外伤性急性硬膜外血肿的诊疗和处置讲义课件

外伤性急性硬膜外血肿的诊外伤性急性硬膜外血肿的诊疗和处置疗和处置外伤性急性硬膜外血肿的诊疗和处置1硬膜外血硬膜外血肿是指外是指外伤后出血后出血积聚聚于于颅骨和硬骨和硬脑膜之膜之间，约占外占外伤性性颅内血内血肿的的30304040左右。常左右。常见于青壮年，于青壮年，6060岁或或2 2岁的人群的人群发生率生率较低；血低；血肿以以颞部最部最为常常见，多，多为单发，多，多发者少者少见。硬膜外血肿是指外伤后出血积聚2硬膜外血硬膜外血肿多多为急性，有的甚急性，有的甚至可在至可在伤后后3 324h24h内内发生生脑疝。急性硬膜疝。急性硬膜外血外血肿是指是指发生在生在伤后后3d3d内的血内的血肿，其中，其中伤后后3 3小小时内出内出现脑受受压征者称之征者称之为特急特急型。型。硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后3一、受一、受伤机制机制患者常合并患者常合并脑震震荡，80809090的病人因的病人因头部遭受外力直接打部遭受外力直接打击，在着，在着力点力点产生生颅骨骨折或骨骨折或颅骨局部骨局部变形，形，伤及硬及硬脑膜的血管、静脉膜的血管、静脉窦所致。出血所致。出血积聚于聚于颅骨与硬膜之骨与硬膜之间，并随着血，并随着血肿的增的增大而使硬膜大而使硬膜进一步分离。一步分离。一、受伤机制 患者常合并脑震荡，8094出血来源：出血来源：1.1.脑膜血管破裂，是造成急性硬膜膜血管破裂，是造成急性硬膜2.2.外血外血肿的主要原因，尤以的主要原因，尤以脑膜中膜中动、静脉最、静脉最为常常见。2.2.静脉静脉窦损伤，上矢状，上矢状窦、横、横窦和乙状和乙状窦均位于同名骨沟中，如均位于同名骨沟中，如发生生骑跨静脉跨静脉窦的的颅骨骨折，即可使其受骨骨折，即可使其受损。此种出血。此种出血凶猛。凶猛。出血来源：脑膜血管破裂，是造成急性硬膜53.3.颅骨板障静脉，骨板障静脉，颅骨骨折常有板障骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血独形成巨大血肿，是成，是成为颅后后窝硬硬膜外血膜外血肿的主要来源。的主要来源。颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单6二、二、临床表现临床表现硬膜外血硬膜外血肿的的临床表床表现与血与血肿的部位、增的部位、增长速度和并速度和并发的硬膜下的硬膜下损伤有关有关二、临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血7（一）意（一）意识障碍障碍1.1.伤后一直清醒；后一直清醒；2.2.伤后一直昏迷；后一直昏迷；3.3.伤后清醒随即昏迷；后清醒随即昏迷；4.4.伤后昏迷随即清醒；后昏迷随即清醒；5.5.伤后昏迷，有一中后昏迷，有一中间清醒期，随即又清醒期，随即又昏迷。昏迷。（一）意识障碍8（二）（二）颅内内压增高增高随着血随着血肿增大，患者常有增大，患者常有头痛、痛、剧烈呕吐及烈呕吐及CushingsCushings反反应，出出现血血压升高、脉升高、脉压增大、脉搏及呼增大、脉搏及呼吸减慢等代吸减慢等代偿反反应，如，如颅内内压持持续升升高，高，则引起引起脑疝，造成疝，造成严重后果。重后果。（二）颅内压增高 随着血肿增大，患者9（三）神（三）神经系系统体征体征 单纯的硬膜外血的硬膜外血肿，早期，早期较少出少出现神神经系系统症状，症状，仅当血当血肿压迫迫脑功能区功能区时，会出会出现相相应的体征。的体征。当出当出现小小脑幕切迹疝幕切迹疝时，可出，可出现意意识障障碍加深、生命体征紊乱、患碍加深、生命体征紊乱、患侧瞳孔散大、瞳孔散大、对侧肢体偏肢体偏瘫的典型表的典型表现。（三）神经系统体征 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统症10三、三、诊断断（一）密切（一）密切观察察有有头部外部外伤史，史，伤后伴意后伴意识障碍，障碍，中中间清醒期的特征，逐清醒期的特征，逐渐出出现脑受受压、脑疝症状，当患者出疝症状，当患者出现上述情况上述情况时，就，就应该高度高度怀疑疑颅内血内血肿，尽早，尽早给予必要予必要的影像学的影像学检查。三、诊断（一）密切观察11外伤性急性硬膜外血肿的诊疗和处置讲义课件12（三）（三）X X线检查在没有条件行在没有条件行CTCT检查单位，可行位，可行颅骨骨X X线检查，可，可见骨折骨折线通通过脑膜中膜中动脉与脉与静脉静脉窦；或行；或行脑血管造影，可血管造影，可见占位性占位性无血管区。无血管区。（三）X线检查 在没有条件行CT检查单位，可行颅骨X13（四）（四）术中超声中超声检查 术中超声中超声检查可以提高可以提高钻孔探孔探查术的的效率，也可用于血效率，也可用于血肿清除清除术后仍有后仍有颅内内压增高的病人，但如没有找到原因，增高的病人，但如没有找到原因，脑肿胀仍持仍持续存在，必存在，必须立即行立即行CTCT扫描。描。（四）术中超声检查 术中超声检查可以提高钻孔探查术14（五）新的（五）新的检查方法方法uMRIMRI尽管尽管MRIMRI能清楚地能清楚地显示外示外伤性血性血肿的的存在，但是，由于急性出血存在，但是，由于急性出血时MRIMRI不如不如CTCT清楚，以及操作清楚，以及操作时间明明显较CTCT长，要求，要求插管病人的通气道是不含插管病人的通气道是不含铁磁性的成分磁性的成分等，利用等，利用MRIMRI对严重重颅脑损伤的最初的最初评价价是不是不实用的。用的。（五）新的检查方法 MRI 15u经颅近近红外外线的分光的分光镜检查该检查已由已由GopmathGopmath等等证实可以准确可以准确地地发现颅脑损伤病人的急性病人的急性颅内血内血肿。在。在经CTCT证实的的EDH,SDHEDH,SDH或或ICHICH的病人中，血的病人中，血肿半球半球侧与与对侧在在视觉密度方面存在明密度方面存在明显差差异。异。外伤性急性硬膜外血肿的诊疗和处置讲义课件16优点点对于血流于血流动力学不力学不稳定、必定、必须立即到手立即到手术室治室治疗的的头部部损伤病人，病人，这项检查对发现急性外急性外伤性性颅内血内血肿有很大帮助。有很大帮助。在迅速在迅速恶化的化的颅脑损伤病人，病人，该检查还可以避免可以避免进行行钻孔探孔探查。优 点对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损17这项技技术的主要缺点是不能的主要缺点是不能发现双双侧血血肿。希望。希望对经颅近近红外外线分光分光镜检查进行行进一步的研究。一步的研究。这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近18四、治四、治疗（一）非手（一）非手术治治疗对于神志清楚，病情平于神志清楚，病情平稳，CTCT检查幕上血幕上血肿小于小于30ml30ml（颞部除外）、幕下部除外）、幕下小于小于10ml10ml、无明、无明显占位效占位效应者，也可采者，也可采取保守取保守疗法。法。对于无于无脑挫挫伤的的单纯急性急性硬膜外血硬膜外血肿尽量不尽量不给予脱水利尿予脱水利尿剂，以，以免使血免使血肿进一步一步扩大。大。四、治 疗（一）非手术治疗19（二）手（二）手术指征指征 意意识障碍程度逐障碍程度逐渐加深；加深；颅内内压的的监测压力在力在2.7kpa2.7kpa以上，并呈以上，并呈进行行性升高表性升高表现；有局灶性有局灶性脑损害体征；害体征；在非手在非手术治治疗过程中病情程中病情恶化者；化者；儿童硬膜外血儿童硬膜外血肿幕上幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml可可考考虑手手术；（二）手术指征 意识障碍程度逐渐加深；20尚无明尚无明显意意识障碍或障碍或颅内内压增高症状，增高症状，但但CTCT检查血血肿较大（幕上大（幕上30ml30ml，幕下，幕下10ml10ml，颞部部20ml20ml，或血，或血肿虽不大但不大但中中线移位移位1cm1cm）、）、脑室或室或脑池受池受压明明显者；者；横横窦沟微型硬膜外血沟微型硬膜外血肿如出如出现排除其它排除其它原因引起的原因引起的进行性行性颅内内压增高征象，增高征象，应积极手极手术；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上21（三）手（三）手术禁忌症禁忌症除手除手术常常规禁忌外，禁忌外，频死的和死的和GCSGCS为3 3分的极度虚弱的、无反分的极度虚弱的、无反应的、瞳孔已散大的、瞳孔已散大的、没有自主呼吸或血的、没有自主呼吸或血压不升的病人。不升的病人。国外国外观点：大于点：大于7575岁的的GCS5GCS5分或以下分或以下的病人，也的病人，也应该非手非手术治治疗，因，因为不管做不管做不做手不做手术治治疗，他，他们的的预后都很差。后都很差。（三）手术禁忌症 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为22（四）手（四）手术方式方式1.1.骨瓣开骨瓣开颅术：适用于血适用于血肿定位准确的患者，定位准确的患者，术毕回回置骨瓣。置骨瓣。术前已有前已有脑疝形成特疝形成特别是双是双侧瞳孔散大者可考瞳孔散大者可考虑去骨瓣减去骨瓣减压及硬膜及硬膜扩大修大修补。如如颅骨已粉粹，可考骨已粉粹，可考虑行骨窗开行骨窗开颅术。（四）手术方式 骨瓣开颅术：232.2.钻孔探孔探查术在在紧急情况下急情况下对病情急病情急剧恶化、来化、来不及行不及行诊断性断性检查时，就，就应进行行钻孔探孔探查术。所有神。所有神经外科医生都外科医生都应熟悉熟悉这种种操作。操作。钻孔探查术 在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊24第一个第一个钻孔孔应该在在颞区，恰好区，恰好在在颧弓上方，根据神弓上方，根据神经系系统体征定位并体征定位并制定手制定手术方案：方案：瞳孔散大瞳孔散大侧；异常异常运运动反反应对侧；颅骨骨折骨骨折侧。接下来。接下来钻孔孔应该在枕区与在枕区与额区。探得血区。探得血肿后按后按需要延需要延长切口并切口并扩大骨窗，清除血大骨窗，清除血肿，妥善止血。当一妥善止血。当一侧手手术已完成，已完成，还应在在另一另一侧重复重复进行。行。第一个钻孔应该在颞区，恰好253.3.钻孔穿刺抽吸孔穿刺抽吸术 简便易行，有利于迅速挽救患者便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血生命，用于特急性硬膜外血肿的的紧急急抢救，救，可可暂时部分部分缓解解颅高高压，赢得得时间。常常。常常用于院前或用于院前或术前急救。前急救。钻孔穿刺抽吸术 简便易行，有利于迅速挽264.4.钻孔置管引流孔置管引流术 也可用于部分急性硬膜外血也可用于部分急性硬膜外血肿的治的治疗，做到快速引流血，做到快速引流血肿，抢救病人。其救病人。其适适应症症为病情相病情相对稳定，出血量定，出血量约202050ml50ml，经CTCT明确定位，中明确定位，中线移位达移位达0.5cm0.5cm以上，无以上，无继续出血者。出血者。钻孔置管引流术 也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗27u 方法：方法：按照按照CTCT片所示血片所示血肿最厚最厚层面面处行行锥孔或孔或钻孔，插入吸引孔，插入吸引针管或小引流管，管或小引流管，排出部分血排出部分血肿后再反复多次注入溶栓后再反复多次注入溶栓药物如尿激物如尿激酶等并引流，等并引流，3 36 6天左右天左右CTCT复复查血血肿消失即可拔除引流管。消失即可拔除引流管。方法：28五、五、预 后后 急性硬膜外血急性硬膜外血肿的死亡率与手的死亡率与手术前前病人的意病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外水平直接相关。在急性硬膜外血血肿已昏迷的病人中，死亡率大已昏迷的病人中，死亡率大约为4040，而在那些而在那些术前清醒，不伴有局部神前清醒，不伴有局部神经功能功能损害的病人，死亡率几乎害的病人，死亡率几乎为零。零。五、预 后 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的29患者合并有硬膜下血患者合并有硬膜下血肿、脑内血内血肿、脑挫裂挫裂伤时死亡率是死亡率是上述合并上述合并损伤的的4 4倍。高倍。高龄、临床状床状态差、差、血血肿体体积较大、大、严重的中重的中线移位和移位和术后后颅内内压持持续较高者，均提示高者，均提示预后不良。后不良。所以能否早期所以能否早期诊断和清除血断和清除血肿是决是决定病人定病人预后的关后的关键。患者合并有硬膜下血肿、30谢谢谢谢谢！谢！谢！谢！谢 谢！31