妊娠合并糖尿病的管理—兼顾血糖及妊娠结局课件

妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理兼兼顾血糖控制及妊娠血糖控制及妊娠结局局高血糖增加母高血糖增加母婴不良不良结局局过度限制度限制饮食食对母母婴的危害的危害如何兼如何兼顾血糖及妊娠血糖及妊娠结局局及及时使用胰使用胰岛素治素治疗妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局ADA自自2011年开始使用年开始使用GDM新诊断标准新诊断标准ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s16ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s15ADA.Diabetes Care.2013;36(suppl 1):s15 测血糖血糖时间血血浆葡萄糖葡萄糖值 mmol/L(mg/dl)ADA(2010年年)100g OGTTADA(2011-2013年年)75g OGTT空腹空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10 mmol/L(180 mg/dl)2h8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-2项达到或超达到或超过上述上述标准准 筛查、诊断两步法断两步法其中任意一点血糖其中任意一点血糖值异常即可异常即可诊断断为GDM不需做不需做50g GCTADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.DiabWHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期妊娠期间发现的高血糖的高血糖妊娠期妊娠期间的糖尿病的糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意妊娠期任意时间，满足以下一点即可：足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l(126 mg/dl)75g OGTT 2h血糖血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl)妊娠期任意妊娠期任意时间，满足以下一点即可：足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l(92-125 mg/dl)75g OGTT1h血糖血糖 10.0 mmol/l(180 mg/dl2h血糖：血糖：8.5-11.0 mmol/l(153-199 mg/dl)WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG7.0mmol/L其他孕其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查GDM诊断成立断成立75g OGTT试验孕前即患有糖尿病孕前即患有糖尿病符合上述条件之一符合上述条件之一首次孕期首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常标准准2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标123450%5%10%15%20%25%30%35%住院治住院治疗GDM相关事件相关事件先兆子先兆子痫LGA剖剖宫产患者比例（患者比例（%）无无GDM/无危无危险因素因素GDM/无危无危险因素因素按危险因素选择性筛查会漏诊按危险因素选择性筛查会漏诊对所有孕妇进行对所有孕妇进行GDM筛查诊断筛查诊断18,775例孕例孕妇孕孕15周周进行行选择性性筛查孕孕24-28周周进行普遍性行普遍性筛查*P均均90百分位百分位发生率（生率（%）302520151050血糖分血糖分组1234567发生率（生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分血糖分组1234567剖剖宫产发生率（生率（%）35302520151050血糖分血糖分组1234567发生率（生率（%）35302520151050脐带血血C肽 90百分位百分位血糖分血糖分组1234567妊娠期血糖增高对母婴的近期影响 The HAPO studyGDM对胎儿的长期影响对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生增加糖尿病的发生单纯饮食治食治疗的的GDM患者后代患者后代发生糖尿病或糖尿生糖尿病或糖尿病前期的病前期的风险为正常正常对照的照的7.76倍倍Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008单纯饮食治食治疗的的GDM患者后代患者后代发生代生代谢综合症的合症的风险增加增加4倍倍Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的后代超重的风险增加增加2倍倍8岁时体重体重较正常水平增加正常水平增加30%Dabelea D.Diabetes Care 2007Clausen TD,et al.Diabetes Care.2008;31(2):340-6Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-74GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDGDM患者的长期不良预后患者的长期不良预后随随访时间（年）（年）T2DM累累积发病率（病率（%）28个个对GDM患者患者进行行产后随后随访的研究的研究显示，示，GDM患者患者产后后T2DM的的发生率生率高达高达70%Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.印第安印第安纳瓦霍人瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士波士顿人群人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%妊娠合并糖尿病患病率不断增加妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母高血糖增加母婴不良不良结局局为了控制血糖了控制血糖过度限制度限制饮食食同同样增加不良妊娠增加不良妊娠结局局妊娠合并糖尿病患病率不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血妊娠合并糖尿病患者的妊娠合并糖尿病患者的营养治养治疗必必须满足母儿的足母儿的营养需要养需要过度限制度限制饮食，少吃或不吃即食，少吃或不吃即饥饿疗法会法会导致致产生生酮体，影响胎儿神体，影响胎儿神经系系统发育育低血糖、低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生养不良，使胎儿不能正常的生长及及发育育低体重儿低体重儿（胎儿生（胎儿生长受限）受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要杨慧霞等.GDM患者酮体水平增加患者酮体水平增加Gin H,et al.Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血血酮体（体（mmol/L）在孕在孕25-37周周进行行血糖及血糖及酮体体检测正常正常对照，照，n=56GDM，n=491205001000150020002500每日每日摄入的入的热量（卡）量（卡）P0.001GDM患者患者摄入的入的热量更少量更少GDM患者患者酮体水平更高体水平更高GDM患者酮体水平增加Gin H,et al.Diabe酮体影响胎儿智力酮体影响胎儿智力Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-6糖尿病妊娠，糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常正常对照，照，n=35在在婴儿儿2岁时进行行Mental-development 指指数数检测，在在婴儿儿3、4、5岁时进行行Standford-Binet 智商智商测验孕晚期孕晚期酮体体相关系数相关系数儿童智力儿童智力发育指数育指数 (2岁时检测)血血-羟丁酸丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p0.01血游离脂肪酸血游离脂肪酸NS丙丙酮尿尿NSStandford-Binet 智商智商测验(3-5岁检测)血血-羟丁酸丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p0.02血游离脂肪酸血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p0.002丙丙酮尿尿NS酮体影响胎儿智力Rizzo T et al.N Engl Damodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.对1997年以来年以来发表的有表的有围产期期结局的局的胎儿生胎儿生长受限的文章受限的文章进行行荟萃分析萃分析新生儿死亡新生儿死亡*5分分钟阿氏阿氏评分分7*颅内出血内出血*败血症血症*呼吸系呼吸系统疾病疾病*宫内生内生长受限低体重儿受限低体重儿(FGR)适于胎适于胎龄儿儿(AGA)*P4.50 kg(10.0磅磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅磅)3.16-3.82 kg(3 7.1-8.5磅磅)2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅磅)2.25kg(5.0磅磅)出生体重出生体重相相对危危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相相对危危险(95%CI)低体重儿未来发生糖尿病的风险增加Rich-Edwards J合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良减少巨大儿等不良结局局合理的合理的营养，养，减少低体重儿及胎儿生减少低体重儿及胎儿生长受限受限合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的营养，妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理兼兼顾血糖控制及妊娠血糖控制及妊娠结局局高血糖增加母高血糖增加母婴不良不良结局局过度限制度限制饮食食对母母婴的危害的危害如何兼如何兼顾血糖及妊娠血糖及妊娠结局局及及时使用胰使用胰岛素治素治疗妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良减少巨大儿等不良结局局合理的合理的营养，养，减少低体重儿及胎儿生减少低体重儿及胎儿生长受限受限如何如何实现合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的营养，如何实现？妊娠期间的血糖控制目标妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠空腹或餐前空腹或餐前30分分钟 3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜餐前、睡前及夜间 3.35.5 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰餐后血糖峰值 5.6 7.2mmol/L(100 129 mg/dl)夜间夜间 4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血糖化血红蛋白蛋白 6.0%避免低血糖避免低血糖杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前GDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低血糖（血糖（mmol/L）12345678910 11 12 13 14 1501234567898910121314161820212224246GDM血糖控制目血糖控制目标正常孕妇孕正常孕妇孕28周周正常孕妇孕正常孕妇孕38周周Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）891012刘冬岩 等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度血糖下降幅度 (mmol/L)单纯饮食控制食控制组饮食加胰食加胰岛素治素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件事件发生率生率 (%)605040302001034 周后周后单纯饮食治食治疗组34 周前周前单纯饮食治食治疗组胰胰岛素治素治疗组饮食治食治疗不足之不足之处患者在患者在饮食上食上诸多多约束容易依从性差束容易依从性差饮食控制后出食控制后出现饥饿性性酮症，症，酮体体对胎儿具有很大危害，而增加胎儿具有很大危害，而增加热量量摄入血糖又超入血糖又超标0刘冬岩 等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保食控制要求保证孕孕妇和胎儿能量需要，和胎儿能量需要，尽可能尽可能选择低生糖指数的碳水化合物低生糖指数的碳水化合物中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食治食治疗血糖不能控制血糖不能控制时，使用胰，使用胰岛素治素治疗饮食控制的目食控制的目标是：保是：保证孕孕妇和胎和胎儿能量需要，儿能量需要，维持血糖在正常范持血糖在正常范围，不不发生生饥饿性性酮症症采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保证孕Joslin糖尿病中心糖尿病中心GDM中需要中需要胰岛素的患者比例胰岛素的患者比例胰胰岛素（素（49%）口服口服药（0%）饮食（食（51%）胰胰岛素素饮食食Florence MB.ADA 2012Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例胰岛素（412301020304050HOMA-B 变化化值*1230%5%10%15%20%25%30%35%40%HOMA-B 变化百分比（化百分比（%）*东亚GDM，n=39南南亚GDM，n=174欧洲欧洲GDM，n=286亚洲亚洲GDM患者胰岛功能更差患者胰岛功能更差Mrkrid K,et al.Eur J Endocrinol.2012;167(4):579-88.HOMA-B 变化值*HOMA-B 变化百分比（%）*CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖胎儿高血糖刺激胎儿胰刺激胎儿胰脏胎儿高胰胎儿高胰岛素血症素血症胎儿胎儿母母亲胎胎盘胰胰岛素素二甲双胍二甲双胍类血糖血糖磺磺脲类可能通可能通过胎胎盘易引易引发低血糖低血糖远期安全性没有追踪期安全性没有追踪观察察通通过胎胎盘远期安全性没有追踪期安全性没有追踪观察察CFDA目前没有目前没有批准任何口服降批准任何口服降糖糖药用于治用于治疗妊妊娠期娠期间的高血糖的高血糖不不通通过胎胎盘，目目前前证实可可以以安安全全的的用用于于妊妊娠娠期期间血糖管理的血糖管理的药物，并物，并获得得CFDA批准批准杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐唐琼秀等秀等2胰胰岛素使用率素使用率(%)张长宁等宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-30462.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)胰胰岛素素治治疗妊娠期高血糖的金妊娠期高血糖的金标准准何何时起始起始胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始？糖尿病妊娠患者：糖尿病妊娠患者：胎儿生长加速从中孕期开胎儿生长加速从中孕期开始始Wong SF,et al.Diabetes Care 25:16811684,20021型或型或2型糖尿病型糖尿病妊娠患者妊娠患者n=101P=0.025P=0.16P=0.001P0.0005P0.0005腹腹围 Z 值平均平均值糖尿病妊娠患者：胎儿生长加速从中孕期开始Wong SF,400350300250200150100怀孕孕时间（天）（天）100 120 140 160 180 200 220 240 260 280GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始患者胎儿生长加速也从孕中期开始T1DM孕孕妇 n=77T2DM孕孕妇 n=68GDM孕孕妇 n=99Hammoud N M,et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:390397 400350300250200150100腹腹围（mm）怀孕孕时间（天）（天）100 120 140 160 180 200 220 240 260 280400350300250200150100怀孕孕时间（天）（天）100 120 140 160 180 200 220 240 260 280非巨大儿（体重非巨大儿（体重95mg/dl，孕晚期平均血糖，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第第3组：孕中晚期平均血糖：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照照组：无：无GDM，n=1415MELLO G,et al.Diabetes Care,妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素及时使用胰岛素1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖避免使用口服降糖药物，通物，通过饮食治食治疗血糖不能控制血糖不能控制时，起始胰，起始胰岛素治素治疗中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达食控制一周血糖不达标即启用胰即启用胰岛素治素治疗（如下（如下图）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病临床床实践指南践指南妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如如计划妊娠，停用口服降糖划妊娠，停用口服降糖药改用胰改用胰岛素素（如下（如下图）中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食和运食和运动疗法法胰胰岛素治素治疗不达不达标一周一周检测全天全天24小小时血糖血糖（三餐前后和（三餐前后和0点点）计划划妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖药GDM诊断成立诊断成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食控制后出食控制后出现饥饿性性酮症，症，增加增加热量量摄入血糖又超入血糖又超标妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临胰岛素类似物胰岛素类似物 第第3代胰岛素制剂代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求中国2型糖尿病防治指南2011年中国2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版第第第第1 1代胰代胰代胰代胰岛岛素素素素第第第第2 2代胰代胰代胰代胰岛岛素素素素第第第第3 3代胰代胰代胰代胰岛岛素素素素猪/牛胰岛素速效胰速效胰岛素素类似物似物长效胰效胰岛素素类似物似物预混胰岛素类似物1990s2000s基因合成 人胰岛素1980s动物胰物胰岛素素人胰人胰岛素素胰胰岛素素类似物似物更好的模更好的模拟生理生理-更安全、更方便更安全、更方便改善免疫原性改善免疫原性-减少减少过敏反敏反应补充外源性充外源性胰胰岛素素-控制血糖控制血糖1921胰岛素类似物 第3代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高申申请内容内容本次本次补充申充申请所涉及的内容所涉及的内容为：说明明书中增加了中增加了妊娠糖尿病期妊娠糖尿病期间使用本品的使用本品的临床研究床研究结果果审批批结论建建议批准增加妊娠期批准增加妊娠期间使用本品的使用本品的说明明书修改的修改的补充申充申请门冬胰岛素：在中国被批准应用于门冬胰岛素：在中国被批准应用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物申请内容本次补充申请所涉及的内容为：说明书中增加了妊娠糖尿病地特胰岛素：全球及中国唯一获得地特胰岛素：全球及中国唯一获得妊娠适应症的基础胰岛素类似物妊娠适应症的基础胰岛素类似物地特胰岛素：全球及中国唯一获得妊娠适应症的基础胰岛素类似物地特胰岛素地特胰岛素 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物Whittingham.Biochemistry 1997;36:2826十四碳脂肪酸十四碳脂肪酸侧链(肉豆肉豆蔻酸酸)地特胰岛素 长效胰岛素类似物Whittingham.B地特地特胰胰岛素素门冬胰冬胰岛素素睡前一睡前一针地特胰地特胰岛素素门冬胰冬胰岛素素起效起效时间：10-20分分钟 最大最大浓度度时间：1-3小小时作用持作用持续时间：3-5小小时 地特胰地特胰岛素素作用持作用持续时间：24小小时 对于空腹血糖高，需要基于空腹血糖高，需要基础胰胰岛素治素治疗的患者，的患者，门冬胰冬胰岛素素联合地特胰合地特胰岛素更好的素更好的满足需求足需求1.门冬胰岛素产品说明书2.地特胰岛素产品说明书 门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素 满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求地特胰岛素门冬胰岛素睡前一针地特胰岛素门冬胰岛素地特胰岛素对p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学40结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语41