室速的诊断与鉴别诊断 课件

室速的诊断与鉴别诊断室速的诊断与鉴别诊断1室速的诊断与鉴别诊断1一一.室速诊断要点室速诊断要点心电图基本特征心电图基本特征 连续连续3次以上的快速室性搏动次以上的快速室性搏动,QRS波波 宽大畸形宽大畸形(时间时间0.12s)频频率率150200次次/min,心心室室律律可可略略不不齐齐突然发作、突然中止突然发作、突然中止2一.室速诊断要点心电图基本特征 2n节律节律(R-R间期间期)室速室速R-R略不齐略不齐,但相差常但相差常40ms而室上速而室上速R-R绝对规整绝对规整,相差相差30ms),V6呈呈qR或或QR:室速室速 aVR出现起始出现起始R波波:室速室速5QRS波形态 5nQRS波宽度波宽度 呈呈RBBB型者型者QRS波波140ms,呈呈LBBB型者型者QRS波波160ms,高度提示室速。高度提示室速。起源点接近室间隔可低于上述标准起源点接近室间隔可低于上述标准6QRS波宽度 6n心电轴心电轴 电轴电轴90180(“无人区无人区”):室速室速RBBB型时电轴在型时电轴在 9060，LBBB型时电轴在型时电轴在+120180:室速室速电轴正常电轴正常,室上速可能性大室上速可能性大7心电轴 7n房室分离房室分离 房室分离房室分离(包括室性夺获和室性融合包括室性夺获和室性融合 波波),诊断室速特异性诊断室速特异性100%,但不常见但不常见8房室分离 8n胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性 Vl V6 QRS均负向均负向:室速室速 均正向均正向:不排除室上速伴旁路前传不排除室上速伴旁路前传 应结合平时应结合平时ECG判断判断9胸前导联QRS波同向性 9VT?-Vl V6的的QRS主波均为负向，提示室速主波均为负向，提示室速10VT?-Vl V6的QRS主波均为负向，提示室速10室速室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时平时A型预激型预激11室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激11Brugada四步诊断法四步诊断法 n所有胸导均无所有胸导均无RS波形波形:室速；否则室速；否则n胸导胸导RS型型,RS100ms,确诊确诊VT,否则否则n有房室分离有房室分离:室速；否则室速；否则nVl/V6呈室速图形呈室速图形:室速室速;否则室上速伴差传否则室上速伴差传12Brugada四步诊断法 12任意一胸导联任意一胸导联R波起始到波起始到S波最低点波最低点100ms，提示室速；提示室速；13任意一胸导联R波起始到S波最低点100ms，提示室速；13Andras四步诊断法四步诊断法 n有房室分离有房室分离:室速；否则，室速；否则，naVR有初始有初始R波波:室速；否则室速；否则nQRS不像束支或分支阻滞不像束支或分支阻滞:室速室速;否则否则n同一双向或多向同一双向或多向QRS波起始波起始40ms电电 压压/终末终末40ms电压电压1:室速；否则室速；否则 室上速。室上速。14Andras四步诊断法 141515二二.室速的鉴别诊断室速的鉴别诊断 束支传导阻滞束支传导阻滞室室 室内差异传导室内差异传导 室室上上 预激旁道前传预激旁道前传 速速 高血钾高血钾 速速 药物影响药物影响16二.室速的鉴别诊断16QRS形态符合旁道形态符合旁道(B型型)附着位置附着位置;R-R绝对整齐绝对整齐,200次次/min预激旁道前传预激旁道前传17QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤室颤室颤房颤经旁路前传房颤经旁路前传转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动QRS宽窄不等宽窄不等,R-R绝绝对不齐对不齐,频率频率210/min转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动18预激综合征合并房颤室颤房颤经旁路前传转为心室扑动-颤动QR预激预激(A型型)合并房颤合并房颤19预激(A型)合并房颤19三三.特殊类型室速特殊类型室速n特发性室速特发性室速n尖端扭转型室速尖端扭转型室速nBrugada综合征综合征n双向性室速双向性室速20三.特殊类型室速特发性室速20n 特发性室速特发性室速21 特发性室速21特特发发性性室室速速诊断是基础诊断是基础理解更重要理解更重要起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(1)特特发发性性室室速速22特发性室速诊断是基础起源于右室流出道的特发性室速(1)特发心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP ATP 阻滞剂阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(2)23心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂起源心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP ATP 阻滞剂阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速起源于左室流出道的特发性室速(3)24心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂维拉帕米维拉帕米 心律平心律平起源于左室间隔面的特发性室速起源于左室间隔面的特发性室速(4)25维拉帕米 心律平起源于左室间隔面的特发性室速(4)n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速26 尖端扭转型室速26尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)获得性获得性QT间期延长间期延长:继发低血钾继发低血钾27尖端扭转型室速(Torsade de Points)获得性Q尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)先天性先天性:特发性长特发性长QT综合征综合征28尖端扭转型室速(Torsade de Points)先天性:根据根据QT间期鉴别间期鉴别:n形态上和形态上和Tdp相似相似,但不伴但不伴QT间期间期 延长的延长的VT,归类于归类于PMVTn基础心律基础心律有QT或或QTu间期延长或间期延长或 LQTS者，则为者，则为TdpnTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVT多形性室速多形性室速(PMVT)/扭转型室速扭转型室速?29根据QT间期鉴别:多形性室速(PMVT)/扭转型室速?29病例病例1 男男,46岁岁,冠心病陈旧前壁心梗冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后术后 3d,IABP辅助循环。反复晕厥辅助循环。反复晕厥,心电示波多形心电示波多形 性室速性室速,需反复电除颤。非发作期需反复电除颤。非发作期,HR 90-100次次/分分,BP 100/60mmHg。血钾血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮仍反复发作。因胺碘酮 无效无效,疑为疑为Tdp,拟停胺碘酮。拟停胺碘酮。30病例1 男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后病例病例1n发作前后没有发作前后没有QT延长延长n没有短没有短长长短特征短特征n发作前心率偏快发作前心率偏快n往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断诊断:多形性室速多形性室速31病例1发作前后没有QT延长31病例病例1处理处理:n增加胺碘酮剂量增加胺碘酮剂量,最大最大3600mg/24h,静脉维持用药达静脉维持用药达 6dn静脉加口服静脉加口服受体阻滞剂受体阻滞剂n补钾补镁补钾补镁,保持血钾保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制多形室速得到控制32病例1处理:32病例病例2n女女,43岁岁,风心病风心病,二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后1月月,心心 功能功能级。级。10d前发热输注克林霉素前发热输注克林霉素7d,反反 复晕厥复晕厥3d。血钾。血钾3.9mmol/L,LVEF47%.心电监测如下心电监测如下:33病例2女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心33获得性长获得性长QT综合征综合征34获得性长QT综合征34病例病例2n本例患者符合本例患者符合Tdp特点特点n考虑获得性考虑获得性LQTn停用引起停用引起QT延长药物延长药物克林霉素克林霉素n经过补钾补镁经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解静滴异丙肾缓解35病例2本例患者符合Tdp特点35n Brugada综合征综合征36 Brugada综合征36 Brugada 综合征综合征埋藏式自动复律除颤器埋藏式自动复律除颤器(ICD)37 Brugada 综合征埋藏式自动复律除颤器(ICn 双向性室速双向性室速38 双向性室速38双向性室速双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia n由洋地黄中毒引起由洋地黄中毒引起按洋地黄中毒处理按洋地黄中毒处理n严重器质心脏病（扩心、冠心）严重器质心脏病（扩心、冠心）低钾？补钾低钾？补钾39双向性室速Bidirectional Ventricula谢谢谢谢 ！40谢谢！40