资源描述
疑难病例讨论广东省人民医院急诊科广东省人民医院急诊科李欣李欣12024/6/23疑疑难难病例病例讨论讨论广广东东省人民医院急省人民医院急诊诊科科 李欣李欣12023/8病史陈陈xx，男，男，86岁岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术22024/6/23病史病史陈陈xx，男，男，86岁岁22023/8/10外院检查T 38.9;BP 80/60mmHg;P 80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围32024/6/23外院外院检查检查T 38.9;BP 80/60mmHg;P 80次次入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出42024/6/23入院入院查查体构音稍不清；体构音稍不清；对对答尚切答尚切题题42023/8/10入院时CT52024/6/23入院入院时时CT52023/8/10问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：入院诊断：1、休克，低血容量休克？昏迷查因 2、血小板减少查因62024/6/23问题问题一您的一您的诊诊断？入院断？入院诊诊断：断：1、休克，低血容量休克？、休克，低血容量休克？昏迷昏迷查查B超72024/6/23B超超72023/8/10诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。诊断治疗82024/6/23诊诊断：急性感染性心内膜炎断：急性感染性心内膜炎诊诊断治断治疗疗82023/8/10白细胞的变化92024/6/23白白细细胞的胞的变变化化92023/8/10PLT的变化102024/6/23PLT的的变变化化102023/8/10PCT的变化112024/6/23PCT的的变变化化112023/8/10CRP的变化122024/6/23CRP的的变变化化122023/8/10132024/6/23132023/8/10病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显142024/6/23病情突病情突变变体温逐体温逐渐渐正常后又突然升高，正常后又突然升高，T 最高最高39.51420白细胞的变化152024/6/23白白细细胞的胞的变变化化152023/8/10PCT的变化162024/6/23PCT的的变变化化162023/8/10CRP的变化172024/6/23CRP的的变变化化172023/8/10问题二再次发热的原因？怎样治疗？182024/6/23问题问题二再次二再次发热发热的原因？的原因？182023/8/10肺脓肿的治疗万古霉素1.0 ivdrop q12h亚胺培南2.0 ivdrop q8h（8月27日）192024/6/23肺肺脓肿脓肿的治的治疗疗万古霉素万古霉素 1.0 ivdrop 治疗中CT202024/6/23治治疗疗中中CT202023/8/10治疗前后胸片对比212024/6/23治治疗疗前后胸片前后胸片对对比比212023/8/10白细胞的变化222024/6/23白白细细胞的胞的变变化化222023/8/10PCT的变化232024/6/23PCT的的变变化化232023/8/10CRP的变化242024/6/23CRP的的变变化化242023/8/10治疗后期CT252024/6/23治治疗疗后期后期CT252023/8/10262024/6/23262023/8/10问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？272024/6/23问题问题三能否停抗生素（已超三能否停抗生素（已超过过6周）？周）？272023/8/10白细胞的变化282024/6/23白白细细胞的胞的变变化化282023/8/10PCT的变化292024/6/23PCT的的变变化化292023/8/10CRP的变化302024/6/23CRP的的变变化化302023/8/10讨论与学习312024/6/23讨论讨论与学与学习习312023/8/10定义 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective endocarditis,IEinfective endocarditis,IE）为为心心脏脏内膜表面的微生物感染，伴内膜表面的微生物感染，伴赘赘生物形成生物形成 赘赘生物：血小板和生物：血小板和纤维纤维素的素的团块团块，内含大量微生物和，内含大量微生物和少量炎症少量炎症细细胞胞 受累部位：瓣膜最常受累部位：瓣膜最常见见，亦可，亦可间间隔缺隔缺损损部位、腱索、部位、腱索、心壁内膜心壁内膜322024/6/23定定义义感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective endocardit332024/6/23332023/8/1034诊断标准-主要标准主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体滴度1:8002024/6/2334诊诊断断标标准准-主要主要标标准主要准主要标标准：准：2023/8/1035诊断标准-主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：心脏超声表现赘生物；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜返流2024/6/2335诊诊断断标标准准-主要主要标标准主要准主要标标准：准：2023/8/1036诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据2024/6/2336诊诊断断标标准准-次要次要标标准（准（1）易）易发发因素：易患病的心因素：易患病的心脏脏状况状况37确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准2024/6/2337确确诊诊及疑及疑诊诊确确诊诊2023/8/10分类（病程）急性急性 中毒症状明中毒症状明显显 病程病程进进展迅速，数天展迅速，数天数周数周 感染迁移多感染迁移多见见 金葡菌金葡菌为为主主 亚亚急性急性 中毒症状中毒症状轻轻 病程相病程相对较长对较长，数周，数周数月数月 感染迁移少感染迁移少见见 草草绿绿色色链链球菌多球菌多见见，次，次为肠为肠球菌球菌382024/6/23分分类类（病程）急性（病程）急性382023/8/10关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程一般为46周，人工瓣68周或更长39抗生素治疗原则2024/6/23 关关键键在于清除在于清除赘赘生物中病原微生物，根据生物中病原微生物，根据药药代代动动力学力学给药给药39IE 40分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）IE 40 自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链链球菌：球菌：65%65%葡萄球菌：葡萄球菌：25%25%急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌 亚亚急性：草急性：草绿绿色色链链球菌球菌412024/6/23自体瓣膜心内膜炎病因自体瓣膜心内膜炎病因412023/8/10自体瓣膜心内膜炎 发发病机制病机制 亚亚急性：占急性：占2/32/3 因素因素 血液血液动动力学：力学：器器质质性心性心脏脏病病 心瓣膜病：二尖瓣、主心瓣膜病：二尖瓣、主动动脉瓣脉瓣 先天性心先天性心脏脏病：室缺、病：室缺、动动脉脉导导管未管未闭闭 赘赘生物位置生物位置 高速射流和湍流的下游高速射流和湍流的下游 高速射流冲高速射流冲击击心心脏脏和大血管的内膜和大血管的内膜422024/6/23自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发发病机制病机制422023/8/10432024/6/23432023/8/10自体瓣膜心内膜炎 临临床表床表现现 发热发热 最常最常见见 弛弛张张性低性低热热，一般，一般3939，午后和晚上高，午后和晚上高 头头痛、背痛和肌肉关痛、背痛和肌肉关节节痛常痛常见见 心心脏杂脏杂音音 80-85%80-85%患者可患者可闻闻及心及心脏杂脏杂音音 基基础础病和病和/或心内膜炎或心内膜炎导导致瓣膜致瓣膜损损害（常害（常为为关关闭闭不全）所不全）所致致442024/6/23自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎临临床表床表现现442023/8/10自体瓣膜心内膜炎 临临床表床表现现 动动脉栓塞：脉栓塞：20-40%20-40%，可，可发发生在机体的任何部位生在机体的任何部位 感染的非特异性症状感染的非特异性症状 脾大：脾大：15-50%15-50%贫贫血：多血：多为轻为轻、中度，感染抑制骨髓所致、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾杵状指趾452024/6/23自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎临临床表床表现现452023/8/10自体瓣膜心内膜炎 实验实验室和其他室和其他检查检查 常常规检查规检查 尿液：常有尿液：常有镜镜下血尿和下血尿和轻轻度蛋白尿度蛋白尿 血液：血液：亚亚急性者正常色素型正常急性者正常色素型正常细细胞性胞性贫贫血常血常见见，白，白细细胞胞计计数正常或数正常或轻轻度增高度增高 免疫学免疫学检查检查 25%25%高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症 80%80%出出现现循循环环中免疫复合物中免疫复合物 50%50%类风类风湿因子阳性湿因子阳性462024/6/23自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎实验实验室和其他室和其他检查检查462023/8/10自体瓣膜心内膜炎 治治疗疗 抗微生物抗微生物药药物治物治疗疗：最重要：最重要 用用药药原原则则 早期、大量、早期、大量、长长程、程、联联合、静脉合、静脉 病原微生物不明，急性者病原微生物不明，急性者选选用金葡菌、用金葡菌、链链球菌和革球菌和革兰兰氏阴性杆菌均有氏阴性杆菌均有效的广效的广谱谱抗生素；抗生素；亚亚急性者急性者选选用用对对大多数大多数链链球菌有效的抗生素；球菌有效的抗生素；经验经验用用药药：内内酰酰胺胺类类+氨基氨基甙类甙类 病原微生物明确：根据致病微生物病原微生物明确：根据致病微生物对药对药物的敏感程度物的敏感程度选选用抗微生物用抗微生物药药物物 外科治外科治疗疗 严严重心内并重心内并发发症或抗生素治症或抗生素治疗疗无效无效时时考考虑虑手手术术治治疗疗472024/6/23自体瓣膜心内膜炎治自体瓣膜心内膜炎治疗疗472023/8/1048NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静 滴；12001800万U/d、分46次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实 际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论2024/6/2348 NVE，轻轻症患者抗生素症患者抗生素剂剂量及量及给药给药途径途径备备注阿莫西林或氨注阿莫西林或氨苄苄49NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万古霉素1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星2024/6/2349 NVE，严严重重脓脓毒症（无毒症（无肠肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌属感染胞菌属感染50NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉素1520mg/kg、1次/q812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联 合 美罗培南1g、1次/8h静滴2024/6/2350 NVE，严严重重脓脓毒症（多重耐毒症（多重耐药肠药肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51PVE512024/6/23病原菌多病原菌多为为凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌、阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌杆菌和真菌51PVE51252PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静 滴，利 福 平300600 mg、1次/12 h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平2024/6/2352 PVE，等待血培养，等待血培养结结果或血培养阴性抗生素果或血培养阴性抗生素剂剂量及量及给药给药途径途径53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林 2g、1次/46h静滴4如体质量85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）2024/6/2353制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注氟注氟氯氯西林西林2 g、1次次/454制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏2024/6/2354制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注万古霉素注万古霉素1 g、1次次/155制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/46 h静滴，利福平300600mg，1次/12 h口服，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感2024/6/2355制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注氟注氟氯氯西林西林联联合利福平和合利福平和庆庆大大56制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1g，1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲 氧 西 林 耐 药、万 古 霉 素 敏 感（MIC2mg/L）或青霉素过敏2024/6/2356制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注万古霉素注万古霉素1 g，1次次/157制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素 6 mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300600mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2mg/L）、达托敏感（MIC1mg/L）2024/6/2357制制剂剂剂剂量及量及给药给药途径途径疗疗程（周）程（周）备备注达托霉素注达托霉素6 mg/kg、58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发2024/6/2358真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见见2023/8/1059念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应610周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。2024/6/2359念珠菌心内膜炎初念珠菌心内膜炎初选选棘白菌素棘白菌素类类或两性霉素或两性霉素B脂脂质质体体/去氧胆酸去氧胆酸60曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要2024/6/2360曲霉菌心内膜炎首曲霉菌心内膜炎首选选伏立康伏立康唑唑，疗疗程程4周以上周以上2023/8/1外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB61外科适应症急诊手术：指24h内的外科手术2024/6/23外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平瓣膜急性反流据水平瓣膜急性反流/梗阻致梗阻致顽顽外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于710d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15mm亚急诊IIbC62外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术2024/6/23外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平局灶性不易控制的感染据水平局灶性不易控制的感染亚亚外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB63外科适应症择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术2024/6/23外科推荐适外科推荐适应证应证手手术时术时机推荐机推荐级别证级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰据水平瓣膜重度反流，无心力衰与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡64IE出院转归2024/6/23与是否出与是否出现现晚期并晚期并发发症有关症有关64IE出院出院转归转归2023/8/10抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性65IE出院转归增加复发的因素2024/6/23抗感染治抗感染治疗疗不恰当（不恰当（类类型、型、剂剂量、量、疗疗程）程）65IE出院出院转归转归增加复增加复置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶66心脏置入电子装置IE2024/6/23置入置入过过程直接程直接污污染、沿染、沿电电极极导导管逆行感染、其他感染病灶血性管逆行感染、其他感染病灶血性传传播累播累发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术67妊娠合并IE2024/6/23发发病率病率0.006%，伴瓣膜或先心病，伴瓣膜或先心病发发病率病率0.5%67妊娠合妊娠合主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞68右心IE2024/6/23主要主要见见于静脉于静脉药药物物滥滥用者，金葡菌常用者，金葡菌常见见68右心右心IE2023/8/IE并发症692024/6/23 IE并并发发症症692023/8/10神经系统并发症：发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗70IE并发症2024/6/23神神经经系系统统并并发发症：症：70IE并并发发症症2023/8/10急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等71IE并发症2024/6/23急性急性肾肾功能衰竭：功能衰竭：71IE并并发发症症2023/8/10脾脓肿：左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌10mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染76IE入院评估2024/6/23临临床基床基础础状状态态：既往心：既往心脏脏病、瓣膜置病、瓣膜置换术换术后、心腔置入性装置、胰后、心腔置入性装置、胰岛岛自体瓣膜心内膜炎 并并发发症症 心心脏脏 心力衰竭：最常心力衰竭：最常见见，瓣膜关，瓣膜关闭闭不全所致，主不全所致，主动动脉瓣受脉瓣受损损最最常常发发生生 心肌心肌脓肿脓肿：心：心脏脏任何部位，瓣周任何部位，瓣周组织组织多多见见，可致房室和室，可致房室和室内内传导传导阻滞阻滞 急性心肌梗死：主急性心肌梗死：主动动脉瓣感染脉瓣感染导导致冠脉栓塞致冠脉栓塞 化化脓脓性心包炎性心包炎 心肌炎心肌炎772024/6/23自体瓣膜心内膜炎并自体瓣膜心内膜炎并发发症症772023/8/10自体瓣膜心内膜炎并并发发症症 细细菌性菌性动动脉瘤：多无症状，搏脉瘤：多无症状，搏动动性性肿块肿块或破裂出或破裂出血血时发现时发现 迁徙性迁徙性脓肿脓肿 神神经经系系统统 脑脑栓塞栓塞 脑细脑细菌性菌性动动脉瘤脉瘤 脑脑出血出血 中毒性中毒性脑脑病病 脑脓肿脑脓肿 化化脓脓性性脑脑膜炎膜炎 肾脏肾脏：大多数患者有：大多数患者有肾损肾损害害782024/6/23自体瓣膜心内膜炎并自体瓣膜心内膜炎并发发症症782023/8/10自体瓣膜心内膜炎 预预防防 对对象：有易患因素者象：有易患因素者 人工瓣膜置人工瓣膜置换术换术后后 感染性心内膜炎史感染性心内膜炎史 体体-肺循肺循环环分流分流术术后后 心心脏脏瓣膜病瓣膜病 先天性心先天性心脏脏病病 时间时间：可造成菌血症的手：可造成菌血症的手术术和器械操作和器械操作 口腔、上呼吸道手口腔、上呼吸道手术术或操作：或操作：针对针对草草绿绿色色链链球菌球菌 泌尿、生殖、消化道：泌尿、生殖、消化道：针对肠针对肠球菌球菌792024/6/23自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎预预防防792023/8/1080超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，710d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEaBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定aBB所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价C802024/6/2380超声心超声心电图诊电图诊断断选择选择超声心超声心动图动图推荐推荐级别证级别证据水平疑似据水平疑似IE患者患者
展开阅读全文