小儿发热机制与治疗课件

何为发热？-儿童发热的正确认识何为发热？-儿童发热的正确认识 1儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响目录儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的流行情况和常2正常体温范围受年龄和测量部位影响正常体温的波动范围随年龄和测量部位的不同而不同Table 1:Core temperatures in childrenThis table was published in Growth and development of children,8th edition,Lowery,GH,Copyright Elsevier(1986)383736353437.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(Adapted from Crawford et al 2005)Figures 1:Normal temperature ranges for measurement sitesCaringforchildrenwithfever（ThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)正常体温范围受年龄和测量部位影响正常体温的波动范围随年龄和测3体温测量的方法儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量：体温测量部位:口腔、直肠、腋下、额部和耳道。体温测量仪器:电子体温计具有测体温准确和快速的优点,在发达国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体温王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64体温测量的方法儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行4体温测量的建议l直肠测温虽然适用于婴幼儿，结果准确，但出于安全性和耐受性的考虑，新生儿测体温还是应采用腋下电子体温计；而1个月至5岁儿童可采用腋下电子体温计或红外线测温仪l化学标点(相变)测温(额贴)方法不可靠,不主张采用l口腔、直肠采用电子测温计测体温最为经济有效王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64体温测量的建议直肠测温虽然适用于婴幼儿，结果准确，但出于安全5不同部位测得体温与核心温度的差距1.BMJ.2000;320(7243):1174-82.J Athl Train.2011;46(5):566-733.Lancet.2002;360(9333):603-94.王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(1):60-64*发热定义：直肠温度发热定义：直肠温度38不同部位测得体温与核心温度的差距BMJ.2000;3206发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的定义和分类儿童的正常体温及体温的测量目录发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生7发热的定义在研究文献中，有几种不同的发热定义，中国儿童急性发热指南采用的发热定义是指：体温升高超出1天中正常体温波动的上限目前大多采用直肠温度38定义为发热中国儿科循证杂志,2009;4(1):60-64发热的定义在研究文献中，有几种不同的发热定义，中国儿童急性发8发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：陈文彬.诊断学（第8版）.北京:人民卫生出版社.2013:8-9发热低热（37.538）超高热（41）中热（38.139）高热（39.141）发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：陈文彬.诊断学（第9发热的类型不明原因发热的定义是：在经过初步的临床检查和病史回顾后未能确认感染原因的发热，根据发热持续时间又分为急性发热（发热持续时间7天）长期发热（发热持续时间710天）PaediatrDrugs.2001;3(4):247-62发热的类型不明原因发热的定义是：在经过初步的临床检查和病史回10目录发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类目录发热的病理生理机制 发热的病理机制发热的流行情况和常见病11发热的发病机制感染T,B细胞单核细胞/巨噬细胞内皮细胞等内热源细胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘脑体温调定点产热增加散热减少发热引用自王晓川的（非）感染性发热课件内容发热的发病机制感染T,B细胞单核细胞/巨噬细胞内皮细胞等内热12发热的临床过程、特点与病理生理的关系金惠铭,王建枝主编.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.体温上升期高热期体温下降期体温调定降回到正常水平体温逐渐上升到上移的温度调定点水平体温上升达到或略高于上移的提问调定点水平体温中枢发出冲动体温中枢停止发出“冷反应”冲动体温中枢发出冲动交感N皮肤血管收缩浅层血流皮肤苍白皮温散热产热散热体温刺激皮肤冷觉感受器畏寒运动N传至运动终版骨骼肌收缩寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”产热寒战消失皮肤血管舒张心跳呼吸出汗渐多皮肤发红并有灼热感皮温R体表水蒸发皮肤口唇干燥产热散热引起散热反应出汗多皮肤潮湿散热产热体温下降发热的临床过程、特点与病理生理的关系金惠铭,王建枝主编.13发热对机体的影响1.World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.19932.金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.可能有害2改变神经系统功能影响消化功能增加心肺负荷可能有益1增强免疫反应增加不适症状增加基础代谢率发热对机体的影响World Health Organizat14发热的免疫促进作用World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993导致发热的内生致热源发热过程本身增强免疫细胞和免疫因子的趋化性促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成促进辅助性T淋巴细胞增殖增强T-淋巴细胞杀伤力发热的免疫促进作用World Health Organiza15体温升高对病原体的抑制作用World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993体温升高减少体内病毒负载抑制肺炎链球菌等病原体的增殖减少病毒排出量缩短病毒排出时间体温升高对病原体的抑制作用World Health Orga16发热对机体的负面影响发热使机体新陈代谢加快，耗氧量加大，水分丧失增加，可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.惊厥消瘦食欲减退心力衰竭发热对机体的负面影响发热使机体新陈代谢加快，耗氧量加大，水分17体温升高，代谢加快体温每升高1基础代谢率提高13%糖、脂肪和蛋白质分解代谢加强水份、电解质丢失消瘦、体重降低金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37 3839温度温度基基础础代代谢谢率率提提高高百百分分比比%体温升高，代谢加快体温每升高1基础代谢率提高13%糖、脂肪18体温升高，神经系统功能改变1.金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-932.WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993发热神经系统兴奋性增高患者出现烦躁、谵妄、幻觉1小儿高热易引起惊厥，这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟有关1体温超过42将导致患儿神经系统受损2体温升高，神经系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.19体温升高，心血管系统功能改变体温每升高1热血刺激窦房结心率增加18次/分增加心脏负担，易诱发心力衰竭代谢增强金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.10011012013037 3839温度温度心率（次/分）140体温升高，心血管系统功能改变体温每升高1热血刺激窦房结心率20体温升高，呼吸系统功能改变体温 升高热血刺激呼吸中枢呼吸中枢对 CO2 的敏感性增高呼吸加快加强代谢增强CO2生成增多增加呼吸系统负担金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.体温升高，呼吸系统功能改变体温 升高热血刺激呼吸中枢对 CO21体温升高，消化系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:92-93.发热消化液分泌减少消化酶活性降低食欲减退，腹胀、便秘等体温升高，消化系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.22体温升高，酶活性下降http:/www.bbc.co.uk/education/guides/z4n82hv/revision/2酶是在生物体内发现的催化剂。酶在正常体温条件下活性最强。体温过低或过高，酶都无法正常工作。酶的活性随着体温的升高而升高，在37时达到峰值，之后变随着体温的升高而急剧下降。体温升高，酶活性下降http:/www.bbc.co.uk23小结发热是机体对内环境的变化所产生的一种反应发热可能有一定的益处，如增强免疫细胞的活性，促进抗体形成等免疫促进功能，并抑制病原体的繁殖发热也可能存在一定的危害：如增加基础代谢率、改变神经系统功能、增加心肺负担、影响消化功能小结发热是机体对内环境的变化所产生的一种反应24发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响目录发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体25发热是儿科患者常见就诊原因急性发热是年龄小于5岁小儿最常见的急诊就诊与住院原因1儿童平均每年经历3.7次发热11.万朝敏小儿急性发热的常见病因分析中华儿科杂志2009，16(1)：1-32.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may发生率月龄发热是儿科患者常见就诊原因急性发热是年龄小于5岁小儿最常见的26儿科发热病因构成我国三级医院儿科门诊中，呼吸道感染是导致患儿发热的首位病因。1.徐保平,申昆玲,江载芳,姚德秀.中华儿科杂志2000;38(9):549-552儿科发热病因构成我国三级医院儿科门诊中，呼吸道感染是导致患儿27不同年龄组发热患儿病因构成呼吸道感染占全部发热原因的83.97%，它是儿童发热的主要原因（P0.01）；其中，幼儿组、婴儿组及学龄前组患儿以下呼吸道感染为主，学龄组患儿以上呼吸道感染为主。构成比（%）1.曲国香,王汉彬,崔小芹等.儿童发热性疾病的诊治体会.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,(25):133-134不同年龄组发热患儿病因构成呼吸道感染占全部发热原因的83.928呼吸道疾病春冬季节易流行MP各季节检出率都很高，2011年春季更为明显FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季节有过小流行RSV在2010年的冬季和2011年的春季检出率较高11.吴泽刚,等.儿童急性呼吸道感染病毒和非典型病原体的检测.国际检验医学杂志,2014;35(18):2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月呼吸道疾病春冬季节易流行MP各季节检出率都很高，2011年春29小结急性发热是儿科患者最常见的就诊原因而感染性疾病是引起发热最常见的致病因素在感染性疾病中，呼吸道感染又是儿科发热的最主要原因。呼吸道感染的发病具有明显的季节特征小结急性发热是儿科患者最常见的就诊原因30发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因目录发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义31儿科发热的风险评估纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为儿科发热的风险评估纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻32不明原因发热患儿严重感染发生情况1.Dtsch Arztebl Int.2013 Nov 8;110(45):764-73不明原因发热患儿严重感染发生情况1.Dtsch Arzte33儿科常用发热风险评估工具1.Pediatrics.1982 Nov;70(5):802-92.Indian J Pediatr.2009 Jun;76(6):599-6043.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may4.Evid Rep Technol Assess(Full Rep).2012 Mar;(205):1-29儿科常用发热风险评估工具Pediatrics.1982 N34耶鲁观察评分耶鲁观察评分(Yale observation scale YOS)是耶鲁大学医学院儿科专家在1980s年代制订的。由于婴幼儿患者不善于语言表达，儿科医生在接诊婴幼儿患者时，会首先对小患者的一般情况进行仔细的观察，然后才进行病史采取、体格检查。耶鲁观察评分正是针对这样的工作特点，设计了一个症状观察量表，对能够预测严重疾病的关键症状表现进行评估和记录，方便医生迅速区分“正常”、“中危”和“高危”的患儿。1.Pediatrics.1982 Nov;70(5):802-9耶鲁观察评分耶鲁观察评分(Yale observation 35耶鲁观察评分(Yale observation scale YOS)1-21.Pediatrics.1982 Nov;70(5):802-92.NICE clinical guideline。Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may耶鲁观察评分(Yale observation scale36YOS用于发热儿童的风险评估YOS毕竟仅仅是对患儿临床表现的观察评分，单靠YOS，无法准确预测发热儿童患严重疾病的可能性但若结合病史和体格检查，则能使危重患儿的检出率增加，YOS的敏感度由86%增至8993%，阴性预测值由8597%增至9698%当YOS评分为10分、15分和15分时，严重疾病发生率分别为2.7%、26%和92.3%1.王艺.中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-4572.王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(2):135-141YOS用于发热儿童的风险评估YOS毕竟仅仅是对患儿临床表现的37NICE交通灯系统NICE针对儿童发热性疾病的临床指南在2007年推出了“交通灯系统”，协助儿科医生对发热患儿的临床表现进行预警分级NICE的交通灯系统借鉴了YOS的部分内容，并在大量证据的支持下，加入了更多对症状和体征的评价条目，形成了更为完备的风险分层体系2013年，NICE儿童发热疾病临床指南更新，在5年证据累积的基础上重新修订了交通灯系统1.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayNICE交通灯系统NICE针对儿童发热性疾病的临床指南在20382013版NICE交通灯系统绿色低危黄色警报红色高危肤色（皮肤，嘴唇或舌头）正常苍白（看护者主诉）苍白/花白/灰白/发绀社交反应正常、神情自然或微笑、清醒或刺激后立刻清醒、正常哭声或不哭无正常社交反应、不笑、长时间刺激方能清醒、活动减少无社交反应、病容、不能保持清醒、虚弱、尖声持续哭叫呼吸鼻翼翕动气促：612个月，RR50次/分；12个月，RR40次/分氧饱和度95%闻及湿罗音呻吟气促：RR60次/分中度或重度吸气性凹陷循环或脱水皮肤和眼睛正常，黏膜湿润心动过速：1岁，心率160次/分12岁，心率150次/分25岁，心率140次/分CRT3秒、黏膜干燥、喂养困难、尿量减少、新生包块2cm皮肤弹性减弱其它没有任何黄色或红色的临床表现36月，体温39发热5天，寒战，肢体或关节肿胀，肢体无法负重/无法使用3个月，体温38皮疹压之不退、囟门饱满、颈强直、癫痫持续、局灶性神经系统体征、局灶性癫痫、胆汁样呕吐1.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may2013版NICE交通灯系统绿色低危黄色警报红色高危肤39NICE指南对小于3个月婴儿的评估建议1.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may对于所有小于3个月的发热婴儿均应：测量并记录体温、心率和呼吸频率进行一下实验检查：全血检查、血培养、GRP、尿液检查有呼吸道症状需拍胸片有腹泻症状需做粪便菌培养对以下发热患儿行腰椎穿刺（有禁忌症除外）小于1个月的婴儿所有出现病容的1-3个月婴儿1-3个月婴儿：WBC 15109/L及时行腰椎穿刺，最好是在给予抗生素之前NICE指南对小于3个月婴儿的评估建议1.NICE cli40NICE指南对3个月婴幼儿的评估建议1.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayNICE指南对3个月婴幼儿的评估建议1.NICE cli41交通灯系统用于发热儿童的风险评估1.Pediatr Emerg Care.2014 Jun;30(6):373-80一项实施于20002005年的病例对照研究，使用NICE的交通灯系统对发热患儿进行风险分层。研究共纳入857名患儿，其中50名患儿患有败血症或脑膜炎，另外807名患儿作为对照组。研究结果显示：任何黄色和红色症状的灵敏度很好，但特异度很差，阳性似然比接近1。仅用红色症状来判断发热儿童是否患有严重疾病，灵敏度和特异度都较好。交通灯系统用于发热儿童的风险评估1.Pediatr Eme42交通灯系统可能漏诊尿路感染患儿一项纳入15781名5岁以下发热儿童的回顾性分析显示：交通灯系统对三种严重感染的识别具有中等的敏感性和较差的特异性。在1140名最终确诊为严重感染的儿童中，有157名(13.8%)被分类为“低危”群体。在这157名患儿中，有108名(68.8%)最终被诊断为尿路感染。研究者认为：如果在交通灯系统中加入尿液检查的项目可增加对严重疾病识别的敏感性。1.BMJ.2013 Feb 13;346:f866交通灯系统可能漏诊尿路感染患儿一项纳入15781名5岁以下发43小婴儿专用的Rochester评估法对于3个月的小婴儿，其所表现出的症状往往是不典型的。在临床上，医生很难将轻微的、自限性的疾病和严重疾病区分开来经典的处理流程是接受一次针对败血症的全面评估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小时，在静脉输注抗生素的情况下等待细菌培养结果这种方法最大限度地减少感染性并发症的风险，但会导致不必要的住院治疗和潜在的医源性伤害Rochester评估法结合了临床表现、既往病史、体格检查以及实验室检查结果，专门用于060天婴儿的风险分层1.Evid Rep Technol Assess(Full Rep).2012 Mar;(205):1-297小婴儿专用的Rochester评估法对于3个月的小婴儿，其44Rochester评估法1.Evid Rep Technol Assess(Full Rep).2012 Mar;(205):1-297Rochester评估法1.Evid Rep Techno45Rochester评估法用于发热婴儿的风险评估在一项纳入250名发热新生儿的研究中1：16.4%的发热新生儿患有严重细菌感染经过Rochester评估法分层，在低危患儿中，仅有0.8%最终诊断为细菌感染；而在高危患儿中，有33.6%诊断为细菌感染Rochester对严重细菌感染的阴性预测值达到了99.2%另一项研究表明，Rochester用于3个月以下发热婴儿，对严重细菌感染识别的阴性似然比为0.032。也就是说，真阴性率/假阴性率=0.031.Pediatr Infect Dis J.1997 Jan;16(1):59-632.J Pediatr.1992 Nov;121(5 Pt 1):671-6Rochester评估法用于发热婴儿的风险评估在一项纳入2546发热症状与疾病严重程度的相关性发热程度发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素但当3个月的婴儿体温38或36个月婴儿体温39时，即可作为严重细菌感染的危险因素之一发热持续时间由于文献报道结果的不一致，目前认为发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素1.王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(2):135-141发热症状与疾病严重程度的相关性发热程度1.王艺.中国循证47患儿对退热剂的反应与疾病严重程度的相关性对退热剂的反应是指应用退热剂后的退热情况和临床症状的改善情况1有5项前瞻性研究观察了发热患儿使用退热剂体温下降程度与严重疾病和自限性疾病的关系这些研究表明，使用退热剂12 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度，而使用退热剂12 h后用YOS重新评估发现，严重疾病组YOS明显低于非严重疾病组，差异具有显著统计学意义(P=0.004)。这表明在退热剂使用之后，患儿症状得到了明显的缓解王艺.中国循证儿科杂志,2009,4(2):135-141患儿对退热剂的反应与疾病严重程度的相关性对退热剂的反应是指应48小结原因不明发热患儿的评估：小结原因不明发热患儿的评估：49发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制-发热的病理机制-发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因发热的风险评估目录发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病50退热的目的1.万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理J.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-3092.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years.2013.may3.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1826-434.S Afr Med J.2013 Sep 3;103(12):948-54.退热的目的不应仅仅是降低患儿体温1-4，最主要的目的应是缓解患儿因发热引起的不适。退热的目的万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理51指南对物理降温的推荐意见1.万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理J.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-3092.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may3.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1826-434.NSW Department of Health.Infants and children:Acute Management of Fever second edition.20105.S Afr Med J.2013 Sep 3;103(12):948-54.为什么不使用酒精和凉水擦浴？指南对物理降温的推荐意见万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急52退热药物的选择1.万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理J.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-3092.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may3.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1826-434.NSW Department of Health.Infants and children:Acute Management of Fever second edition.20105.S Afr Med J.2013 Sep 3;103(12):948-54.退热药物的选择万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断53退热药物的使用剂量1.万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理J.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-3092.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1826-433.NSW Department of Health.Infants and children:Acute Management of Fever second edition.2010退热药物的使用剂量万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热54小结退热的最主要的目的应是缓解患儿因发热引起的不适物理降温退热效果有限，可作为药物降温的辅助手段在使用退热药物时，应选择被各国指南广泛推荐的常用药，并注意预防用药过量，减少不良反应小结退热的最主要的目的应是缓解患儿因发热引起的不适55总结发热是儿科患者的常见症状。这一症状可能由轻微的、自愈性的疾病引起，也可能由严重的疾病引起可通过风险评估的工具协助判断发热患儿的危险程度：如用于336个月婴儿的YOS、5岁婴幼儿的NICE交通灯系统和专用于60天小婴儿的Rochester评估法在处理儿科发热时，退热的主要目的应是减轻发热引起的不适。在选择退热药物时，应选择目前被各国指南广泛推荐的常用药物。总结发热是儿科患者的常见症状。这一症状可能由轻微的、自愈性的56ThankyouThank you57