护理不良事件分析和总结(1月)

护理部2021年1月27日护理平安警示教育护理平安警示教育2021年护理不良事件分析和总结年护理不良事件分析和总结案例分析患者安全的相关概念护理平安新概念什么是患者平安美国国家医学研究所1999年的定义为“患者平安是医疗机构的重大问题；患者伤害时间通常不是医疗工作者的过失，其大多数是由医院的制度造成的；应用医院平安防范知识可以降低伤害时间；患者平安的改革和改善不是靠医院的技术而是靠医院的组织文化全球面临患者平安问题的挑战保护患者平安的3个定义：1、防止医疗滥用2、防止医疗执行的缺失3、防止医疗执行的误用 台湾医疗质量专家邱文达先生定义为“医院要使患者免于因医疗照护过程中的意外而导致不必要伤害。患者平安的新旧概念内容旧有概念新概念医务人员的本质医务人员的本质不能出错不能出错是人就会犯错误是人就会犯错误错误原因错误原因个人的问题个人的问题体系制度问题体系制度问题责任归属责任归属个人个人指导者医院政府指导者医院政府解决方法解决方法医疗界解决医疗界解决向其他行业学习向其他行业学习管理对象管理对象危险管理危险管理安全管理安全管理质量与安全关系质量与安全关系质量与安全分开评估质量与安全分开评估 质量与安全同做质量与安全同做全球面临患者平安问题的挑战据世界卫生组织统计:每年的乙肝患者约32%是由于不平安注射引起的每年医院感染的死亡人数都在大幅度上升，仅仅在美国就以每年20%的速度递增，耐药菌的感染百分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的。不平安注射、医院感染、乱用药等问题已经成为背离科技开展目的、严重影响患者平安的隐形杀手。“患者平安已在全球范围内引起广泛重视。WHO公布关于患者平安的10个事实1 患者平安是一个严肃的全球公共卫生问题。2 在兴旺国家每10名患者即有1名在接受治疗时受到伤害。3 在开展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。4 在每一个时段，世界上约有140万人在医院里受到感染。5 开展中国家至少有50%的医疗设备不能或只能局部使用。WHO公布关于患者平安的10个事实6 有些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行的注射。7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。8 增进患者平安有很重大的经济效益。9 风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的平安记录。10 患者的经验及其健康是患者平安运动的核心。WHO提出的9项解决方案看起来相似，听起来相似的药名；患者身份确实认；移交患者时的沟通与交流；在正确的部位实施正确的手术操作；高浓度电解质溶液的监管；变更治疗时确认用药的准确性；防止插管/置管时的错误连接；注射用具的一次性使用问题；改进手部卫生洗手，预防医疗有关的感染而下一步待解决的重点问题还有预防中心静脉插管的感染反复强调重要的检验结果认知患者病情变化并采取措施预防压疮防止患者坠床伤害等我国患者平安问题同样面临挑战某地区十六所三甲医院不良事件报告：共计714 件主要特点：不良事件的损害途径:手术占 10.24；不良事件损害所致的死亡占 8.70、残疾占2.24、重要脏器功能损害 0.84。2007 年中国医院协会中国医疗不良事件通报系统尚不健全急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防、防止。按照中国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化平安管理得到预防的话，那么每年可防止65310万例医疗不良事件的发生。中国的患者平安问题面临着诸多问题医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。相关法律、规章和制度不健全。医护人员有关患者平安知识的在校教育和执业后继续教育滞后。高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的标准化管理和准入制度。存在着不合理用药，尤其是滥用抗生素问题。在注射、血液方面的平安隐患问题也很严重。没有形成医疗平安文化的气氛。我们自己的医院存在患者平安吗？冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小局部 9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10 2021年医院护理不良事件统计表12021年医院护理不良事件统计表22021年1-12月各病房护理不良事件上报统计2021年护理不良事件发生的当事人员结构护师49人次事件性质与不良事件例数护理不良事件案例一 发药时间错误2021年4月18日20:00，值晚班男护士某某将31床魏湘检、29床贺新纯、39床彭国强早上的口服药当成晚上睡觉前的药发给病人本人，三位病人服药后发现发药袋上的餐次不对，随即向护士提出质疑，并向当班医生投诉，当班医护人员经核对这三位病人的所有口服药医嘱后补发了睡前的药，并安抚其焦虑情绪，进行心理疏导，密切观察三位病人的病情变化。当晚三位病人出现不同程度的入睡困难和焦虑，4月19日10:00，经过护士长和主任的积极调解和心理疏导，并要求当班护士某某向病人抱歉认错，三位患者表示谅解，目前三位病人病情未出现特殊变化，继续配合治疗护理不良事件案例二谁漏了患者的药？2021年5月10日，患者孟江因病情需要，医生加开了两天头孢哌酮舒巴坦Bid和地塞米松(Qd)。配药班护士A接药后只把新开药的药瓶及处方单上注明并编号，而未把原来的最后一组药瓶(阿奇霉素)上的“完改成“续，中午两点二十，患者阿奇霉素输完后，中班护士B以及实习同学看到药瓶上是“完,便予以拔针，当时家属未提出疑问导致最后一瓶头孢哌酮舒巴坦没有输。直到晚班护士C接班时只看到孟江的药却未找到患者才发现此事，输液班护士D将该事件及时报告护士长。护理不良事件案例三张冠李戴要不得？2021年06月11日10:45，实习同学在给07床李新民更换输液药物时，错将08床戴德生的药液0.9%NS+复合辅酶200U换至07床李新民，当即发现，立即予更换药液及输液器，密切观察生命体征，暂未见不适反响。护理不良事件案例四患者跌倒能怨我吗？2021年6月23日，25床杨相希于19:28准备下床上厕所时，不慎滑倒在地，屁股先着地，因病床床栏设计不当，有锋利突起，用纱布包绕保护后仍较坚硬倒地时被床栏锐气刮伤致左手肘关节皮肤开裂，伤口长约4cm左右，患者神志清楚，生命体征平稳，诉疼痛，伤口流血，软组织轻度肿胀，急请手足外科会诊，予清创缝合包扎处理伤口，术后予破伤风1500u皮试后肌注预防破伤风，观察伤口流血渗液情况，完善左侧肘关节照片检查，密切观察患者病情变化护理不良事件案例五令人后怕的抽错血2021年8月13日，晚班护士A，由于科室条码机已坏，为19床患者曹腻抽取血液标本查血常规，先抽血，再贴条码，粘贴条码时张冠李戴粘贴错误，将曹腻的血贴上了4床朱令的条码，未及时查对出来。第二天主管医生查看朱令的化验结果结果。发现出现两个不同的血常规结果，再查曹腻的血常规结果，发现无结果回报，打 通知检验科，检验科随即复查两管血的血型，发现是两个病人的血。导致4床朱令有两次结果，而曹腻一次也没有。8月14日上午该护士休息，被护士长告知朱令血液标本粘贴发生错误，出现不同结果，科室立即采取补救措施，重新采集两位患者血液标本。由于患者朱令有两次血常规结果，出于保护医务人员、不伤害病人原那么，屡次与检验科协商，希望能删除错误的结果，但检验科说已报医务科，不能删除。护理不良事件案例六150毫升血去哪儿了？2021年10月14日，一名68岁男性患者，在门诊行血液滤过治疗，约08:54护士发现患者血透管渗出血液约150毫升，当班护士立即予以暂停血透，做好对应处理，护士长立即通知血透医生，测患者心率78次/分，呼吸16次/分，血压135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未诉明显不适。患者及家属理解立即办入院，并予以心电监测、低流量吸氧等，予以透析管处输入5%葡萄糖氯化钠及复方氯化钠予以补液并紧急抽血，抽血结果显示血红蛋白100g/l，告知家属暂不需要输血，但患者家属无法理解强烈要求输血，科主任紧急与输血科沟通后医嘱予以交叉和血，遵医嘱输浓缩红细胞1.5单位。患者家属仍然反复诉不愿承担此次费用。当班护士、护士长、科主任及主管医生做好患者及家属的安抚解释工作，患者心境较前平和，诉暂时只有头晕，对事件发生能理解，能很好配合治疗，对当班护士未予以投诉，当班护士积极做好患者解释工作，诉患者无法理解他愿意承担本次所有费用。实践证明：医疗护理风险无处不在医疗护理风险无时不有观念 转变风险 归避平安 保证管理 加强素质 提高平安重于泰山！护理质量平安控制改变管理理念健全管理组织完善制度标准流程平安细节管理合理配置，职责明确WHO?护理工作范畴的报告?一是照顾患者方面，护士应当为患者提供帮助，使患者尽快恢复自理和自立；二是协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗方案。同时，护士还应当对患者的病情和对治疗的反响进行观察，并及时与医师沟通；合理配置，职责明确三是健康指导方面，护士应当给予患者健康指导，包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病和并发症，饮食指导，康复指导等；四是在协调方面，护士应当与医师、技师等专业人员联络沟通，讨论有关患者的治疗、护理等问题完善制度、优化流程“简单是复杂的终极简单是复杂的终极实实行行护护理理部部-护护士士长长-科科室室质质控控员员三三级级质质量量控控制制管管理体系理体系,构成护理质量监控网络。构成护理质量监控网络。从从关关键键点点加加以以突突破破，引引入入优优化化护护理理效效劳劳流流程程管管理理理理念念，以以优优化化流流程程为为中中心心，标标准准流流程程中中各各环环节节活活动，提高工作效率和质量。动，提高工作效率和质量。建立科学、实用和有效的护理制度并落实建立科学、实用和有效的护理制度并落实加强护士队伍建设u加强岗位培训、系统培养 加强风险意识，重视平安教育u“三个度：(平安是生命,质量是尊严)u教育内容要有高度u教育对象要有广度u教育方法要有深度u“三个重点：u以新上岗护士岗前教育为重点u以重点部门人员为重点u三是以各级责任人为重点建立评估体系和报告系统u构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可操作性的护理平安质量评估体系，形成标准化的护理平安质量管理，提高临床护理人员风险意识，更新护理人员平安质量管理观念已成当务之急。u同时，我国的医疗不良事件报告机制还尚不健全，有待标准和改进。西方国家的不良事件报告机制值得我们借鉴。加强护患沟通，患者参与患者参与医疗平安医疗技术是一把双刃剑，在给患者带来福音的同时，也可能令患者的生命平安面临威胁。患者参与的内涵，可以概括为配合、监督、反响6个字。鼓励患者参与，前提是医患之间相互尊重、相互信任。重视护士平安2005年WHO调查结果显示，全世界医务人员经皮肤接触感染HCV1.6万名，HBV6.6万名，HIV1000名，感染率分别为39%、7%和4.4%。此外，还有一些突发公共卫生事件，人禽流感、猴痘等传染病有可能成为21世纪医务人员新的职业伤害新时期护理平安新理念系统论u是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。u错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。u在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。运用系统观创新护理平安文化：防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和时机策略。运用系统观创新护理平安管理的制度保障：护理制度体系是动态开展持续改进的。二八定律巴莱多定律 u在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小局部，约20，其余80尽管是多数，却是次要的。u二八定律核心思想就是要专注于重要的事情，必须用80的黄金时间做重要的事情。u二八定律有助于护理管理者理清管理思路，防止了过去管理者大事小事一把抓的管理方式，使管理工作重点清楚，对有效分配管理者的精力和工作时间起到了重要作用。精 细 管 理u任何临床活动,甚至最极为简单或看似微缺乏道的临床活动,都带有一定的风险性,医疗护理工作与病人的康复密切相关,不经意间即可危及病人的生命。u只有细节管理才能造就习惯,才能让人训练有素,才能保证护理工作质量的稳定性,也才能较好地满足病人的需求。u精细管理不仅可以堵塞管理上的漏洞,防止过失、事故的发生,更重要的是能让全体医护人员养成良好的工作作风。“近似命中“近似命中的概念患者平安的问题，英国引入了“近似命中的概念。主要说明：在每一个重大事故之前，总会有300个左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。例如：一护士将70单位胰岛素当成了7个单位注射被患者发现的事件。这典型事件提示：首先“近似命中是发生重大事故的前凑，它向我们提供改进的线索；其次患者在发现事故隐患和提高平安性方面的重要性。护理效劳是护患共同参与、相互监督的互动行为。合法化的平安事故自愿上报系统2005年7月，美国议会通过了“患者平安和医护质量行动的提议，目的在于鼓励美国各级医疗系统人员积极主动的上报医疗护理平安事故，营造合法化、自愿化的平安事故上报气氛，构建高效的网络化的上报途径，并在第一时间内给予信息反响。同时，自愿报告系统具有非处分性、保密性、独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点，充分表达护理平安管理中科学化、人性化的特点。国外护理不良事件报告系统的研究u平安为第一优先的理念平安为第一优先的理念u护理人员的价值观、信仰和行为准那么护理人员的价值观、信仰和行为准那么创立了基于“病人平安为先的平安文化“平安文化“平安文化的概念是由Singer等于2003年首先提出的。平安文化是将文化的所有内涵向以平安为目的的方向推进的一种统一的组织行为。构建“平安文化首先需要管理者和整个组织系统懂得关注患者平安的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告，采取少个人处分多系统改进方法，同时创立学习型组织，让大家从缺陷中得到警示，重要标志“针对系统+非惩罚性环境可以理解为将希波格拉底的格言“无损于病人为先(first do no harm)整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作标准之中就是将“平安提升到最优先地位的一种行为。建立一种“平安文化的气氛罪责罪责文化文化 错误错误文化文化 安全安全文化文化护理过失的分析系统1、日本医疗事故调查委员会提出的事故分析法背景：日本的医疗事故不断发生，医疗的平安受到了人们的广泛关注，对此，日本护理专家进行了认真的分析的研究。介绍护理经验技术化、SHEL模式和预防事故的平安阀等防范事故的新理论，在对降低事故的发生，消除事故隐患中起到积极作用。SHEL模式对平安防范的作用护理失误的防范，是一个比较复杂的过程。它与人员素质、技术和管理水平更密切相关，而且受诸多因素的影响。因此，日本的医疗事故调查委员会，提出了SHEL事故分析法。S:软件局部，包括护理人员的业务素质和能力H:硬件局部，指护士工作场所E:临床环境L：当事人及相关人有关护士业务素质与能力方面S事故的发生往往与护士的素质和能力有着直接的联系，是平安护理的重要根底。由于护士技术素质和能力不一样，工作质量完成的质量也不同。因此，用SHEL模式讨论时，应将护士素质及能力问题作为分析事故的核心。从护理工作的场所讨论Hu有的事故发生是因为房间的布局、物品定位的不合理而造成的，如：同一治疗台上放置内、外用药，导致错把外用药静脉输入所致的事故。因此，护理工作中，应该对可能引起意外的任何设施、用具，都具有警觉心。u人员缺乏，不了解病情，象工厂流水线一样工作，过失事故不可能减少从临床环境讨论Eu广义的“临床环境是指医院环境、治疗环境、物理环境等，对人的影响也很大。u狭义的“临床环境是指护士对病人在住院期间，由于所处空间条件的原因引起的失误。通常护士执行临床护理最多的地方，是以病人的床为中心，半径为十尺的地方，意外事件往往在此范围内发生。对相关人及当事人的分析L护理事故，是护理质量形成过程中的一种失控现象，是质量管理缺陷造成的，所以，应该从管理者及他人的素质中分析，应从方案、组织、检查、处理系统4个环节进行分析。患者平安是医疗卫生事业开展的基石,提高医疗效劳质量是医院生存和开展永恒的主题和核心.医院护理工作在降低和防止护理风险管理中具有举足轻重的作用.管理者思考什么?护士应该怎样做?请记住:“平安是生命,质量是尊严卫生部马晓伟副部长明确提出要求：在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗平安 一是健全医疗平安管理制度，二是严格依法依规执业，三是抓好质量管理的重点环节，四是加强医患沟通，五是落实医院感染管理措施，六是加强药品和医疗器械临床应用管理，七是建立医疗平安事件报告机制和应急处置机制，八是建立医疗平安责任追究机制。体会体会平安是每个员工的职责平安是每个员工的职责积极对待、持久重视患者平安积极对待、持久重视患者平安不良事件的公开交流不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训从不良事件中吸取教训领导对于建立和维持患者平安文化的重视领导对于建立和维持患者平安文化的重视谢谢聆听