医学ppt课件舒芬太尼的临床应用

目前急性疼痛治疗方面努力方向对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。精益求精的连续区域镇痛技术。阿片类镇痛药的合理应用。疼痛治疗存在效果差、副作用、并发症。人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安全性提出更高的要求。目前急性疼痛治疗方面努力方向对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追1阿片类药物镇痛机制 阿片生物碱 结合 G-蛋白耦联的阿片受体 抑制 腺苷酸环化酶 激活 内向的钾通道 抑制 电压依赖性钙通道 降低 神经兴奋性止痛。阿片类药物镇痛机制 阿片生物碱 结合 G2阿片类药物镇痛机制 椎管内应用阿片类药物 穿过 硬膜和蛛网膜 弥散 脑脊液 软膜 脊髓 白质、灰质 结合 脊髓背角阿片受体。阿片类药物镇痛机制 椎管内应用阿片类药物 穿过 3阿片类药物镇痛机制 镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位点的能力（与受体结合的亲和力，即药理学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体的过程（生化特性，即完成这一过程的速度和弥散的程度）有关。阿片类药物镇痛机制 镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体4阿片类药物镇痛机制阿片类药物完成这些步骤的速度和弥散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。可以说，阿片类药物的生化特性决定其在脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合用于椎管内。阿片类药物镇痛机制阿片类药物完成这些步骤的速度和弥5阿片类药硬膜外镇痛途径 硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体 阿片类药 血 液 镇痛 大脑阿片受体 脑脊液阿片类药硬膜外镇痛途径 6封顶效应 阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的“封顶效应”。蛛网膜下腔应用舒芬太尼剂量大于10ug 其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。最佳配方是否是：阿片类药物+局麻药？封顶效应 阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的“封顶7 镇镇 痛痛 作作 用用 强强为纯受体激动剂，结合力比芬太尼强7-10倍镇痛作用约比芬太尼强5-10倍镇痛作用时间比芬太尼长2倍舒芬太尼舒芬太尼药效学特点药效学特点 镇 痛 作 用 强为纯受体激动剂，结合力比芬8有有 催催 眠眠 作作 用用小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量舒芬太尼药效学特点舒芬太尼药效学特点有 催 眠 作 用小剂量使用有一定的镇静作用舒芬太尼药效学特9 更更 安安 全全血液动力学稳定性更好，呼吸抑制的比率小，术后恢复快，术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼长，恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少。舒芬太尼舒芬太尼临床优势临床优势 更 安 全血液动力学稳定性10舒芬太尼药效学特点舒芬太尼药效学特点 安安 全全 范范 围围 大大对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太 尼、血液动力学稳定性更好，有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物。舒芬太尼药效学特点 安 全 范 围 大11舒芬太尼舒芬太尼临床优势临床优势 镇痛作用更好镇痛作用更好安全阈宽，治疗指数25000；（芬太尼270）等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一镇痛时间长，是芬太尼的2倍提高痛阈舒芬太尼临床优势 镇痛作用更好安全阈宽，治疗指12舒芬太尼对比芬太尼鞘内应用作用时间更长舒芬太尼对比芬太尼鞘内应用作用时间更长131 Chen X,Qian X,Fu F,et al.Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose(ED50)of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean delivery.Acta Anaesthsiologica Scandinavica,2010,54(3):284-290.2 Kim SY,Cho JE,Hong JY,et al.Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil in low-dose dilute bupivacaine spinal anaesthesia for transurethral prostatectomy.British Journal of Anaesthesia,2009,103(5):750-754.3 Schewe JC,Komusin A,Zinserling J,et al.Effects of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative pain.European Journal of Anaesthesiology,2009,26(1):52-59.4 Miner JR.The Surgical Stress Response,Preemptive Analgesia,and Procedural Sedation in the Emergency Department.Academic Emergency Medicine,2008,15(10):955-958.研究表明舒芬太尼与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应及镇痛作用1 Chen X,Qian X,Fu F,et a14 局麻药可减少舒芬太尼的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半。1.Menigaux C,et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief.Anesth Analg.2001 Aug;93(2):472 2.Joris JL，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia.Anesth Analg.2003 Nov;97(5):1446 局麻药可减少舒芬太尼的用量 亲脂性高的阿15舒芬太尼在静脉全麻中的用法诱导：静注舒芬太尼诱导：静注舒芬太尼0.120.120.120.12kg(kg(kg(kg(可满可满 足大部分手术的需要足大部分手术的需要)维持：连续输注剂量维持：连续输注剂量0.11.00.11.00.11.00.11.0/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h 单次追加剂量单次追加剂量0.030.70.030.70.030.70.030.7/kg/kg/kg/kg舒芬太尼在静脉全麻中的用法诱导：静注舒芬太尼0.1216舒芬太尼全麻的优点能有效抑制插管所致机体应激反应，同时对心血能有效抑制插管所致机体应激反应，同时对心血管影响小，更有利于血流动力学的稳定。管影响小，更有利于血流动力学的稳定。术中血流动力学稳定，术后苏醒快，手术结束后术中血流动力学稳定，术后苏醒快，手术结束后呼吸恢复较快，而镇痛效果仍保留。呼吸恢复较快，而镇痛效果仍保留。舒芬太尼全麻的优点能有效抑制插管所致机体应激反应，同时对心血17在妇科硬外麻醉手术中的应用配伍配伍:0.75:0.75:0.75:0.75罗哌卡因罗哌卡因+10101010 20g20g20g20g舒芬太尼舒芬太尼(总量总量15ml)15ml)15ml)15ml)。优点优点:起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间短，起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间短，感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也较感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也较长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、寒战、瘙长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制或术后腰背痛的副作用发生率较低。痒、呼吸抑制或术后腰背痛的副作用发生率较低。在妇科硬外麻醉手术中的应用配伍:0.75罗哌卡因+10218在剖宫产腰麻中的应用药物药物鞘内鞘内硬膜外硬膜外吗啡0.25-0.5mg5mg哌替啶10-15mg50-100mg芬太尼12.5-25g50-150g舒芬太尼3-10g10-20g注：单纯应用阿片药物最适用于不能耐受腰麻或硬注：单纯应用阿片药物最适用于不能耐受腰麻或硬膜外麻醉所致的交感神经阻滞的高危患者，膜外麻醉所致的交感神经阻滞的高危患者，如：循环血量减少者，严重心血管疾病者。如：循环血量减少者，严重心血管疾病者。在剖宫产腰麻中的应用药物鞘内硬膜外吗啡0.25-0.5mg519在剖宫产腰麻中的应用优点优点:镇痛时间平均镇痛时间平均45454545小时，术中镇痛完全，肌小时，术中镇痛完全，肌松良好，能有效抑制牵拉反应发生。松良好，能有效抑制牵拉反应发生。舒芬太尼虽舒芬太尼虽能通过胎盘，但小剂量时对新生儿呼吸、循环无能通过胎盘，但小剂量时对新生儿呼吸、循环无明显抑制。明显抑制。（文献多采用（文献多采用5 5 5 5g g g g）1.Bremerich DH,Fetsch N,Zwissler BC,et al.Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section.Curr Med Res Opin.2007;23(12):3047-54.2.Karaman S,Kocabas S,Uyar M,et al.The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section.Eur J Anaesthesiol.2006;23(4):285-91.在剖宫产腰麻中的应用优点:镇痛时间平均45小时，术中镇痛完20在无痛分娩中的应用首量：首量：0.150.150.150.15罗哌卡因罗哌卡因+0.5g/ml+0.5g/ml+0.5g/ml+0.5g/ml舒芬太舒芬太尼混合液尼混合液1O1O1O1O15ml15ml15ml15ml。(宫口宫口3 cm)3 cm)3 cm)3 cm)PCAPCAPCAPCA配伍配伍:0.1:0.1:0.1:0.1罗哌卡因罗哌卡因+0.5g/ml+0.5g/ml+0.5g/ml+0.5g/ml舒芬太舒芬太尼尼PCAPCAPCAPCA量：量：6ml6ml6ml6ml锁定时间锁定时间:15min,(:15min,(:15min,(:15min,(每小时限每小时限量量24ml)24ml)24ml)24ml)在无痛分娩中的应用首量：0.15罗哌卡因+0.5g/ml21在无痛分娩中的应用产科麻醉指南推荐：局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在 0.0625%0.0625%0.0625%0.0625%0.125%0.125%0.125%0.125%之间之间，复合一定剂量的阿片复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼类药（如芬太尼1 g/ml1 g/ml1 g/ml1 g/ml2 g/ml2 g/ml2 g/ml2 g/ml，舒芬，舒芬太尼太尼 0.15 g/ml 0.15 g/ml 0.15 g/ml 0.15 g/ml1g/ml1g/ml1g/ml1g/ml）。罗哌卡因或布比卡因的浓度超过罗哌卡因或布比卡因的浓度超过 0.125%0.125%0.125%0.125%将会将会引起明显的运动神经阻滞引起明显的运动神经阻滞。在无痛分娩中的应用产科麻醉指南推荐：22在无痛治疗中的应用舒芬太尼舒芬太尼0.10.10.10.1 0.150.150.150.15 g g g gkg+kg+kg+kg+异丙酚异丙酚1 1 1 1 2.5mg/kg 2.5mg/kg 2.5mg/kg 2.5mg/kg 静注。静注。优点优点:镇静镇痛效果好，并可显著减少异丙酚镇静镇痛效果好，并可显著减少异丙酚用量并缩短苏醒时间，人流中术者感觉宫颈用量并缩短苏醒时间，人流中术者感觉宫颈松弛。松弛。在无痛治疗中的应用舒芬太尼0.10.15gkg+异丙酚23舒芬太尼静脉镇痛配伍配伍:舒芬太尼舒芬太尼100100100100+氟哌利多氟哌利多+0.9%NS+0.9%NS+0.9%NS+0.9%NS至至100ml 100ml 100ml 100ml（0.5ml/h0.5ml/h0.5ml/h0.5ml/h，0.5ml0.5ml0.5ml0.5mlblousblousblousblous）。）。优点优点:镇痛作用确切、安全可靠，恶心呕吐镇痛作用确切、安全可靠，恶心呕吐 副作用发生率较芬太尼低。副作用发生率较芬太尼低。舒芬太尼静脉镇痛配伍:舒芬太尼100+氟哌利多+0.9%24剖宫产术后硬膜外镇痛配伍配伍:50:50:50:50 75757575舒芬太尼舒芬太尼+0.75%+0.75%+0.75%+0.75%布比卡因布比卡因 20ml 20ml 20ml 20ml或或1%1%1%1%罗哌卡因罗哌卡因20ml+0.9%NS20ml+0.9%NS20ml+0.9%NS20ml+0.9%NS至至100ml100ml100ml100ml （2ml/h2ml/h2ml/h2ml/h，0.5ml0.5ml0.5ml0.5mlblousblousblousblous）。）。优点优点:镇痛时间长，效果显著。恶心、呕吐、镇痛时间长，效果显著。恶心、呕吐、皮皮 肤瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并发肤瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并发症的发生率较芬太尼、吗啡明显降低。症的发生率较芬太尼、吗啡明显降低。剖宫产术后硬膜外镇痛配伍:5075舒芬太尼+0.75%25静脉和硬膜外腔镇痛效价比静脉和硬膜外腔镇痛效价比舒芬太尼脂溶性高于芬太尼舒芬太尼脂溶性高于芬太尼静脉：穿透血脑屏障静脉：穿透血脑屏障 、镇痛效能、镇痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取 、镇痛效能、镇痛效能静脉和硬膜外腔镇痛效价比舒芬太尼脂溶性高于芬太尼26舒芬太尼的不良反应典型的阿片样症状：如呼吸抑制、呼吸暂停、骨典型的阿片样症状：如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直骼肌强直(胸肌强直胸肌强直)、肌阵挛、低血压、心动过、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。部位偶有瘙痒和疼痛。较少见的不良反应：咽部痉挛；过敏反应和心搏较少见的不良反应：咽部痉挛；过敏反应和心搏停止，偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。停止，偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。舒芬太尼的不良反应典型的阿片样症状：如呼吸抑制、呼吸暂停、骨27The end,thank you!The end,thank you!