化疗腹泻培训 学习ppt课件

化化疗相关性腹泻的治相关性腹泻的治疗 1化疗相关性腹泻的治疗 生生理理基基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L9L；空肠吸收水分空肠吸收水分3 35L5L；回肠回肠2 24L4L；结肠结肠1 12 L2 L；最终随粪便排出的水分最终随粪便排出的水分100100150150。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。粪便的含水量一般是稳定的。2生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分发病病基基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量减少和消化不完全，吸收量减少和(或或)动力加动力加速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，大便次数增加而形成腹泻。大便次数增加而形成腹泻。3发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，定定义腹泻腹泻()：指排便次数增多，粪质稀薄，：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。或带有粘液、脓血便或未消化的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于或每日总量大于200克，含水量大于克，含水量大于80%。4定义腹泻()：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或分分类（一一）一、急性腹泻一、急性腹泻起病急，病程起病急，病程2323周，多为感染所致；周，多为感染所致；二、慢性腹泻二、慢性腹泻起病缓，病程常在起病缓，病程常在2 2个月以上，病因复杂。个月以上，病因复杂。5分类（一）一、急性腹泻5分分类（二二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。吸收障碍。6分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对分分类（三三）一、治疗相关性腹泻一、治疗相关性腹泻1 1、化疗相关性腹泻（、化疗相关性腹泻（，），）2 2、放疗相关性腹泻、放疗相关性腹泻3 3、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻二、疾病相关性腹泻7分类（三）一、治疗相关性腹泻7化疗相关性腹泻典型的临床表现化疗相关性腹泻典型的临床表现患者的典型临床表现主要为：患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便喷射性水样便一天数次或数十次，持续一天数次或数十次，持续57 d，严重者长达，严重者长达23个月个月可出现在化疗当天或化疗后可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等姜之馨等.中华内科杂志中华内科杂志.2003;42(12):869-8708化疗相关性腹泻典型的临床表现患者的典型临床表现主要为：姜之馨化疗相关性腹泻可能非常严重化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用增加住院费用加重患者心理负担加重患者心理负担降低患者的依从性降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻腹泻.2003;19(4 3):2-5.9化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、造成的主要造成的主要药物物氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5 5）伊立替康（伊立替康（1111）羟基喜树碱（）羟基喜树碱（）希罗达（）希罗达（）多西紫杉醇（）多西紫杉醇（）针对的分子靶向药物（、）针对的分子靶向药物（、）10造成的主要药物氟尿嘧啶（5）化化疗导致腹泻的机理致腹泻的机理分泌型腹泻分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。11化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例（1981）关于的分）关于的分级度度 暂时性（小于暂时性（小于2 2天）天）度度 能耐受（大于能耐受（大于2 2天）天）度度 不能耐受，需治疗不能耐受，需治疗度度 血性腹泻血性腹泻12（1981）关于的分级度 暂时性（小于2天）12 关关于于的的分分级级0 0级：无腹泻；级：无腹泻；1 1级：大便次数增加级：大便次数增加2323次次/日；日；2 2级：大便次数增加级：大便次数增加4646次次/日，夜间大日，夜间大 便，中度腹部绞痛；便，中度腹部绞痛；3 3级：大便次数增加级：大便次数增加7979次次/日，大便失日，大便失 禁，重度腹部绞痛；禁，重度腹部绞痛；4 4级：大便次数增加级：大便次数增加1010次次/日，脱日，脱 水，需肠外营养。水，需肠外营养。13 关于的分级0级：无腹泻；13 V3.0关关于于的的分分级级1级：大便次数增加级：大便次数增加4次次/日，排出物量轻日，排出物量轻度增加；度增加；2级：大便次数增加级：大便次数增加46次次/日，排出物量中日，排出物量中度增加，不影响日常生活；度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加级：大便次数增加7次次/日，失禁，需日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。级：死亡。14 V3.0关于的分级1级：大便次数增加4次/日，排出物量普通毒性标准：腹泻的分级普通毒性标准：腹泻的分级 2005 2005 2005 200515普通毒性标准：腹泻的分级 200515止泻止泻药物的分物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。白，等。16止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；1的的预预防防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。物如易蒙停来预防腹泻。17的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；17的的治治疗疗病病史史采采集集腹泻开始时间及腹泻间歇腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状大便数量及性状(是否水样便、血便、是否水样便、血便、夜间便夜间便)伴随症状伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水排除感染、肠梗阻、脱水)用药情况用药情况明确腹泻的原因明确腹泻的原因饮食情况饮食情况明确有无加重腹泻的因素明确有无加重腹泻的因素18的治疗病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇18的的治治疗疗评评估估 无合并症的无合并症的12级的腹泻级的腹泻 34级腹泻级腹泻 12级的腹泻合并下列情况级的腹泻合并下列情况:-中重度腹痛中重度腹痛 -恶心呕吐恶心呕吐2级级 评分下降评分下降 -发热发热 -白细胞下降白细胞下降 -血便血便 -脱水脱水19的治疗评估 19的治的治疗疗-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水大杯清水/日日-少食多餐易消化吸收食物少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量下一周期治疗酌情降低剂量20的治疗-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物20的的治治疗疗药物治疗：药物治疗：易蒙停易蒙停4，随后，随后24h，至腹泻停止，至腹泻停止12h停停药；药；若若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至后腹泻未停止，易蒙停增量至22h，酌情加用口服抗生素；，酌情加用口服抗生素；若若48h后腹泻仍未停止，按后腹泻仍未停止，按 处理。处理。21的治疗药物治疗：21的的治治疗疗停止化疗和诱发、加重因素停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估住院，监测、评估补液补液监测血常规、大便常规、电解质监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽奥曲肽100150 q8h 或或2550 若症状明显可加量至若症状明显可加量至500 q8h 可以使用抗生素可以使用抗生素如喹诺酮类如喹诺酮类用药至腹泻停止用药至腹泻停止24h22的治疗停止化疗和诱发、加重因素22伊立替康伊立替康导致腹泻的机理致腹泻的机理11通过两种机制引起腹泻：通过两种机制引起腹泻：早发性腹泻，治疗后就发生，与胆早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；碱机制有关；迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中与血液中11的代谢物的代谢物38峰值浓度有关，峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。分泌和渗出三方面的机制。23伊立替康导致腹泻的机理11通过两种机制引起腹泻：23乙乙酰胆胆碱碱综合合症症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于1111抑制了胆碱抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻（早发性腹泻（24h24h内，多数较轻，且迅速消失）内，多数较轻，且迅速消失）出汗出汗流涎流涎视力模糊视力模糊腹痛腹痛流泪等流泪等24乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于11抑制了乙乙酰胆胆碱碱综合合症症发生生率率单药治疗中，单药治疗中，9%的患者出现短暂的的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为联合治疗中，仅为1.4%25乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰乙乙酰胆胆碱碱综合合症症的的处理理应使用阿托品治疗（应使用阿托品治疗（0.25皮下注射），皮下注射），有禁忌证者除外；有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。用阿托品。26乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25皮下注射），有迟发性性腹腹泻泻使用使用11 24h11 24h之后出现的之后出现的这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和频繁的腹痛和/或腹部胀气或腹部胀气胃部疼痛胃部疼痛感觉乏力，虚弱感觉乏力，虚弱 27迟发性腹泻使用11 24h之后出现的27迟发性腹泻性腹泻发生率生率 .2000;355:1041-1047 .N J.2000;343:905-914.国外临床报道：国外临床报道：28迟发性腹泻发生率 .2000;355:1041-1迟发性性腹腹泻泻发生生率率3周方案：周方案：3-4度度30%左右，左右，5天左右出现；天左右出现；方案：方案：3-4度度15%左右左右;8天左右出现；天左右出现；方案：方案：3-4度度2030%，11天左右出现。天左右出现。29迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，29迟发性性腹腹泻泻的的特特点点 迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且在第一个疗程之后很少发生；性，而且在第一个疗程之后很少发生；仅有仅有2%2%的患者由于迟发性腹泻而停止治的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；疗；发生率与白细胞减少症的发生率相关。发生率与白细胞减少症的发生率相关。30迟发性腹泻的特点 迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且伊伊立立替替康康所所致致的的治治疗（一一）减少肠腔内减少肠腔内3838的浓度及其与肠上皮接的浓度及其与肠上皮接触时间：触时间：抑制细菌产生抑制细菌产生葡萄糖醛酸化酶：使用葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加肠腔值；口服抗生素、增加肠腔值；吸附肠腔吸附肠腔3838：预防性口服活性炭；：预防性口服活性炭；减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用止泻药；预防性使用止泻药；隔断隔断3838与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。护剂。31伊立替康所致的治疗（一）减少肠腔内38的浓度及其与肠上皮接3伊伊立立替替康康所所致致的的治治疗（二二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收减少肠蠕动，增加水、电解质吸收易蒙停，复方苯乙哌啶易蒙停，复方苯乙哌啶减少肠上皮细胞分泌水分及电解质减少肠上皮细胞分泌水分及电解质奥曲肽奥曲肽2 2抑制剂（抑制血栓烷抑制剂（抑制血栓烷A2A2，使其刺激肠上，使其刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）、(脑啡肽抑制剂脑啡肽抑制剂)32伊立替康所致的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收32伊伊立立替替康康所所致致的的治治疗（三三）其他：其他：15:可以防止肠道微绒毛的缩短和破可以防止肠道微绒毛的缩短和破坏，坏，减少结肠杯状细胞的数减少结肠杯状细胞的数量；量；沙利度胺：机制不详沙利度胺：机制不详 最早发现对相最早发现对相关腹泻有效关腹泻有效 可能与其抗炎可能与其抗炎作用及抑制作用及抑制 的作用有关的作用有关 同时可增强同时可增强11的抗肿瘤效应的抗肿瘤效应33伊立替康所致的治疗（三）其他：33伊伊立立替替康康所所致致的的治治疗（四四）作者作者 日期日期 11剂量量 沙利度胺沙利度胺 疗效效 3-4度腹泻度腹泻 2000年年 325-3502 400日日 P0.0001 同上同上 2002年年 3502/3w 400日日 28.6%明明显减减少少我国我国 2004年年 1802/2w 300日日 延延长 34伊立替康所致的治疗（四）作者 日期 11剂量 沙利迟发性腹泻性腹泻处理的注意事理的注意事项以以下下情情况况患患者者需需立立即即联联络络医医护护人人员员，接接受受进进一一步治疗：步治疗：如腹泻伴有发热或呕吐如腹泻伴有发热或呕吐若腹泻若腹泻48小时内未缓解；小时内未缓解；若若腹腹泻泻并并伴伴有有严严重重绞绞痛痛、血血便便或或腹腹泻泻超超过过一一天天10次以上。次以上。其他注意事项：其他注意事项：服用易蒙停中途不得更改剂量；服用易蒙停中途不得更改剂量；不要连续服用易蒙停超过不要连续服用易蒙停超过48小时；小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；早期干预事半功倍。早期干预事半功倍。35迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受谢谢 谢谢!36谢 谢!36