婴儿胆汁淤积症诊疗新进展课件

婴儿胆汁淤儿胆汁淤积症症诊疗新新进展展ppt课件件婴婴儿胆汁淤儿胆汁淤积积症症诊疗诊疗新新进进展展ppt课课件件婴婴儿胆汁淤儿胆汁淤积积症症诊疗诊疗新新进进展展p1 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后123456789102 定义定义 流行病学流行病学 胆胆定义定义n一岁以内，包括新生儿期出现的黄疸n总胆红素17umol/Ln总胆红素85umol/L 结合胆红素20%3定义一岁以内，包括新生儿期出现的黄疸定义一岁以内，包括新生儿期出现的黄疸3定义定义n发生于婴儿期（包括新生儿期）n病因多种，如遗传性、代谢性、感染性等。n具有胆汁淤积+肝病两部分特征 胆汁淤积：黄疸 高间接胆红素血症 分辨染色变浅、尿色加深 部分患儿伴有瘙痒 肝病征象：肝脏增大伴/不伴肝脏质地改变 ALT和/AST增高 肝脏合成代谢、解毒、免疫、凝血4定义发生于婴儿期（包括新生儿期）定义发生于婴儿期（包括新生儿期）4 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后123456789105 定义定义 流行病学流行病学 胆胆流行病学流行病学其他病因包括：其他病因包括：儿童胃肠外营养相关性肝病儿童胃肠外营养相关性肝病6 6进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)5(PFIC)5垂体功能低下垂体功能低下2 2各种感染各种感染2 2交通性海绵状肝内胆管扩张交通性海绵状肝内胆管扩张l l其他少见原因其他少见原因4 4。6流行病学其他病因包括：流行病学其他病因包括：6流行病学流行病学n疾病谱的变化原因：n一方面反映诊断治疗水平的提高，如PFIC 1、2和3型等均在1991年后才被认识，2001年后NICCD逐步被认识。n另一方面是社会生活水平的提高，胃肠外营养相关性肝病发生率增加，轻症病例就诊率增加，导致特发性婴儿肝炎诊断比例升高。7流行病学疾病谱的变化原因：流行病学疾病谱的变化原因：7流行病学流行病学n在我国，a-抗胰蛋白酶缺乏症在中国很少见。同样的情况是囊性纤维化有文献报道，但相对也很少见。n我们在临床工作中，发现胆汁淤积症患儿中柠檬素缺陷导致的NICCD占较高比例。n目前在我国，遗传代谢性疾病发病率初步统计为 1.NICCD 2.Alagille综合征 3.酪氨酸血症 4.糖原累积病8流行病学在我国，流行病学在我国，a-抗胰蛋白酶缺乏症在中国很少见。同样的情况抗胰蛋白酶缺乏症在中国很少见。同样的情况 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后123456789109 定义定义 流行病学流行病学 胆胆红细胞红细胞单单核核巨巨噬噬细细胞胞血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡与葡萄糖萄糖醛酸醛酸结合结合结合结合胆红胆红素素尿胆原尿胆原粪胆原粪胆原门脉系统门脉系统尿胆尿胆原原肝细胞肝细胞血血窦窦毛细胆管毛细胆管胆固醇胆固醇11步，步，15种酶参与种酶参与胆酸胆酸+鹅去氧胆鹅去氧胆酸酸甘氨酸甘氨酸 牛磺酸牛磺酸胆盐输出泵胆盐输出泵(bile salt excretion pump，BSEP)多耐药蛋白多耐药蛋白(multidrug resistant protein，MRP)在小肠绝在小肠绝 大部分大部分 经门脉入血经门脉入血小肠、结肠上段的细菌作用下小肠、结肠上段的细菌作用下1/4次级胆汁酸次级胆汁酸初级初级 胆汁胆汁酸酸旁细胞间隙旁细胞间隙胆汁主要成分胆汁主要成分胆汁酸占胆汁酸占85%含少量含少量DBIL胆汁胆汁排出排出方向方向10红细胞单核巨噬细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红细胞单核巨噬细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891011 定义定义 流行病学流行病学 胆胆体格检查体格检查n现病史n产前情况n家族史n喂养史n生长发育情况n大便颜色均具有重要的临床意义。12体格检查现病史体格检查现病史12体格检查体格检查n如患儿起病时存在发热，临床考虑是否存在尿路感染、脓毒症或病毒感染等n孕期是否有宫内感染的线索，尤其是TORCH感染，或HBV、HCV感染等n父母或同胞间若有类似临床表现，提示存在遗传代谢性疾病，如-抗胰蛋白酶缺乏、PFIC及囊型纤维化等n黄疸和尿液、大便颜色的改变也可为临床医生提供重要线索，患儿出现黄疸，伴白色大便及尿色加深，提示可能为胆汁淤积性黄疸。13体格检查如患儿起病时存在发热，临床考虑是否存在尿路感染、脓毒体格检查如患儿起病时存在发热，临床考虑是否存在尿路感染、脓毒体格检查体格检查紫癜紫癜肝肿大肝肿大脾肿大脾肿大脓毒症、噬血细胞淋巴脓毒症、噬血细胞淋巴组织细胞增生症组织细胞增生症(HLH)或宫内感染或宫内感染 白内障白内障半乳糖血症或半乳糖血症或甲状腺功能减退甲状腺功能减退 视网膜病变视网膜病变TORCH感染感染视、隔发育不全视、隔发育不全(SOD)Alagille综合征的综合征的体表畸形体表畸形21一三体综合征一三体综合征Alagille综合征综合征 心脏杂音心脏杂音Alagille综合征综合征 内脏移位内脏移位胆道闭锁胆道闭锁 皮肤血管瘤皮肤血管瘤肝血管瘤肝血管瘤 囊性肿块囊性肿块胆总管囊肿胆总管囊肿14体格检查紫癜肝肿大脾肿大脓毒症、噬血细胞淋巴白内障半乳糖血症体格检查紫癜肝肿大脾肿大脓毒症、噬血细胞淋巴白内障半乳糖血症 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891015 定义定义 流行病学流行病学 胆胆胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第1天n详细询问病史n认真全面体检n观察记录粪便颜色n复习外院检查资料16胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第1天详细询问病史天详细询问病史16胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第1天n第一天从病史、体检、已知化验检查中，我们得到：1岁内持续性黄疸 大便白色超过1周 肝脏肿大且质地改变 除外胆道闭锁 继续行相关检查鉴别 转诊17胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第1天第一天从病史、体检、天第一天从病史、体检、胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第1天早期诊断重症病例早期诊断重症病例黄疸重黄疸重精神差、神志改变精神差、神志改变出血倾向出血倾向低蛋白血症低蛋白血症腹水腹水有条件有条件酌情酌情ICU没有条件没有条件转诊转诊18胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第1天早期诊断重症病例黄疸天早期诊断重症病例黄疸胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n7AM 血生化等检查n8AM 肝胆彩超检查n9AM 十二指肠胆汁检查n下午综合评价血生化结果19胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天天7AM 血生化等检查血生化等检查胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n7AM：血生化检查肝脏功能 肝功能、血脂、血糖、甲胎蛋白凝血功能血氨、血气分析血、尿串联质谱病原学 Torch、EBV、外科综合等20胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天天7AM：血生化检查：血生化检查2胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n其他检查项目：如有发热，提检血培养 怀疑泌尿系统感染，提检中段尿培养 皮疹 皮疹拍片 组织病理学检查，待除外组织细胞增生症X 肝脾肿大，骨髓穿刺、除外脂类代谢疾病21胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天其他检查项目：天其他检查项目：21胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n8AM：肝胆彩超检查婴儿黄疸婴儿黄疸高直胆高直胆高直胆高直胆肝脏肿大、质地异常肝脏肿大、质地异常粪便颜色浅黄、白色粪便颜色浅黄、白色有无胆囊有无胆囊胆囊大小胆囊大小餐前、餐后餐前、餐后30min胆囊收缩率胆囊收缩率肝门处有无纤维块形成肝门处有无纤维块形成肝内、外胆管有无扩张肝内、外胆管有无扩张有胆囊有胆囊胆囊收缩率胆囊收缩率35%35%（50%50%）肝门处无纤维块形成肝门处无纤维块形成大多数患儿无胆囊大多数患儿无胆囊小胆囊小胆囊/大胆囊大胆囊胆囊收缩率胆囊收缩率35%肝门处有无纤维块形成肝门处有无纤维块形成婴儿肝炎婴儿肝炎胆道闭锁胆道闭锁22胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天天8AM：肝胆彩超检查：肝胆彩超检查胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n9AM：十二指肠液检查 引流前禁食引流前禁食4h，予以静脉输液。，予以静脉输液。患儿啼哭不安，给予适量镇静剂。患儿啼哭不安，给予适量镇静剂。右侧卧位，固定头部，十二指肠引流管头部右侧卧位，固定头部，十二指肠引流管头部涂石蜡，开放引流管末端。涂石蜡，开放引流管末端。右侧鼻孔插入，鼻咽部、食道、胃，深度右侧鼻孔插入，鼻咽部、食道、胃，深度30-35cm，见胃液自动流出。，见胃液自动流出。继续插管，通过幽门进入十二指肠。继续插管，通过幽门进入十二指肠。X X线射片、透视见引流管头部在十二指肠中下段，提示成功。线射片、透视见引流管头部在十二指肠中下段，提示成功。线射片、透视见引流管头部在十二指肠中下段，提示成功。线射片、透视见引流管头部在十二指肠中下段，提示成功。23胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天天9AM：十二指肠液检：十二指肠液检胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n十二指肠液胆汁检查 动态：对于无胆汁者治疗后多次检查 持续：放置24-48-72h颜色颜色颜色颜色量量量量胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸-GT-GT-GT-GT正常正常正常正常黄色黄色黄色黄色/淡黄色淡黄色淡黄色淡黄色正常正常正常正常阳性阳性阳性阳性增高增高增高增高胆道闭锁胆道闭锁胆道闭锁胆道闭锁白色白色白色白色明显减少明显减少明显减少明显减少阴性阴性阴性阴性缺如缺如缺如缺如/微量微量微量微量24胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天十二指肠液胆汁检查颜天十二指肠液胆汁检查颜胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n下午综合评价检查结果 对于重症病例对于重症病例对于重症病例对于重症病例TB和和DB明显升高明显升高TP和和ALB降低降低胆固醇浓度降低胆固醇浓度降低凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长Glu降低降低血氨升高血氨升高代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因学检查病因学检查基因检查基因检查转诊转诊25胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第2天下午综合评价检查结果天下午综合评价检查结果胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第2天n生化检查解读重点TBIL+DBILALT胆汁酸-GT其他婴儿肝炎综合征婴儿胆汁淤积性肝病肝脏肿大、质地改变进行性家族性肝内胆汁淤积症、型？1周周浅黄色浅黄色/白色白色浅黄色浅黄色彩超提示肝门纤维块彩超提示肝门纤维块十二指肠引流无胆汁十二指肠引流无胆汁病理胆管增生病理胆管增生十二指肠引流十二指肠引流浅黄色、无胆汁酸浅黄色、无胆汁酸核素扫描不显像核素扫描不显像彩超无纤维块彩超无纤维块MRCP无胆总管、无胆总管、左右肝管左右肝管十二指肠引流十二指肠引流少量胆红素、无胆汁酸少量胆红素、无胆汁酸外科手术探查、外科手术探查、进一步治疗进一步治疗征得家长同意征得家长同意外科手术探查外科手术探查33胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序第第7天与儿外科探讨是否手术天与儿外科探讨是否手术 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891034 定义定义 流行病学流行病学 胆胆代谢性肝病婴儿代谢性肝病婴儿代谢性肝病肝功能衰竭肝功能衰竭胆汁淤积胆汁淤积肝脾肿大肝脾肿大似瑞氏综合征病理改变似瑞氏综合征病理改变半乳糖血症半乳糖血症酪氨酸血症酪氨酸血症型型遗传性果糖不耐受遗传性果糖不耐受线粒体呼吸链缺陷线粒体呼吸链缺陷长链脂肪酸氧化酶缺陷长链脂肪酸氧化酶缺陷新生儿血色病新生儿血色病-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏胆汁酸合成缺陷胆汁酸合成缺陷尼曼匹克病尼曼匹克病溶酶体溶酶体storage缺陷缺陷先天性糖基化障碍先天性糖基化障碍糖原累积病糖原累积病溶酶体累积病溶酶体累积病脂肪酸氧化缺陷脂肪酸氧化缺陷有机酸血症有机酸血症尿素循环障碍尿素循环障碍35代谢性肝病婴儿代谢性肝病肝功能衰竭胆汁淤积肝脾肿大似瑞氏综合代谢性肝病婴儿代谢性肝病肝功能衰竭胆汁淤积肝脾肿大似瑞氏综合代谢性肝病肝功能衰竭肝功能衰竭尿氨基酸尿氨基酸血氨基酸血氨基酸尿有机酸尿有机酸血氨血氨血糖血糖血气分析血气分析高氨血症高氨血症低血糖低血糖乳酸增加乳酸增加型糖原累积病型糖原累积病果糖不耐受果糖不耐受半乳糖血症半乳糖血症糖原合成酶缺陷糖原合成酶缺陷三羧酸循环障碍三羧酸循环障碍丙酮酸脱氢酶缺陷丙酮酸脱氢酶缺陷36代谢性肝病肝功能衰竭尿氨基酸高氨血症低血糖乳酸增加代谢性肝病肝功能衰竭尿氨基酸高氨血症低血糖乳酸增加型糖原累型糖原累代谢性肝病高氨血症高氨血症100umol/L10血血PH、HCO3-无酸中毒无酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒有机酸检测有机酸检测有机酸血症有机酸血症血氨基酸检测血氨基酸检测特异性氨基酸增加特异性氨基酸增加氨基酸正常氨基酸正常尿有机酸检测尿有机酸检测正常正常/低低高高血瓜氨酸血瓜氨酸正常正常/升高升高低低一过性高一过性高氨血症氨血症氨甲酰基磷酸氨甲酰基磷酸合成酶缺陷合成酶缺陷鸟氨酸氨基甲鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺陷酰转移酶缺陷酪氨酸增加酪氨酸增加精氨酸增加精氨酸增加蛋氨酸增加蛋氨酸增加3倍倍鸟氨酸增加鸟氨酸增加精氨酸血症精氨酸血症Citrin缺陷缺陷（SLC25A13基因）基因）NICCD尿大量半乳糖醇尿大量半乳糖醇 瓜氨酸、苏氨酸瓜氨酸、苏氨酸 酪氨酸、蛋氨酸酪氨酸、蛋氨酸 增加增加基因诊断基因诊断CTLN2儿童成人儿童成人 发病多见发病多见精神神经精神神经 症状严重症状严重高鸟氨酸血症高鸟氨酸血症高氨血症高氨血症同型瓜氨同型瓜氨酸尿症酸尿症（HHH）37代谢性肝病高氨血症代谢性肝病高氨血症100umol/L10血血PH、HCO3 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891038 定义定义 流行病学流行病学 胆胆血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积的诊断对婴儿胆汁淤积的诊断n进行性家族性肝内胆汁淤积症的诊断和鉴别诊断PFIC1PFIC1PFIC2PFIC2PFIC3PFIC3遗传方式遗传方式遗传方式遗传方式常染色体隐形遗传常染色体隐形遗传常染色体隐形遗传染色体部染色体部染色体部染色体部位位位位18q21-222q247q21缺陷基因缺陷基因缺陷基因缺陷基因ATP8B1/FIC1ABCB11/BSEPABCB4/MDR3缺陷蛋白缺陷蛋白缺陷蛋白缺陷蛋白FIC1BSEPMDR3缺陷部位缺陷部位缺陷部位缺陷部位肝细胞、结肠、小肠、胰腺：膜的顶端肝细胞毛细胆管膜肝细胞毛细胆管膜基因功能基因功能基因功能基因功能ATP依赖氨基磷脂转运ATP依赖胆汁酸转运ATP依赖磷脂酰胆碱转运临床特征临床特征临床特征临床特征进行性胆汁淤积、腹泻、胆汁性腹泻、生长迟缓、严重瘙痒进行性胆汁淤积、巨大细胞肝炎、生长迟缓、瘙痒继发胆汁淤积、门脉高压、轻微瘙痒、胆管、胆囊结石组织学特组织学特组织学特组织学特征征征征电镜：肝细胞和胆小管胆汁淤积、胆小管周外质显著增生、微绒毛肿胀。胆小管内充满了非晶形粗颗粒物质新生儿巨大细胞性肝炎、非晶形毛细胆管胆汁胆管增生、门脉周纤维化、胆汁性肝硬化生化特征生化特征生化特征生化特征血清-GT正常、胆汁酸升高，胆汁中胆汁酸降低血清-GT正常、胆汁酸升高，胆汁中胆汁酸降低血清-GT增高，胆汁中磷脂酰胆碱降低或缺如，血清低密度脂蛋白缺乏，胆汁中胆汁酸浓度正常治疗治疗治疗治疗胆汁引流、肝移植胆汁引流、肝移植UDCA、肝移植39血清血清-GT对婴儿胆汁淤积的诊断进行性家族性肝内胆汁淤积症的对婴儿胆汁淤积的诊断进行性家族性肝内胆汁淤积症的血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积的诊断对婴儿胆汁淤积的诊断nPFIC1、PFIC2与胆汁酸代谢障碍的鉴别诊断胆汁酸代谢障碍胆汁酸代谢障碍胆汁酸代谢障碍胆汁酸代谢障碍PFIC1 and PFIC2PFIC1 and PFIC2发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄发病较晚1岁预后预后预后预后好PFIC2多在1年后死亡肝脏肝脏肝脏肝脏肝脾肿大肝脾肿大瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒无严重生长发育生长发育生长发育生长发育轻度障碍严重障碍黄疸黄疸黄疸黄疸有/无中度/严重ALTALT升高升高-GT-GT-GT-GT一般正常正常血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇正常正常胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸无初级胆汁酸有初级胆汁酸治疗治疗治疗治疗胆汁酸胆汁引流、肝移植40血清血清-GT对婴儿胆汁淤积的诊断对婴儿胆汁淤积的诊断PFIC1、PFIC2与胆汁与胆汁 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891041 定义定义 流行病学流行病学 胆胆治疗治疗常用利胆退黄药物n熊去氧胆酸n苯巴比妥n腺苷蛋氨酸n考来烯胺n肾上腺皮质激素n中药大黄、茵栀黄n微生态制剂替换肠肝循环有毒的疏水性胆盐替换肠肝循环有毒的疏水性胆盐增加肠肝循环中胆汁酸疏水指数增加肠肝循环中胆汁酸疏水指数促进肝细胞、胆囊分泌胆汁促进肝细胞、胆囊分泌胆汁保护肝细胞（拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性）保护肝细胞（拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性）免疫调节和抗炎作用、抑制肝细胞病理过程免疫调节和抗炎作用、抑制肝细胞病理过程剂量：剂量：10-20mg/kg.d10-20mg/kg.d，BIDBID，POPO诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和NaNa+-K K+-ATP-ATP酶活性，促进胆汁排泄酶活性，促进胆汁排泄剂量：剂量：3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d，POPO一种含硫的氨基酸类似物一种含硫的氨基酸类似物促进腺苷蛋氨酸依赖性物质质膜磷脂的合促进腺苷蛋氨酸依赖性物质质膜磷脂的合 成，恢复细胞膜流动性，通过转硫基反应促成，恢复细胞膜流动性，通过转硫基反应促 进解毒过程中硫化物的合成进解毒过程中硫化物的合成提升提升Na+-K+-ATP酶活性酶活性促进胆汁酸转运，增加胆盐的摄取和排泄促进胆汁酸转运，增加胆盐的摄取和排泄剂量：剂量：500-800mg.d500-800mg.d，IVDIVD一种阴离子结合树脂一种阴离子结合树脂在肠道与胆汁酸结合，增加胆汁酸排泄在肠道与胆汁酸结合，增加胆汁酸排泄剂量：剂量：250-500mg/kg.d250-500mg/kg.d，POPO消除肝细胞肿胀，减轻黄疸消除肝细胞肿胀，减轻黄疸延迟肝组织纤维化延迟肝组织纤维化剂量：泼尼松：剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，POPO应用需谨慎，绝非常规应用仍以对因治疗为应用需谨慎，绝非常规应用仍以对因治疗为 主。主。中成药利胆作用中成药利胆作用微生态制剂有报道微生态制剂有报道42治疗常用利胆退黄药物治疗常用利胆退黄药物替换肠肝循环有毒的疏水性胆盐替换肠肝循环有毒的疏水性胆盐诱导肝细诱导肝细治疗（营养治疗）治疗（营养治疗）n n营养途径营养途径营养途径营养途径肠内营养肠内营养是营养治疗的首选方式：n方法简单、方便、安全n营养成分多样且经济n能维持消化道正常生理功能n防止消化道萎缩n减少消化道细菌移位43治疗（营养治疗）营养途径治疗（营养治疗）营养途径43治疗（营养治疗）治疗（营养治疗）当经口喂养不能满足患儿的营养需求，并出现以下情况时可以选择鼻饲和造瘘：n反复持续呕吐n有胃食管反流症状n口腔感染或拒食n胃排空时间延迟n有面部畸形，如唇颚裂n重症肝炎神志改变者需要注意避免由鼻饲和造瘘引起的相关并发症。44治疗（营养治疗）当经口喂养不能满足患儿的营养需求，并出现以下治疗（营养治疗）当经口喂养不能满足患儿的营养需求，并出现以下治疗（营养治疗）治疗（营养治疗）当出现以下指征时需要给予肠外营养：n重症肝炎并消化道出血n腹胀明显，疑似肠梗阻n胃肠道穿孔n合并重症胰腺炎45治疗（营养治疗）当出现以下指征时需要给予肠外营养：治疗（营养治疗）当出现以下指征时需要给予肠外营养：45治疗（营养选择）治疗（营养选择）能量密度能量密度能量密度1 kcal/ml 的配方适合大多数患儿。胆汁淤积性肝病患儿每天饮食中热量摄入量通常为同龄正常儿童推荐量（RED）的120%-150%标准配方能量密度为0.67 kcal/ml，如果患儿出现腹水可选用高能量密度1.32.0 kcal/ml。46治疗（营养选择）能量密度治疗（营养选择）能量密度46治疗（营养选择）治疗（营养选择）渗透压渗透压n配方奶的渗透压是决定患儿能否耐受喂养的重要因素。如果配方奶的渗透压超过婴儿体液渗透压浓度，可导致渗透性腹泻，因此适宜的配方奶渗透压浓度为300 mmol/L。47治疗（营养选择）渗透压治疗（营养选择）渗透压47治疗（营养选择）治疗（营养选择）氨基酸氨基酸n一般情况下胆汁淤积性肝病患儿不限制蛋白质摄入n无肝性脑病患儿的蛋白质推荐摄入量为3-4g/(kgd)n有肝性脑病时则应限制蛋白质的量，推荐摄入量0.5-1.0 g/(kgd)n支链氨基酸配方能改善胆汁淤积性肝病患儿氨基酸不平衡的问题。48治疗（营养选择）氨基酸治疗（营养选择）氨基酸48治疗（营养选择）治疗（营养选择）减少胆汁酸性腹泻减少胆汁酸性腹泻和促进生长发育和促进生长发育中链三酰甘油能促中链三酰甘油能促进患儿能量平衡进患儿能量平衡其在肠黏膜中不重新其在肠黏膜中不重新酯化，以脂肪酸形式经门酯化，以脂肪酸形式经门静脉直接吸收静脉直接吸收容易透过病变的肠粘膜容易透过病变的肠粘膜不需胆盐参与即可直接吸收不需胆盐参与即可直接吸收表面张力低，表面张力低，易于与水乳化易于与水乳化分子较小分子较小水溶性大水溶性大中链三酰甘油中链三酰甘油脂肪：胆汁淤积性肝病患儿应选用中链三酰甘油。脂肪：胆汁淤积性肝病患儿应选用中链三酰甘油。49治疗（营养选择）减少胆汁酸性腹泻中链三酰甘油能促其在肠黏膜中治疗（营养选择）减少胆汁酸性腹泻中链三酰甘油能促其在肠黏膜中治疗（营养选择）治疗（营养选择）n补充适量的脂溶性维生素 Vitamin K1 2.5-5 mg/(kgd)Vitamin E 15-25 IU/(kgd)Vitamin D 400 IU/d Vitamin A 5000-25 000 IU/dn水溶性维生素不少于正常剂量n补充元素Fe 3-6 mg/(kgd)n推荐补充元素Zn 1 mg/(kgd)n按推荐量补充其他矿物元素50治疗（营养选择）补充适量的脂溶性维生素治疗（营养选择）补充适量的脂溶性维生素50治疗（营养选择）治疗（营养选择）降低肠道细降低肠道细菌移位率菌移位率减少肠麻痹减少肠麻痹保护胃肠粘膜保护胃肠粘膜促进肠蠕动促进肠蠕动调整肠道菌群调整肠道菌群提高各种淋巴细胞、提高各种淋巴细胞、吞噬细胞的功能吞噬细胞的功能能促进能促进sIgA 生成生成谷氨酰胺谷氨酰胺51治疗（营养选择）降低肠道细减少肠麻痹保护胃肠粘膜促进肠蠕动调治疗（营养选择）降低肠道细减少肠麻痹保护胃肠粘膜促进肠蠕动调 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891052 定义定义 流行病学流行病学 胆胆相关小问题相关小问题CMV诊断诊断仅有仅有CMV血清血清学指标阳性学指标阳性肝组织病理发现肝组织病理发现巨细胞包涵体巨细胞包涵体继续寻找胆汁继续寻找胆汁淤积的原因淤积的原因CMV肝炎肝炎找不到，诊断找不到，诊断特发性肝炎合并特发性肝炎合并CMV感染感染53相关小问题相关小问题CMV诊断仅有诊断仅有CMV血清肝组织病理发现继续寻找胆汁血清肝组织病理发现继续寻找胆汁相关小问题相关小问题肝组织病理肝组织病理学检查发现学检查发现巨细胞包涵体巨细胞包涵体CMV活动证据活动证据即血中即血中CMV-DNA高滴度高滴度CMV血清学血清学指标阳性指标阳性肝功能指标肝功能指标不断恶化不断恶化抗抗CMV治疗治疗选用更昔洛韦选用更昔洛韦连续使用连续使用2周周肝功能指肝功能指标已改善标已改善不予治疗不予治疗54相关小问题肝组织病理相关小问题肝组织病理CMV活动证据活动证据CMV血清学肝功能指标抗血清学肝功能指标抗C相关小问题相关小问题肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为型（图型（图12.16.1.2.1-0-4AD）。）。其中其中型为一类，占肝外胆管闭锁的型为一类，占肝外胆管闭锁的80%90%，称为不可矫治型。，称为不可矫治型。型为另一类，占型为另一类，占10%20%，属于可矫治型，预后较好。，属于可矫治型，预后较好。55相关小问题相关小问题肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为型（图型（图12.相关小问题相关小问题为肝移植做前期准备。为肝移植做前期准备。腔镜治疗效果经随访评估已明显不如开腹手术。腔镜治疗效果经随访评估已明显不如开腹手术。相关胆管炎治疗难度大。相关胆管炎治疗难度大。56相关小问题相关小问题为肝移植做前期准备。为肝移植做前期准备。56 定义定义 流行病学流行病学 胆汁淤积症发病机制胆汁淤积症发病机制 体格检查体格检查 胆汁淤积性肝病一周内检查程序胆汁淤积性肝病一周内检查程序 代谢性肝病代谢性肝病 血清血清-GT-GT对婴儿胆汁淤积症的诊断对婴儿胆汁淤积症的诊断 治疗治疗 相关小问题相关小问题 预后预后1234567891057 定义定义 流行病学流行病学 胆胆预后预后n仍有40的婴儿肝内胆汁淤积症病因不明。n但随患儿年龄的增长，80的特发性婴儿肝炎综合征患儿症状会完全消退。n20患儿逐渐向慢性肝病进展。n预后不良的因素包括患儿有阳性家族史，父母为近亲结婚，患儿低-GT，出现肝硬化或肝严重纤维化等。n将来会有新的疾病不断被认识。58预后仍有预后仍有40的婴儿肝内胆汁淤积症病因不明。的婴儿肝内胆汁淤积症病因不明。58小结小结n婴儿胆汁淤积性肝病病因复杂n首先应鉴别肝内与肝外胆汁淤积n肝外胆道闭锁应早期手术治疗n肝内胆汁淤积病因复杂，应早期诊断59小结婴儿胆汁淤积性肝病病因复杂小结婴儿胆汁淤积性肝病病因复杂596060谢谢大家！结结 语语谢谢谢谢大家！大家！结结 语语61