复杂性尿路感染临床诊治课件

复杂性尿路感染的临复杂性尿路感染的临床诊治床诊治复杂性尿路感染的临床诊治1n泌尿系统感染是感染性疾病中最常见的一种,占专科疾病门诊量的三分之一,虽然大部分尿路感染容易治疗,但少数患者容易反复发作,难以治疗,因此做好防治工作十分重要泌尿系统感染是感染性疾病中最常见的一种,占专科疾病门诊量的三2n n尿路感染（）的定义：n n 是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。n n 多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。n n 临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。尿路感染（）的定义：3复杂性尿路感染的定义复杂性尿路感染的定义:n n尿路感染确立的同时存在:n n 泌尿系统结构的异常n n 泌尿系统功能的异常n n 患者合并免疫功能异常n n 其他合并症的存在n n 复发性尿路感染复发和再感染复杂性尿路感染的定义:尿路感染确立的同时存在:4流行病学调查流行病学调查n n女性尿路感染发生率比男性高倍，大多数女性在其一生中会发生次以上的尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复杂性的n n在美国估计每年有百万百万急性尿路感染累及育龄期妇女，发病率平均大约每年增加，超过岁妇女有（复发性尿路感染）流行病学调查女性尿路感染发生率比男性高倍，大多数女性在其一生5复杂性尿路感染临床治疗中存在的复杂性尿路感染临床治疗中存在的问题问题n n 发病率逐年增加n n 糖尿病n n 男性尿路感染n n 人口老年化进程加快n n 诊断重视不够n n 治疗不正规，复杂因素未清除，缺乏有效的治疗措施 复杂性尿路感染临床治疗中存在的问题 发病率逐年增加6发病机制发病机制n n细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。n n大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。n n许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。n n阴道局部环境变化，例如：值和子宫颈阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应决定了临床的结果发病机制细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。7发病机制发病机制n n目前的研究发现：具有型菌毛的大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。n n与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道有红细胞溶解素，型菌毛和型菌毛的型大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于膀胱炎发病机制目前的研究发现：具有型菌毛的大肠杆菌的繁殖能力是急性8复杂性尿感的常见致病菌复杂性尿感的常见致病菌n n耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属n n假单孢菌属、沙雷菌属等。n n肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加n n真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫缺陷人群中发生复杂性尿感的常见致病菌9复杂性尿感的复杂致病因素复杂性尿感的复杂致病因素n n 泌尿系结构异常泌尿系结构异常:n n 生理性：妇女妊娠期生理性：妇女妊娠期n n 包括包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄，泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄，n n 前列腺肥大、肾囊肿、前列腺肥大、肾囊肿、n n 肾下垂、海绵肾、肾下垂、海绵肾、n n （内源性和外源性）膀胱憩室等等（内源性和外源性）膀胱憩室等等复杂性尿感的复杂致病因素10n n功能性异常：n n 尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱）n n 神经源膀胱（中枢性、外源性）n n 膀胱输尿管反流n n 留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、膀胱造瘘等等功能性异常：11n n免疫缺陷人群：n n 慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免n n 疫抑制剂和风湿病患者免疫缺陷人群：12n n其他慢性病合并者：n n 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病，n n 心、脑血管疾病，老年人其他慢性病合并者：13临床表现临床表现n n膀胱炎：尿频、尿急、尿痛膀胱炎：尿频、尿急、尿痛n n 尿液常浑浊、恶臭；可见血尿，尿后尿道滴血尿液常浑浊、恶臭；可见血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状是较为特征性症状n n 体检可能只有耻骨上区域压痛体检可能只有耻骨上区域压痛n n尿道炎：发作性尿痛、脓尿尿道炎：发作性尿痛、脓尿n n 一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛n n 临床上于膀胱炎不易区分临床上于膀胱炎不易区分n n 临床表现膀胱炎：尿频、尿急、尿痛14临床表现临床表现n n急性肾盂肾炎n n 全身感染症状明显，常常发热、寒战、体温升高，伴有恶心、呕吐、腹泻及肌肉酸痛等。n n 尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。n n 体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和或肾区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。临床表现急性肾盂肾炎15临床表现临床表现n n慢性肾盂肾炎n n 腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。n n 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状。n n 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿临床表现慢性肾盂肾炎16临床诊断临床诊断n n收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和避孕方式等。避孕方式等。n n以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对复杂性尿感分析很有帮助。复杂性尿感分析很有帮助。n n根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查，根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查，尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。n n临床表现：尿路刺激症及全身症状临床表现：尿路刺激症及全身症状临床诊断收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科手术、器械17辅助检查辅助检查n n 影像学检查n n 正常 正常或异常 不正常n n 无相关病变 有相关病变 结石、梗阻等n n 糖尿病、风湿病 输尿管反流n n 有表现无肾功能n n 、结构等损害n n 单纯尿感 复杂性尿感辅助检查 18辅助检查辅助检查n n尿液分析和培养:n n 用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性.n n有症状的尿培养菌落计数以上可确诊.n n虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的治疗有价值.辅助检查尿液分析和培养:19鉴别诊断鉴别诊断n n 患者合并输尿管膀胱病变 n n 泌尿系统结核鉴别诊断20临床误诊误治病例临床误诊误治病例n n病例病例:误诊为尿路感染而误治的病例误诊为尿路感染而误治的病例.女性岁女性岁,家庭家庭妇女妇女.因反复发热因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地医伴有尿频、尿急、尿痛，当地医院尿常规：尿蛋白，白细胞，红细胞，多次诊断院尿常规：尿蛋白，白细胞，红细胞，多次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症状好转，为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼痛，本院停药一周后症状再发，同时伴有关节疼痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系超检查，初门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系超检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左氧氟沙星，诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次门诊诉：症关节痛予对症处理，患者两周后再次门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴性，超结果：状无缓解，发热明显加重，尿培养阴性，超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管扩张，膀胱粘双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。膜粗糙，膀胱颈肥厚。临床误诊误治病例病例:误诊为尿路感染而误治的病例.女性岁,21n n继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一周后第三次门诊：（），抗（），血常规：白细胞,血红蛋白,血小板,血清补体减低,最后诊断相关输尿管膀胱病变,临床给予n n 强的松,环磷酰胺治疗个月,复诊病情稳定,临床症状完全缓解.继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一周后第三次门诊：（），22误诊误治的原因误诊误治的原因n n以发热,尿频、尿急、尿痛为首发症状，临床上易与尿路感染相混淆，由于对认识不足，未能树立大局观，片面认为尿路刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现，对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为感染所致，院外病情改善为医者不经意使用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有效，但以后的进一步检查细菌学检查及风湿病系列报告以资鉴别。误诊误治的原因以发热,尿频、尿急、尿痛为首发症状，临床上易与23误诊为泌尿系特殊感染结核的病例误诊为泌尿系特殊感染结核的病例n n病例：女性岁,确诊年,正规治疗两年,自行停药,近两年来反复发热,伴尿频、尿急、尿不尽，曾用多种抗生素无效，外院诊断为“泌尿系结核”给利福平日,异烟肼日,强的松日,服用两个月,临床症状无改善误诊为泌尿系特殊感染结核的病例24n n辅助检查辅助检查:血常规血常规:白细胞白细胞,血红蛋白血红蛋白,血小板血小板,血清血清低补体低补体,自身抗体自身抗体:抗滴度抗滴度,尿常规尿常规:蛋白蛋白,红细胞红细胞,白细白细胞超胞超:双肾弥漫性改变双肾弥漫性改变,双肾盂轻度积水双肾盂轻度积水,双输尿管双输尿管扩张扩张,膀胱镜检查膀胱镜检查:膀胱有挛缩样改变膀胱有挛缩样改变,病理病理:间质性间质性膀胱炎膀胱炎,尿尿 次阴性次阴性,临床诊断相关输尿管膀胱病变临床诊断相关输尿管膀胱病变.n n临床治疗临床治疗:停抗痨药停抗痨药,地塞米松冲击治疗地塞米松冲击治疗,并环磷酰并环磷酰胺治疗胺治疗,关节痛、发热、浮肿改善，尿路刺激征无关节痛、发热、浮肿改善，尿路刺激征无改善，超检查无明显改善。改善，超检查无明显改善。辅助检查:血常规:白细胞,血红蛋白,血小板,血清低补体,25误诊误治原因误诊误治原因n n本例患者持续不规则发热,伴有顽固性尿频、尿急、尿痛，尿常规非特异改变，同时使用抗生素无效，在基层医院对少见并发症不能认识，而误为泌尿系结核误治，由于本例患者确诊多年，未能正规治疗，膀胱挛缩样改变，对激素及免疫抑制剂反应差，预后不良。误诊误治原因本例患者持续不规则发热,伴有顽固性尿频、尿急、尿26复杂性尿路感染的临床治疗复杂性尿路感染的临床治疗n n一.尽可能地去除复杂因素包括n n 女性阴部清洁,男性包茎的处理,前列腺肥大的治疗,导尿管的处理(肝素水浸泡处理,膀胱定时冲洗),积极控制血糖,绝经后反复发病的妇女应重视萎缩性阴道炎的治疗,口服或局部的雌激素替代可增加阴道上皮糖蛋白的分泌,促进乳酸菌的生长，尿路梗阻的解除。复杂性尿路感染的临床治疗一.尽可能地去除复杂因素包括27n n二二 治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性选择抗生素治疗，待尿细菌培养结果，药物敏感选择抗生素治疗，待尿细菌培养结果，药物敏感试验结果予以纠正。试验结果予以纠正。n n 肠杆菌科：氟奎诺酮类，广谱青霉素类，头肠杆菌科：氟奎诺酮类，广谱青霉素类，头孢孢 菌素、安曲南、氨基甙类等菌素、安曲南、氨基甙类等n n 绿脓杆菌：绿脓杆菌：内酰胺类氨基甙或氟奎诺酮内酰胺类氨基甙或氟奎诺酮n n 肠球菌：肠球菌：氟奎诺酮、万古霉素、利福平、呋氟奎诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因等。喃妥因等。n n 耐药菌：酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他耐药菌：酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等），第四代头孢，碳青霉烯类，万古霉唑巴坦等），第四代头孢，碳青霉烯类，万古霉素、利福平，磷霉素等。素、利福平，磷霉素等。二 治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性选择抗生素治疗，28n n三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗n n 因考虑母体及胎儿的双重安全因考虑母体及胎儿的双重安全,临床用药分三类临床用药分三类:n n 可应用可应用 青霉素和头孢三代青霉素和头孢三代(双通道代谢双通道代谢),),其作用干其作用干扰细菌细胞壁代谢扰细菌细胞壁代谢,称繁殖期杀菌剂称繁殖期杀菌剂,人的细胞无细人的细胞无细胞壁胞壁,故对人体的毒性很小故对人体的毒性很小,无致畸作用无致畸作用,可安全使可安全使用。用。红霉素红霉素,分子不易透过胎盘屏障分子不易透过胎盘屏障,对母体、胎对母体、胎儿毒性很小，无致畸。林可霉素，对母体、胎儿儿毒性很小，无致畸。林可霉素，对母体、胎儿毒性小，无致畸作用。毒性小，无致畸作用。三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗29n n类:属限制或慎用n n 氨基甙类,对母体、胎儿均有耳毒和肾毒，应避免使用。n n 奎诺酮类 此药能抑制小鼠胚胎骨芽生长，在没有进一步资料前，应避免使用。n n 呋喃类，可引起新生儿溶血n n 磺胺类，易进入胎儿体内，致新生儿核黄疸。类:属限制或慎用30n n 属禁用的n n 四环素类，母体、胎儿均有危害，已知能与钙结合，影响胎儿骨、齿发育，致畸，并可导致妊娠期急性脂肪肝。n n 氯霉素，毒副作用非常大，晚期使用，可造成灰婴综合征。属禁用的31四免疫低下人群的感染的治疗四免疫低下人群的感染的治疗n n与正常相比，他们更容易发生真菌感染及双侧肾盂肾炎，抗生素选择与其他人群一样，疗程天，如果复发，疗程应延长至六周，并做影象学检查，排除肾乳头坏死，若有念株菌等真菌感染时应用氟胞嘧啶，或两性霉素。注意监测肾功能。四免疫低下人群的感染的治疗与正常相比，他们更容易发生真菌感染32五五 男性复杂尿感的治疗男性复杂尿感的治疗n n 首先排除形态学上的异常（包括包茎、尿路畸形、前列腺肥大、结石、排空障碍等）n n 性生活活跃的男性，肠球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原体、淋球菌也十分常见n n抗生素疗程日，禁用短程治疗，避免造成病情迁延五 男性复杂尿感的治疗 首先排除形态学上的异常（包括包茎、33n n抗生素的预防性治疗n n目前我们采取的是间歇性抑菌疗法n n常用阿奇霉素：,每晚一次服用,用一周,停一周,持续个月,复发率明显减低.抗生素的预防性治疗34展望展望n n常见感染细菌疫苗常见感染细菌疫苗n n 包括大肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏变形杆菌、包括大肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏变形杆菌、肠球菌、和肺炎克雷伯杆菌高热灭活组成，阴道肠球菌、和肺炎克雷伯杆菌高热灭活组成，阴道栓剂疗效得到肯定，口服制剂在期临床试验，无栓剂疗效得到肯定，口服制剂在期临床试验，无抗生素的耐药性的顾虑。抗生素的耐药性的顾虑。n n 透明质酸：膀胱内使用，每周四次，连续四周，透明质酸：膀胱内使用，每周四次，连续四周，一年内未再发尿路感染一年内未再发尿路感染n n 细菌流出泵的抑制剂的开发，以达到抑制细菌细细菌流出泵的抑制剂的开发，以达到抑制细菌细胞壁合成的作用治疗尿路感染。胞壁合成的作用治疗尿路感染。展望常见感染细菌疫苗35n n 谢谢大家!复杂性尿路感染临床诊治课件36