制型呼吸机可按下列公式计算：算：其中其中K为常数，用方形常数，用方形压力波力波时（流速（流速6Lmin）k10，用正弦，用正弦压力波力波时（流速（流速6Lmin）K05。无肺部病。无肺部病变者。者。MAP维持持5cmH2O即可。通常即可。通常为1012cmH2O。一般。一般MAP12cmH2O称称为高高MAP。MAPMAP约在约在5-10 cmH5-10 cmH2 2O O之间之间.MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAPMAP PIPPIP Ti Ti 十十 PEEPPEEP Te Te Ti Ti 十十 TeTe22平均气道压力（MAP）：平均气道压力的定义是在一个呼吸周期平均气道压过高平均气道压过高 5cmH5cmH2 20 0 健康儿健康儿 20cmH20cmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15cmH15cmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15cmH0.303、头罩吸氧罩吸氧时FiO20.404、拔除气管插管者，出、拔除气管插管者，出现明明显三凹征或呼吸窘迫三凹征或呼吸窘迫40新生儿无创通气适应证对有自主呼吸能力的新生儿405、RDS患儿用患儿用CPAP时FiO20.40，应气管插管，并用气管插管，并用PS，但也可以用但也可以用PS后拔管，再用后拔管，再用CPAP6、早、早产儿呼吸儿呼吸暂停停7、PaCO20.5时，PaO20.40，应气管插管，并二、二、CPAP的作用原理的作用原理1、增加跨肺、增加跨肺压使气道持使气道持续保持正保持正压，间接增加跨肺接增加跨肺压2、增加功能残气量，、增加功能残气量，扩张肺泡肺泡通通过重新重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合改善氧合CPAP 压力可力可传送至肺泡，在呼气末期送至肺泡，在呼气末期维持正持正压以避免肺泡塌陷以避免肺泡塌陷CPAP 不不仅可避免肺泡塌陷，可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的可促使已塌陷的肺泡重新肺泡重新扩张CPAP可减可减轻肺肺间质水水肿，改善肺，改善肺顺应性，增加肺泡面性，增加肺泡面积，减少肺内分流，减少肺内分流42二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压423、减少肺表面活性物、减少肺表面活性物质消耗消耗肺泡萎陷肺泡萎陷时肺泡面肺泡面积减少，减少，PS消耗增加消耗增加CPAP通通过扩张肺泡，减少肺泡，减少PS消耗消耗4、减小气道阻力、减小气道阻力CPAP可减可减轻上气道和小气道塌陷上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小使整个气道阻力减小5、减少呼吸做功、减少呼吸做功CPAP使肺泡使肺泡扩张，肺内气体容，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气增加，减少肺内分流，改善通气/血流比血流比值，气体交气体交换效率提高效率提高因而，呼吸运因而，呼吸运动所需能量减少所需能量减少433、减少肺表面活性物质消耗436、增加呼吸、增加呼吸驱动力力CPAP 可通可通过刺激刺激 Hering-Breuer 反射反射和肺和肺牵张感受器的剌激，感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸增加呼吸驱动力，使自主呼吸有力，使自主呼吸有规律律7、胸部震、胸部震动 水水封封瓶瓶或或气气泡泡式式CPAP所所产生生的的气气泡泡可可使使患患儿儿胸胸部部在在高高频率率下下震震动，达到与高达到与高频通气相似的治通气相似的治疗效果效果446、增加呼吸驱动力44意意义1、鼻塞法、鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管2、减少机械通气、减少机械通气应用用3、减少院内感染，减少并、减少院内感染，减少并发症症4、提高早、提高早产儿存活率儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技、是新生儿最基本的呼吸管理技术45意义1、鼻塞法CPAP可避免气管插管45五、适五、适应症症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸、呼吸频率增快、三凹征、呻吟率增快、三凹征、呻吟2、在、在Fi020.5 时，Pa02 50mmHg PaC02 2OmmHg要慎用要慎用体重小于体重小于 750 克的早克的早产儿儿564、相对禁忌症56八、八、CPAP的使用方法的使用方法1、预调参数参数将最初将最初压力力调到到45cmH20 供气流量供气流量应大于通气量的大于通气量的3倍倍即即68ml/kg 呼吸次数呼吸次数/min 3 一般供气流量一般供气流量为 57L/min，FiO2 与与给 CPAP 以前相同以前相同1015 分分钟后后测定血气，同定血气，同时监测病情病情变化化57八、CPAP的使用方法1、预调参数57调节方法方法用用CPAP后后Pa02 仍低，可逐仍低，可逐渐增加增加压力力每次以每次以 12cmH20 的梯度提高的梯度提高最高最高压力不宜超力不宜超过 8cmH20 同同时可按可按0.050.10 的幅度提高的幅度提高Fi02 也可将也可将压力保持在力保持在 56cmH20不不变仅提高提高 Fi02，使使 Pa02 达到达到5080mmHg58调节方法用CPAP后Pa02仍低，可逐渐增加压力58若若 Pa02 不能不能维持持5OmmHg以上，改用机械通气以上，改用机械通气若若Pa02持持续稳定，定，应逐逐渐降低降低Fi02,每次每次递减减 0.05 当当 Fi02 0.40 时，Pa02 仍仍维持在持在 5080 mmHg可按每次可按每次 l cmH20 的梯度的梯度递减减压力力直至降低到直至降低到 23 cmH2059若Pa02不能维持5OmmHg以上，改用机械通气593、CPAP的撤离的撤离当当 CPAP 为23cmH20病情病情稳定及血气保持正常定及血气保持正常1 小小时以以 上上可撤离可撤离 CPAP，改用，改用头罩吸氧罩吸氧Fi02 调高高 0.050.10,以以维持正常功能残气量持正常功能残气量防止防止 Pa02 降低降低然后根据患儿病情及血气情况，然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去直至呼吸空气后，撤去头罩罩603、CPAP的撤离当CPAP为23cmH2060并并发症及其防治症及其防治肺气肺气压伤的的发生，与生，与 CPAP 压力直接相关力直接相关也与患儿的基也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关疾病的病理特点密切相关使用使用 CPAP 时,应动态监测病情病情变化化根据肺部病根据肺部病变情况及肺情况及肺顺应性性变化化及及时调整整 CPAP 压力力,预防和减少气防和减少气压伤的的发生生61并发症及其防治肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关612、腹、腹胀：经鼻塞或鼻咽鼻塞或鼻咽 CPAP 治治疗的新生儿的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运重者可阻碍膈肌运动而而对呼吸造成影响呼吸造成影响腹腹胀在出生体重在出生体重较轻的早的早产儿尤其多儿尤其多见可能与早可能与早产儿儿肠蠕蠕动功能不成熟有关功能不成熟有关为防止防止 腹腹胀,可置胃管排气可置胃管排气622、腹胀：623、鼻粘膜、鼻粘膜损伤鼻塞固定鼻塞固定过紧,可可压迫鼻粘膜迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜减少鼻粘膜损伤,应做到精心做到精心护理理注意鼻塞不要固定注意鼻塞不要固定过紧 并定并定时检查鼻塞位置是否正常鼻塞位置是否正常633、鼻粘膜损伤634、二氧化碳潴溜、二氧化碳潴溜由于由于CPAP增加气道阻力增加气道阻力使使CO2排出困排出困难可能会可能会发生生CO2潴溜潴溜644、二氧化碳潴溜645、对心血管功能的影响心血管功能的影响 一一些些 CPAP 系系统依依赖高高呼呼出出阻阻力力的的阀门来来提提高高正正压尽管尽管这样可以提高可以提高动脉血氧脉血氧 但但它它也也可可以以发生生“气气体体陷陷闭”和和降降低低肺肺的的顺应性性655、对心血管功能的影响65如如 CPAP 过高高,胸腔内的胸腔内的压力也随之增加力也随之增加可使血流淤可使血流淤积在肺的毛在肺的毛细血管床中血管床中肺肺过度膨度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加肺血管阻力增加,引起心引起心输出量减少出量减少血流通血流通过卵卵圆孔孔发生右向左分流生右向左分流66如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加666、对肾功能的影响功能的影响若若 CPAP 压力力过大大 可可导致胸内致胸内压增加而使心增加而使心输出量减少出量减少循循环血液血液发生重新分配生重新分配使使肾脏血流量减少血流量减少,对肾功能造成影响功能造成影响676、对肾功能的影响67监护为保证机械通气安全有效，在使用呼吸机过程中，应有以下各项监护。体温：置患儿于远红外辐射抢救台或暖箱内，同时监测体温，每小时测量一次，并记录台温或箱温，保持患儿体温恒定，避免出现硬肿。出入量：每日精确计量入量，用输液泵24小时匀速输入，准确记录尿量，新生儿每日尿量应在1mlhkg以上。同时每日测一次体重。胸片：使用呼吸机前后应各摄一张胸片，根据病情需要每日或隔日摄片，以了解肺部病情变化及气管插管的位置。血气分析：是最要的监护手段，用机前及用机后各半小时到一小时各查一次血气，以后根据需要每隔48小时测一次，有变化随时测。有条件者可监测脉搏氧饱含度及呼气末二氧化碳分压，也可用经皮氧分压和经皮二氧化碳分压监护。每小时记录各项生命体征，包括心率，血压，自主呼吸等，呼吸机参数，输液速度，输入量，以及患儿皮肤颜色，胸廓运动和呼吸音等。68监护为保证机械通气安全有效，在使用呼吸机过程中，应有以2、故障在呼吸机治疗过程中，医务人员若经验不足，操作不当，常会出现一些故障，影响机械通气的正常进行，甚至产生险情，必须及时发现并消除这些故障。堵管：堵塞物常为痰检或凝血块，通常为不完全阻塞，阻塞部位多在气管插管顶端12cm处，因管腔变窄，阻力增加。潮气量减少，患儿自主呼吸增强，甚至出现吸气性胸廓凹陷，常伴有青紫，需加大吸入氧浓度，用球囊加压给氧时，可有阻力增加，检查血气可见PaCO2升高PaCO2下降。怀疑为堵管应及早拨出重新插入新管。脱管：新生儿多为经口气管插管，若故定不牢，在吸痰过程中或搬动患儿体位时，插管容易脱出，插管太浅，下端离声门太近也是原因之一。脱管时可见患儿突然出现青紫，自主呼吸增强，肺部听诊听不到气体压入肺内的呼吸音，用复苏器按纯氧加压给氧时，青紫不缓解，疑为脱管应立即将管拔出，重新插管。692、故障在呼吸机治疗过程中，医务人员若经验不足，操作不当，3、插管过深插管深度通常以导管前端黑色标记为准，黑色部分恰好插入声门口为宜，胸片上导管顶端位置就在第2胸椎水平，或在气管分叉上l2cm处。插管过深时，导管顶端易进入右侧支气管，使右肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸；而左肺因进入气体不足而形成肺不张。在呼吸机治疗过程中，如发现两侧肺呼吸音不等，右侧强于左侧，或右侧购廓高于左侧，应高度怀疑插管过深，摄胸片检查导管的位置，或将导管拔出1015cm，听诊两侧呼吸音完全对称再重新固定。703、插管过深插管深度通常以导管前端黑色标记为准，黑色部分恰4、自主呼吸与呼吸机对抗在机械通气过程中，若患儿自主呼吸很强，与呼吸机的频率不同步，则可以影响机械通气的效果，增加呼吸机的消耗，加重循环负担，不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留的效果，而且还会适得其反。处理方法为：查明病因，检查呼吸机安装是否有误，排除呼吸机本身的原因；对于痰堵塞，管道不畅者，应给予吸痰等处理。提高呼吸机参数，通过适当增加PIP和呼吸率等，使血气尽快恢复正常。可同时用苯巴比妥1015mgkg肌注或安定0510gkg静注，必要时也可用吗啡00502mgkg静脉缓注。若用镇静剂效果不明显，可用肌松剂，常用本可松（pancroniumbromide）00501mgkg静注必要时23小时后可重复应用。714、自主呼吸与呼吸机对抗在机械通气过程中，若患儿自主呼吸很机械通气的撤离机械通气的撤离呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机72机械通气的撤离呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。72临床指标病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。73临床指标病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、电解质平衡，血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机74内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、电解质平衡，新生儿原发病控制或好转，病情稳定。自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化。FiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血 气正常。RDS患儿日龄3天75新生儿原发病控制或好转，病情稳定。75步骤：先 降 低 PIP，每 次 降 低 2cmH2O，直 到 降 至30cmH2O。再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。进一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同时降低PEEP，每次降12cmH2O，直至降到4cmH2O。进一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。76步骤：76降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510cycle/min。间断地置患儿于CPAP，并逐渐延长置于CPAP的时间，以诱导患儿自主呼吸。如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸痰，复苏气囊加压给氧1次，以防肺不张。逐渐降低、撤出PSV77降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510cy注意事项每次降级10分钟后，须作血气分析。如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停。如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值。撤除失败的原因BPD、PDA伴心衰、中枢神经系统损伤等。78注意事项每次降级10分钟后，须作血气分析。78呼吸机依赖处理提供充足的营养支持纠正酸碱、电解质和代谢紊乱识别和纠正撤机失败的原因根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案降低附加的呼吸功79呼吸机依赖处理提供充足的营养支持79拔管后的误吸与喉头水肿是拔管后重新插管的主要原因拔管后误吸的预防措施体位可能是最重要的胃的张力、容量及蠕动情况与之相关，因而应积极处理，比如鼻饲时应用胃肠泵持续泵入、适当的胃动力药物等抑酸剂的应用可能与之有关，故应限制应用尽量避免应用镇静药物80拔管后的误吸与喉头水肿是拔管后重新插管的主要原因80喉头水肿预防（插管、固定、留置）喉头水肿处理拔管前应用地塞米松并不能有效预防喉头水肿的发生，拔管后应用地塞米松雾化吸入的作用亦未被证实。（81喉头水肿预防（插管、固定、留置）81撤机与拔管的护理问题包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。禁食体位呼吸道湿化使痰液粘稠度在度度之间翻身、拍背、吸痰避免呼吸抑制剂24小时内控制液量82撤机与拔管的护理问题包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度8383