外科休克病ppt课件

第二节外科休克病人的护理外科休克病课件1第二节外科休克病人的护理外科休克病课件1冷休克：冷休克：T T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P P细数、细数、BPBP降低、脉压缩小、尿量骤减。降低、脉压缩小、尿量骤减。暖休克：暖休克：T T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP BP降低、降低、P P慢而有力。慢而有力。感染性休克临床表现感染性休克临床表现外科休克病课件2冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、1.实验室检查实验室检查 血、尿、粪检查血、尿、粪检查：RBCRBC、HbHb、血细胞比容；血细胞比容；WBCWBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；血电解质等血电解质等 凝血机制凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子血小板、出、凝血时间、凝血因子I I、凝血酶元时间等凝血酶元时间等动脉血气分析：动脉血气分析：pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等。等。PaCOPaCO2 2454550mmHg50mmHg而通气良好：而通气良好：严重肺功不全严重肺功不全 PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg，吸入纯氧无改善：，吸入纯氧无改善：ARDSARDS辅助检查辅助检查外科休克病课件31.实验室检查血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细2.2.影像学检查影像学检查3.B3.B超检查超检查4.4.血流动力学监测血流动力学监测 （1）中心静脉压中心静脉压（CVP）：代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。与血压结合观察，可反映血容量和右心与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。功能的关系。正常值正常值：0.491.18kPa（512cmH2O）外科休克病课件42.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测中心静脉压监测装置示意图中心静脉压监测装置示意图中心静脉压监测装置示意图中心静脉压监测装置示意图静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管压力传感器压力传感器压力传感器压力传感器压力监测器压力监测器压力监测器压力监测器外科休克病课件5中心静脉压监测装置示意图静脉导管压力传感器压力监测器外科休克（2 2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP）了解肺静脉、左心房、左心室舒张了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环阻力情况。末期的压力，反映肺循环阻力情况。正常值正常值：肺动脉压：肺动脉压：1.3-2.9kPa1.3-2.9kPaPCWP：0.8-2.0kPa0.8-2.0kPaPCWP：示血容量不足示血容量不足PCWP：示肺循环阻力增加示肺循环阻力增加（3 3）心输出量（）心输出量（COCO）和心排血指数（）和心排血指数（CICI）外科休克病课件6（2）肺毛细血管楔压（PCWP）了解肺尽早去除病因，尽快恢复有效尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合常代谢和防止多器官功能障碍综合征（征（MODS）。）。五、处理原则五、处理原则外科休克病课件7尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环失血性休克处理原则失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。处理原发病、制止出血。感染性休克处理原则感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染抗休克同时抗感染。外科休克病课件8失血性休克处理原则：感染性休克处理原则：外科休克病课件82.补充血容量补充血容量l最基本和首要的措施最基本和首要的措施l及时、快速、足量及时、快速、足量l一般一般先晶体液先晶体液（平衡盐液、生理盐水（平衡盐液、生理盐水最佳）、最佳）、后胶体液后胶体液（低分子右旋糖苷、（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）全血、血浆等）外科休克病课件92.补充血容量l最基本和首要的措施3.积极处理原发病积极处理原发病在尽快恢复有效血容量后，及时手术在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。处理原发病变。4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物 n n 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正 n n 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以适当予以适当予以适当予以5%5%5%5%碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正外科休克病课件103.积极处理原发病在尽快恢复有效5.应用血管活性药物应用血管活性药物 l 血管收缩药：血管收缩药：限用于严重低血压限用于严重低血压(50mmHg)(15cmHCVP15cmH2 2O O时用时用临床常联合应用缩血管和扩血管药物。临床常联合应用缩血管和扩血管药物。外科休克病课件115.应用血管活性药物l血管收缩药：限用6.改善微循环改善微循环 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗7.控制感染控制感染 尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶 n n 应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药8.应用皮质类固醇应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克 n n 大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用外科休克病课件126.改善微循环DIC早、中期（凝血阶段）：肝六、护理评估六、护理评估1.健康史与相关因素：健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因2.身体状况身体状况 全身：全身：全身：全身：意识和表情意识和表情意识和表情意识和表情生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：BPBPBPBP、脉压、休克指数、脉压、休克指数、脉压、休克指数、脉压、休克指数、R R R R、T T T T皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度尿量尿量尿量尿量局部：局部：局部：局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况外科休克病课件13六、护理评估外科休克病课l血压和脉压：血压和脉压：定期测量，动态比较定期测量，动态比较l脉搏：脉搏：休克指数休克指数脉率脉率/收缩压收缩压（mmHg）帮助判定有无休克及其程度帮助判定有无休克及其程度0.5：多提示无休克多提示无休克 1.01.01.51.5：休克存在休克存在 2.02.0：休克严重休克严重生命体征（生命体征（V/SV/S）评估）评估外科休克病课件14l血压和脉压：定期测量，动态比较l l呼吸：呼吸：频率、深浅、节律频率、深浅、节律R30/1R30/1或或830七、常见护理诊断七、常见护理诊断/问题问题1.1.体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关2.2.气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关气体交换减少有关3.3.体温异常：体温异常：与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关4.4.有感染的危险：有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.5.有皮肤受损和意外受伤的危险：有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关6.6.潜在的并发症：潜在的并发症：MSOFMSOF外科休克病课件16七、常见护理诊断/问题1.体液不1.1.迅速补充血容量，维持体液平衡迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（迅速建立静脉通道（2 2条以上）条以上）合理补液：合理补液：根据根据BPBP、CVPCVP值调整量和速度值调整量和速度 CVPCVP与补液的关系与补液的关系 见表见表3-13-1 准确记录出入量准确记录出入量八、护理措施八、护理措施外科休克病课件171.迅速补充血容量，维持体液平衡迅速 观察病情变化观察病情变化 定时监测定时监测P P、R R、BPBP、CVPCVP变化变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化温度及尿量变化 意识意识：反映脑组织灌流情况反映脑组织灌流情况皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化观察原发病变相应的症状及体征变化 外科休克病课件18观察病情变化定时监测P、R、BP、CV 动态监测尿量及尿比重动态监测尿量及尿比重尿量：尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量尿量30ml30ml，提示休克改善，提示休克改善尿比重：尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。量不足还是肾衰。外科休克病课件19动态监测尿量及尿比重尿量：反映肾灌流情况2.2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克裤使用抗休克裤 血管活性药物用药护理血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，浓度和滴速，避免避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降 心电监护仪监测，心电监护仪监测，维持维持BPBP在在90/60mmHg90/60mmHg左右左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察其他：如增强心肌功能药物效果观察外科休克病课件202.改善组织灌注，促进气体正常交换采 维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况：改善缺氧状况：给氧，浓度给氧，浓度40406060，流量，流量 6 68L/1 8L/1 监测呼吸功能监测呼吸功能 a.3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重病情危重b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,8kPa,吸氧后无改善：吸氧后无改善：休克肺（休克肺（ARDSARDS）避免误吸、窒息避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅外科休克病课件21维持有效气体交换改善缺氧状况：给氧，浓度43.3.观察和防治感染观察和防治感染 严格无菌技术操作严格无菌技术操作 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理加强创面或伤口护理外科休克病课件223.观察和防治感染严格无菌技术操作4.4.维持正常体温维持正常体温 定时监测定时监测T T变化变化 保暖：加被或室内升温保暖，保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。切忌体表加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风调节降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。好皮肤护理等。库存血复温库存血复温外科休克病课件234.维持正常体温定时监测T变化5.5.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.6.积极作好术前准备积极作好术前准备7.7.心理护理心理护理外科休克病课件245.预防皮肤受损和意外受伤预防压疮