外科休克专业知识培训ppt课件

外科休克外科休克专业专业知知识识培培训训外科休克专业知识培训1授课老师：林建华授课老师：林建华职务职称：肝胆外科副主任、副教授职务职称：肝胆外科副主任、副教授单单 位：南方医科大学第一临床医学院肝胆外科位：南方医科大学第一临床医学院肝胆外科学术任职学术任职：广东省肝病学会外科手术专业委员会副主任委员，广东省肝病学会：广东省肝病学会外科手术专业委员会副主任委员，广东省肝病学会肝癌专业委员会委员，广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，广州抗癌协会肝癌专业委员会委员，广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，广州抗癌协会肝胆胰肿瘤专业委员会委员，广东省医师协会胰腺外科专业委员会常务委员，肝胆胰肿瘤专业委员会委员，广东省医师协会胰腺外科专业委员会常务委员，中华实用医药杂志中华实用医药杂志常务编委，常务编委，中华医学实践杂志中华医学实践杂志编委，编委，中华现代临中华现代临床医学杂志床医学杂志编委，编委，岭南现代临床外科岭南现代临床外科编委。编委。特特 长长：1988年开始从事临床工作，有丰富的肝胆年开始从事临床工作，有丰富的肝胆 胰脾疾病的诊断及治疗经验，擅长于肝脏移植及腹腔胰脾疾病的诊断及治疗经验，擅长于肝脏移植及腹腔 镜手术，参加多项肝脏移植及腹腔镜相关的课题研镜手术，参加多项肝脏移植及腹腔镜相关的课题研 究，发表论文究，发表论文50余篇。余篇。外科休克专业知识培训2授课老师：林建华外科休克专业知识培训2外科休克专业知识培训3外科休克专业知识培训3外科休克专业知识培训4外科休克专业知识培训4典型病例典型病例患者：20岁男子病史：车祸撞击右上腹。症状：腹部疼痛，不断膨胀。查体:见神志尚清楚,脸色苍白，脉搏110次/分钟，细速，血压50/20mmHg。请问：该患者现在处于何状态？该患者现在处于何状态？外科休克专业知识培训5典型病例患者：20岁男子外科休克专业知识培训5第一节第一节 概论概论一、休克的概念一、休克的概念 休克（休克（shock）一词源于希腊文，意为打击和震荡。对休克的认识对休克的认识:表征水平、循环水平、微循环水平。表征水平、循环水平、微循环水平。定义：休克是指机体受到强烈的致病因素侵袭，有效循环血量减少（锐减），全身脏器组织中的微循环灌注不足所引起的细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程（临床综合征）。外科休克专业知识培训6第一节 概论一、休克的概念 休克（shock）一词源于希有效循环血量有效循环血量 是指单位时间内通过血管系统进行循环的血量。外科休克专业知识培训7有效循环血量 是指单位时间内通过血管系统进行循环的血量。外科 适宜的周围血管适宜的周围血管张力张力有效心搏出有效心搏出量量充足的血容充足的血容量量保证有效保证有效循环血量循环血量的因素的因素 外科休克专业知识培训8 适宜的周围血管张力有效心搏出量充足休克分类休克分类 1、低血容量性、低血容量性2、感染性、感染性3、心源性、心源性4、神经性、神经性5、过敏性、过敏性 外科休克专业知识培训9休克分类 1、低血容量性外科休克专业知识培训9二、休克病理生理二、休克病理生理、微循环变化、微循环变化、代谢改变、代谢改变 外科休克专业知识培训10二、休克病理生理、微循环变化 外科休克专业知识培训10微循环变化微循环收缩期（痉挛期）微循环扩张期微循环衰竭期(DIC)外科休克专业知识培训11微循环变化微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期(DIC)外科微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期循环血量 儿茶酚胺 周围血管收缩 优先供应心脑肺 血液重新分布外科休克专业知识培训12微循环收缩期循环血量 儿茶酚胺 周微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期各个器官的病理变化各个器官的病理变化各个器官的病理变化各个器官的病理变化心脏：心脏：皮肤、肾脏、腹部内脏：皮肤、肾脏、腹部内脏：(3).毛细血管：毛细血管：(4).肾小球、肾小管功能变化：肾小球、肾小管功能变化：(5).血糖：血糖：外科休克专业知识培训13微循环收缩期各个器官的病理变化心脏：外科休克专业知识 酸性产物堆积酸性产物堆积,直接损害毛细血管的前括约肌直接损害毛细血管的前括约肌,对儿茶酚胺的反应对儿茶酚胺的反应能力降低。能力降低。后括约肌对酸中毒的耐受性较大后括约肌对酸中毒的耐受性较大,仍处于收缩状态仍处于收缩状态,大量血液滞留大量血液滞留在毛细血管在毛细血管,循环血量进一步减少。循环血量进一步减少。毛细血管内的静水压增高毛细血管内的静水压增高,水分和小分子血浆蛋白渗入血管外水分和小分子血浆蛋白渗入血管外,血血液浓缩液浓缩,粘稠度增加。粘稠度增加。微循环扩张期无氧代谢,组胺类活性物质 导致前毛细血管括约肌麻痹而扩张 有效血容量更少 血液滞留在毛细血管床外科休克专业知识培训14 酸性产物堆积,直接损害毛细血管的前括约肌,对儿茶酚胺微循环衰竭期微循环衰竭期(DIC)血流缓慢,酸中毒 血液处于高凝状态 血小板,红细胞在血管中凝集 DIC 向静脉端延伸 广泛的血管内微血栓 外科休克专业知识培训15微循环衰竭期(DIC)血流缓慢,酸中毒 血液处于代谢改变代谢改变 实质上：实质上：是无氧代谢引起的一系列表现，主要有以下是无氧代谢引起的一系列表现，主要有以下两方面的变化：两方面的变化：ATP引发的系列反应和酸引发的系列反应和酸中毒导致的病理生理反应。中毒导致的病理生理反应。外科休克专业知识培训16代谢改变 实质上：外科休克专业知识培训16能量代谢障碍：无氧代谢,ATP生成 Na+,K+泵 Na+,H2O入细胞内 加重ATP生成障碍 细胞及线粒体水肿酸中毒：无氧代谢,乳酸 酸中毒 胞内溶酶体膜变脆破裂 细胞死亡 蛋白酶外溢激素改变：血容量和肾血流量 肾上腺醛固酮分泌 钠排出低血压等 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 保留水分代谢改变代谢改变外科休克专业知识培训17能量代谢障碍：代谢改变外科休克专业知识培训17炎症介质释放和细胞损伤炎症介质包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮等。这些炎症介质均可导致机体组织及细胞的损伤。外科休克专业知识培训18炎症介质释放和细胞损伤外科休克专业知识培训18 重点讲述以重点讲述以 下三个器官下三个器官内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肾脏肾脏心脏心脏肺肺外科休克专业知识培训19 重点讲述以 下三个器官内脏器官继发性损害肾脏心脏肺外科肾脏损害：肾脏损害：最先受损的器官，休克状态下肾皮质小血管痉挛，髓质动静脉短路，导致滤过减少，尿量也随之减少甚至无尿。但是肾脏是唯一能在受损无尿数日甚至两周后尚可完全恢复正常。（肾血管灌注血压小于60mmHg,GFR下降一半）。外科休克专业知识培训20肾脏损害：最先受损的器官，休克状态下肾皮质小血管痉挛，髓质动心脏功能变化：心脏功能变化：冠状动脉灌流量的80发生于舒张期，休克时舒张压下降、冠脉血流减少是心肌损害的主要原因。休克早期冠状动脉的灌流量无明显减少。中晚期因缺氧、酸中毒、高钾、心肌抑制因子以及失代偿期舒张压降低，导致冠脉血流量减少，心肌收缩力降低，最后出现心衰。外科休克专业知识培训21心脏功能变化：冠状动脉灌流量的80发生于舒张期，休克时舒张肺：肺：DIC 毛细血管内皮细胞，肺泡上皮细胞受损肺泡表面活性物质 肺泡萎缩，肺不张血管通透性 高分子蛋白大量渗出肺泡内水肿以上两个原因以及肺内动静脉短路均可导致通气与灌流比例失调，无效呼吸增加，导致严重的缺氧，发生ARDS。外科休克专业知识培训22肺：DIC 毛细血管内皮细胞，肺泡上皮细胞受损肺泡表面活临床表现临床表现分两个阶段分两个阶段休克代偿期 （休克早期）休克抑制期 （休克期）轻度休克：轻度休克：烦躁、紧张、口渴、出冷汗、面色苍白、烦躁、紧张、口渴、出冷汗、面色苍白、脉压脉压、呼吸快、尿量少。、呼吸快、尿量少。中度休克：中度休克：淡漠、口渴、皮肤粘膜苍白发冷、淡漠、口渴、皮肤粘膜苍白发冷、脉搏脉搏、血压、血压、尿少、尿少重度休克：重度休克：意识模糊或昏迷、皮肤粘膜青紫冰冷、意识模糊或昏迷、皮肤粘膜青紫冰冷、淤斑出血、淤斑出血、脉搏脉搏（细弱）、血压（细弱）、血压（或测不到）、（或测不到）、尿少或无尿尿少或无尿 从神志、口从神志、口渴、皮肤粘渴、皮肤粘膜状况、脉膜状况、脉搏、血压、搏、血压、尿量等指标尿量等指标分度分度外科休克专业知识培训23临床表现分两个阶段休克代偿期休克抑制期轻度休克：中度休休克的诊断休克的诊断 根据病史和临床表现即可诊断为休克。如出现：神志淡漠、皮肤苍白发冷、脉搏细速、血压、尿少 即考虑病人进入休克抑制期外科休克专业知识培训24休克的诊断 根据病史和临床表现即可诊断为休克。外科休克专业知休克与血压的关系休克与血压的关系休克本质是组织器官的灌流量减少,而不仅是血压的高低。片面追求血压的正常,是不全面的。应把着眼点放在改善微循环,提高灌流上。外科休克专业知识培训25休克与血压的关系休克本质是组织器官的灌流量减少,而不仅是血休克临床监测指标休克临床监测指标一般指标1精神状态精神状态:反映脑组织血流灌注情况 2肢体温度、色泽肢体温度、色泽:反映周围循环情况3血压血压:4脉率脉率：5尿量尿量：反映肾脏等生命器官血液灌流情况外科休克专业知识培训26休克临床监测指标一般指标1精神状态:反映脑组织血流灌注1.CVP：中心静脉压，正常范围为510cmH2O。2.PAP及及PCWP（肺动脉压及肺毛细血管楔压，正常值（肺动脉压及肺毛细血管楔压，正常值0.82.0 kPa，比，比CVP更为精确）。更为精确）。3.CO及及CI（心排出量及心脏指数）（心排出量及心脏指数）4动脉血气分析：5动脉血乳酸盐测定：6DIC的相关检测：休克临床监测指标休克临床监测指标特殊指标外科休克专业知识培训271.CVP：中心静脉压，正常范围为510cmH2O。休克临治疗原则：去除病因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 恢复组织细胞正常代谢外科休克专业知识培训28治疗原则：外科休克专业知识培训28外科休克专业知识培训ppt课件29补充血容量补充血容量 扩容：扩容：这是防治休克这是防治休克的基本措施的基本措施 增强心功能增强心功能 调节血管张力调节血管张力 外科休克专业知识培训30补充血容量 扩容：增强心功能 调节血管张力 外科休克专业知识扩容原则扩容原则先快后慢先盐后糖先晶体后胶体需多少补多少，见尿补钾外科休克专业知识培训31扩容原则外科休克专业知识培训31处理原发病：处理原发病：纠正酸碱失衡：纠正酸碱失衡：外科休克专业知识培训32处理原发病：外科休克专业知识培训32血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管收缩药物血管收缩药物：血管扩张药物血管扩张药物：为了兼顾各重要器官的灌注水平，常将血管收为了兼顾各重要器官的灌注水平，常将血管收缩药物及扩张药物联合使用缩药物及扩张药物联合使用 强心药物强心药物：用于有心力衰竭表现者用于有心力衰竭表现者外科休克专业知识培训33血管活性药物的应用 血管收缩药物：外科休克专业知识培训皮质类固醇激素皮质类固醇激素 可保护细胞膜结构、增强心肌收缩力，可用于感染性休克和各种严重休克。大剂大剂量、短期（量、短期（1-2次）次）外科休克专业知识培训34皮质类固醇激素 可保护细胞膜结构、增强心肌收缩力第二节 低血容量性休克 （hypovolemic shock）病因：病因：大量出血或体液丢失或液体积存于第三间 隙，引起有效循环血量降低 单纯出血者出血者出血者出血者称失血性休克 损伤、术后同时有失血及血浆丢失者称损伤性休克主要表现：主要表现：CVP降低、回心血量减少、CO下降。外科休克专业知识培训35第二节 低血容量性休克 （hypo失血性休克失血性休克（hemorrhagic shockhemorrhagic shock）原因有：大血管破裂、肝脾破裂(外伤)、胃十二指肠出血(溃疡或肿瘤)、食管胃底 曲张静脉破裂出血(门静脉高压症)等。诊断、治疗原则如总论所述 强调补充血容量补充血容量和止血止血外科休克专业知识培训36失血性休克（hemorrhagic shock）原因有：大补充血容量基本原则：(一一)估计失血量估计失血量：根据临床表现及血压、脉搏等。(二二)补充的液体补充的液体：不需要全部补充全血，其中包括全血、血浆、液体。(三三)、补液速度、补液速度：未备好血前，应先快速补充平衡液或等渗盐水，备好血后，应予补充全血。(四四)、补液量、补液量：可根据血压、脉搏、CVP调节。外科休克专业知识培训37补充血容量基本原则：外科休克专业知识培训37临床上常结合中心静脉压的测定指导补液临床上常结合中心静脉压的测定指导补液 中心静脉压与补液的关系表CVP血压原 因处理严重低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足或心功不全充分补液适当补液强心,纠正酸中毒,舒张血管舒张血管补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，5-10分钟分钟内静脉注入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不 变，CVP升高3-5cmH2O，则提示心功能不全外科休克专业知识培训38临床上常结合中心静脉压的测定指导补液 中心静脉压与补液的关系创伤性休克诊断、治疗原则如总论所述。特殊点：在失血及失液的同时，组织坏死或分解产生具有血管抑制的 蛋白分解产物，如组织胺、蛋白酶等，引起微血管扩张和管 壁通透性增加，更加重休克。创伤性休克也属于低血容量休克，治疗原则与失血性休克相同。外科休克专业知识培训39创伤性休克外科休克专业知识培训39第三节第三节 感染性休克感染性休克（septic shock）多由严重的革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌（释放内毒素）感染引起，也称内毒素性休克内毒素性休克。常见原因常见原因：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染等。病情特点病情特点：病程一般较长、病人体质较差。治疗上除总论所述原则外，需加强抗感染和营养支持治疗皮质激素可抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS，用法宜大量、短期。外科休克专业知识培训40第三节 感染性休克（septic shock）多由严重的感染性休克的两种临床表现表 临床表现 冷休克(低动力型)暖休克(高动力型)神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒皮肤色泽 苍白、紫绀 淡红或潮红皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥毛细血管充盈时间 延长 12秒脉搏 细速 慢、有力脉压(mmHg)30尿量(每小时)30ml注：多由G-引起 多由G+引起外科休克专业知识培训41感染性休克的两种临床表现表 临床表现 复复习思考思考题1.休克微循环的主要变化及相应临床表现是什么？2.休克临床主要监测指标及其意义3.低血容量性休克的治疗原则外科休克专业知识培训42复习思考题1.休克微循环的主要变化及相应临床表现是什么？LOGOEmail地址地址GDWKLJH163.COM外科休克专业知识培训43祝同学们学习进步Email地址外科休克专业知识培训43