全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用培训ppt课件

全麻和控制性降全麻和控制性降压在鼻在鼻内内镜外科的外科的应用用全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用1麻醉麻醉选择局麻：局麻：前前筛神神经、蝶蝶腭腭神神经感感觉支支分分部部于于鼻鼻中中隔隔和和侧壁壁，浸浸透透局局麻麻药的的纱条条填填塞塞鼻鼻腔腔10min，粘粘膜膜下下注注射射局局麻麻药增增强麻醉作用麻醉作用；需病人配合，复需病人配合，复杂手手术局麻局麻药浸浸润深度不深度不够。局麻局麻药中加中加肾上腺素减少上腺素减少术中渗血；中渗血；可可能能引引起起血血压升升高高或或心心律律失失常常，在在老老年年人人或或伴伴有有心心血管疾病的病人要慎用；血管疾病的病人要慎用；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用2麻醉选择局麻：全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用2麻醉麻醉选择全麻全麻意意识消失、止痛完全、无吞咽反射；消失、止痛完全、无吞咽反射；控制性降控制性降压提供清晰提供清晰视野；野；阻止血液阻止血液误入气道。入气道。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用3麻醉选择全麻全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用3术前前评估估气道气道评估：估：鼻腔通气不鼻腔通气不畅，影响面罩通气；，影响面罩通气；伴有扁桃腺伴有扁桃腺/腺腺样体肥大，加重面罩通气困体肥大，加重面罩通气困难；特特别是是诱导使使用用肌肌松松药后后，喉喉部部肌肌肉肉松松弛弛，塌塌陷陷，和和肿大大的的扁扁桃桃腺腺一一起起，更更加加重重气气道道阻阻塞塞甚甚至至无无法法维持面罩通气。持面罩通气。肥肥胖胖、颈根根短短、小小下下颌、舌舌体体肥肥厚厚、咽咽部部软组织累累赘、腺、腺样体面容等，麻醉插管困体面容等，麻醉插管困难；术前前评估估有有气气道道梗梗阻阻者者，应避避免免使使用用镇静静催催眠眠类术前前用用药，为减减少少呼呼吸吸道道分分泌泌物物，可可在在麻麻醉醉诱导前前给予抗胆碱能予抗胆碱能类药。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用4术前评估气道评估：全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用4术前前评估估过敏史敏史详细了了解解哮哮喘喘病病史史和和治治疗情情况况，特特别是是近近期期上上呼呼吸吸道感染史；道感染史；气气道道高高反反应性性，麻麻醉醉插插管管和和拔拔管管时可可能能发生生喉喉痉挛、支支气气管管痉挛，出出现插插管管或或拔拔管管后后的的低低氧氧血血症症，小小儿儿更易更易发生。生。术前前应给予予充充分分的的药物物治治疗（包包括括抗抗生生素素、激激素素、解解痉平喘平喘药等），原等），原则上感染治愈三周后手上感染治愈三周后手术；手手术可可能能成成为阻阻断断呼呼吸吸道道感感染染的的唯唯一一途途径径，因因此此如如发热、流流脓涕涕时应考考虑暂缓手手术，如如仅有有轻度度咳咳嗽嗽和和流流清清涕涕，肺肺部部听听诊无无明明显下下呼呼吸吸道道感感染染的的征征象象，可适当放可适当放宽指征。指征。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用5术前评估过敏史全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用5术前前评估估凝血功能凝血功能询问患患者者有有无无血血液液病病家家族族史史、异异常常出出血血史史（如如：拔牙后出血不止、拔牙后出血不止、经常性皮肤青紫淤斑等）；常性皮肤青紫淤斑等）；经常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染的的患患者者应询问有有否否近近期期服服用解用解热镇痛痛类药物，物，检查血小板功能；血小板功能；检查凝凝血血功功能能指指标，如如凝凝血血酶原原时间、部部分分凝凝血活血活酶时间。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用6术前评估凝血功能全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用6麻醉麻醉诱导由由于于鼻鼻腔腔通通气气阻阻塞塞，舌舌体体肥肥厚厚或或老老年年无无牙牙者者插插管管时常常需需放放置置口口腔腔通通气气道道以以维持持经口口面面罩罩正正压通气；通气；必必须选择带气气囊囊的的气气管管导管管以以防防血血液液流流入入气气道道，必必要要时可可使使用用异异型型导管管或或钢丝加加强导管管避避免免导管扭曲受管扭曲受压；如如使使用用喉喉罩罩通通气气则必必须填填塞塞纱条条以以防防血血液液流流入入气道；气道；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用7麻醉诱导由于鼻腔通气阻塞，舌体肥厚或老年无牙者插管时常需放置麻醉麻醉维持持保持足保持足够的麻醉深度，止痛完全；的麻醉深度，止痛完全；突突然然的的体体动可可能能导致致手手术误伤重重要要结构构（如如：视神神经），必），必须确保制确保制动；为保持保持术野清晰野清晰应行控制性降行控制性降压；有有些些手手术可可能能有有大大量量失失血血（如如：鼻鼻咽咽纤维血血管管瘤瘤摘摘除除术），应注注意意补足足血血容容量量，检测血血红蛋蛋白白和和血球血球压积，必要，必要时输血；血；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用8麻醉维持保持足够的麻醉深度，止痛完全；全麻和控制性降压在鼻内麻醉复麻醉复苏彻底底清清除除鼻鼻、口口、咽咽部部积血血，待待病病人人完完全全清清醒醒、咽咽部部反反射射恢恢复复，头低低偏偏向向一一侧拔拔管管，以以防防血血液液误吸入气道；吸入气道；术后后鼻鼻腔腔内内纱条条填填塞塞造造成成鼻鼻腔腔不不能能通通气气，必必须确确保病人清醒，避免舌根后保病人清醒，避免舌根后坠阻塞气道；阻塞气道；术后后镇痛痛要要慎慎重重，充充分分考考虑药物物对气气道道通通畅的的影影响。响。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用9麻醉复苏彻底清除鼻、口、咽部积血，待病人完全清醒、咽部反射恢全麻全麻药：作用于中枢神作用于中枢神经系系统而而暂时引起意引起意识消消失、全身痛失、全身痛觉丧失、失、遗忘、反射抑制和一定程度忘、反射抑制和一定程度肌松的肌松的药物。物。分分类：吸入麻醉吸入麻醉药和静脉麻醉和静脉麻醉药。吸吸入入麻麻醉醉药：通通过呼呼吸吸道道和和肺肺吸吸收收入入血血而而产生生麻麻醉醉作作用用的的药物物，包包括括挥发性性液液体体和和气气体体吸吸入入麻麻醉醉药两两类。静脉麻醉静脉麻醉药：经静脉静脉给予的全身麻醉予的全身麻醉药。麻醉麻醉药的的选择全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用10全麻药：作用于中枢神经系统而暂时引起意识消失、全身痛觉丧失、鼻内鼻内镜吸入麻醉吸入麻醉药的的应用用吸吸入入麻麻醉醉药药理理作作用用：中中枢枢神神经、循循环、呼呼吸吸、骨骼肌和子骨骼肌和子宫平滑肌。平滑肌。中中枢枢抑抑制制作作用用：意意识、痛痛觉等等各各种种感感觉和和神神经反反射射暂时消消失失，达达到到麻麻醉醉、镇痛痛和和一一定定程程度度的的肌松。肌松。循循环抑抑制制：抑抑制制心心肌肌收收缩力力、扩张外外周周血血管管和和降低血降低血压、并能降低、并能降低压力感受器的敏感性。力感受器的敏感性。氟氟烷、氨氟、氨氟醚、异氟、异氟醚、七氟、七氟醚、地氟、地氟醚。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用11鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药药理作用：中枢神经、循环、呼鼻内鼻内镜吸入麻醉吸入麻醉药的的应用用吸入麻醉吸入麻醉药造成血造成血压下降的原因：下降的原因：血管血管扩张，外周阻力下降；，外周阻力下降；（异氟（异氟醚、七氟、七氟醚）抑制心肌收抑制心肌收缩力，使每搏心力，使每搏心输出量下降；出量下降；（氟（氟烷、安氟、安氟醚）鼻鼻内内镜手手术利利用用吸吸入入麻麻醉醉药做做控控制制性性降降压时，选用用异异氟氟醚和和七七氟氟醚最最为合合理理，能能更更好好地地维持持组织和和重重要器官的灌注血流。要器官的灌注血流。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用12鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药造成血压下降的原因：全麻和控鼻内鼻内镜静脉麻醉静脉麻醉药的的应用用静静脉脉麻麻醉醉药药理理作作用用：抑抑制制中中枢枢神神经、循循环、呼呼吸吸、骨骨骼骼肌肌松松弛弛，各各种种静静脉脉麻麻醉醉药的的药理理作作用用机制并不相同；机制并不相同；分分类：巴巴比比妥妥类（硫硫喷妥妥钠）、非非巴巴比比妥妥类（咪咪达达唑仑、依托咪、依托咪酯、异丙酚、异丙酚、氯胺胺酮）全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用13鼻内镜静脉麻醉药的应用静脉麻醉药药理作用：抑制中枢神经、循鼻内鼻内镜静脉麻醉静脉麻醉药的的应用用异丙酚（异丙酚（propofolpropofol，丙泊酚），丙泊酚）：起起效效快快、麻麻醉醉平平稳和和舒舒适适、苏醒醒迅迅速速、完完全全、几几乎乎无无镇痛作用；痛作用；临床床剂量量对呼吸抑制作用呼吸抑制作用轻微，短微，短暂的呼吸的呼吸暂停；停；对循循环功功能能有有一一定定影影响响，血血压下下降降程程度度与与用用药量量、病人循病人循环容量及心功能状容量及心功能状态有关；有关；降降血血压机机制制：外外周周血血管管阻阻力力下下降降、心心肌肌抑抑制制、心心排排血血量量减减少少。外外周周血血管管扩张诱发的的反反射射性性心心动过速速较少少发生，相反由于迷走神生，相反由于迷走神经张力增加力增加导致心致心动减慢减慢。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用14鼻内镜静脉麻醉药的应用异丙酚（propofol，丙泊酚）：全鼻内鼻内镜镇痛痛药物的物的应用用芬芬太太尼尼类麻麻醉醉性性镇痛痛药：芬芬太太尼尼、苏芬芬太太尼尼、阿阿芬太尼、瑞芬太尼；芬太尼、瑞芬太尼；中中枢枢神神经系系统：作作用用于于中中枢枢阿阿片片受受体体达达到到强效效镇痛效痛效应；循循环系系统：低低血血压多多与与心心动过缓有有关关，中中枢枢交交感感输出受到抑制；出受到抑制；呼呼吸吸系系统：对呼呼吸吸驱动力力、时间、呼呼吸吸肌肌活活动均均有影响，呼吸中枢有影响，呼吸中枢对二氧化碳反二氧化碳反应的敏感性下降。的敏感性下降。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用15鼻内镜镇痛药物的应用芬太尼类麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、鼻内鼻内镜镇痛痛药物的物的应用用瑞芬太尼瑞芬太尼属阿片属阿片受体完全激受体完全激动剂；镇痛作用痛作用强；超短效的阿片超短效的阿片类药，达峰，达峰时间仅1min；独独特特的的代代谢机机制制非非特特异异性性酯酶水水解解，半半衰衰期期不不受受持持续输入入时间的影响；的影响；剂量依量依赖性地降低心率、血性地降低心率、血压和心和心输出量；出量；剂量依量依赖性地抑制呼吸；性地抑制呼吸；无无术后呼吸抑制，当然停后呼吸抑制，当然停药后也没有后也没有术后后镇痛作用。痛作用。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用16鼻内镜镇痛药物的应用瑞芬太尼全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应鼻内鼻内镜手手术麻醉方案的麻醉方案的选择全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（TIVA）完完全全采采用用静静脉脉麻麻醉醉药及及其其辅助助药来来对病病人人实施施麻醉的方法。麻醉的方法。优点点：较好好地地维持持血血流流动力力学学的的稳定定，麻麻醉醉苏醒醒快快速速平平稳，术后后恶心心呕呕吐吐发生生率率低低，无无手手术室室环境境污染等。染等。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用17鼻内镜手术麻醉方案的选择全凭静脉麻醉（TIVA）全麻和控制性全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用培训ppt课件18鼻内鼻内镜手手术麻醉方案的麻醉方案的选择单凭吸入麻醉凭吸入麻醉(VIMA)代表代表药物七氟物七氟醚；血气分配系数低、血气分配系数低、诱导快、快、苏醒快；醒快；对循循环抑制抑制轻，不易引起心律失常；，不易引起心律失常；不增加不增加脑血流量和血流量和颅内内压，降低，降低脑氧耗量；氧耗量；有一定的肌肉松有一定的肌肉松驰作用；作用；对呼吸道刺激小，松呼吸道刺激小，松驰气管平滑肌，既可用于麻气管平滑肌，既可用于麻醉醉诱导又可用于麻醉又可用于麻醉维持。持。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用19鼻内镜手术麻醉方案的选择单凭吸入麻醉(VIMA)全麻和控制性鼻内鼻内镜手手术麻醉方案的麻醉方案的选择七氟七氟醚吸入麻醉用于鼻内吸入麻醉用于鼻内镜手手术的的优点：点：术前前评估估有有气气道道梗梗阻阻者者，七七氟氟醚吸吸入入诱导，保保留留自自主主呼呼吸吸下下插插管管，避避免免使使用用肌肌松松药后后插插管管困困难至至缺氧危缺氧危险；诱导快、快、苏醒快，可用于短平快式的麻醉；醒快，可用于短平快式的麻醉；可用作控制性降血可用作控制性降血压；松弛支气管平滑肌，可用作气道高反松弛支气管平滑肌，可用作气道高反应性病人。性病人。缺点：缺点：诱导技技术掌握不当，病人掌握不当，病人难以接收；以接收；诱导时使用高流量，使用高流量，污染手染手术室室环境；境；全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用20鼻内镜手术麻醉方案的选择七氟醚吸入麻醉用于鼻内镜手术的优点：鼻内鼻内镜手手术麻醉方案的麻醉方案的选择静吸复合麻醉静吸复合麻醉静脉麻醉起效快，静脉麻醉起效快，诱导平平稳，吸入麻醉深度容易，吸入麻醉深度容易调控；控；利用静脉麻醉与吸入麻醉各自的利用静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点，静脉麻醉点，静脉麻醉诱导，吸入麻醉或静吸复合麻醉，吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，是鼻内持，是鼻内镜手手术较好的麻醉方案。好的麻醉方案。推荐方案：推荐方案：异丙酚静脉异丙酚静脉诱导 七氟七氟醚吸入复合瑞芬太尼静滴吸入复合瑞芬太尼静滴 控制性降控制性降压全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用21鼻内镜手术麻醉方案的选择静吸复合麻醉全麻和控制性降压在鼻内镜控制性降控制性降压在鼻内在鼻内镜手手术的的应用用定定义：利利用用药物物或或麻麻醉醉技技术主主动地地使使动脉脉血血压降降低并控制在一定水平称低并控制在一定水平称为控制性降控制性降压。目目的的：减减少少手手术野野的的渗渗血血、降降低低大大血血管管内内的的张力力、控控制制高高血血压危危象象。在在鼻鼻内内镜手手术的的应用用：减减少少手手术野的渗血、手野的渗血、手术视野清晰，有利于手野清晰，有利于手术的的进行；行；要要求求：具具备熟熟练的的麻麻醉醉技技术和和正正确确处理理病病情情的的能能力，麻醉平力，麻醉平稳，与手，与手术者充分配合以确保安全。者充分配合以确保安全。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用22控制性降压在鼻内镜手术的应用定义：利用药物或麻醉技术主动地使施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则保保证组织器官的血液灌注量器官的血液灌注量MAPCOSVR，降降压时主主要要降降低低SVR，尽尽量量避避免免对CO的影响。的影响。组织灌灌注注量量血血压(血血管管半半径径)4 4/8/8血血粘粘稠度稠度血管血管长度度 若若血血管管半半径径增增加加1 1倍倍，组织灌灌注注量量可可增增加加1616倍倍。因因此此，血血压适适当当降降低低，组织灌灌流流量量可可由由血血管管扩张来来代代偿维持正常的血管内容量。持正常的血管内容量。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用23施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量全麻和控制性施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则保保证组织器官的血液灌注量器官的血液灌注量维持持正正常常的的血血管管内内容容量量，尽尽量量正正确确估估计术中中失失血血量，量，谨防控制性降防控制性降压期期间发生低血容量。生低血容量。控控制制性性降降压期期间适适当当地地输液液作作血血液液稀稀释，降降低低血血液粘滞度，提高液粘滞度，提高单位位时间的的组织灌注速度。灌注速度。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用24施行控制性降压的基本原则保证组织器官的血液灌注量全麻和控制性密切密切观察控制性降察控制性降压的效果的效果手手术野野的的渗渗血血量量有有明明显减减少少，但但仍仍有有微微量量渗渗血血，表表现红润潮湿；潮湿；如手如手术野呈野呈现苍白干燥白干燥时，应及及时调整血整血压水平。水平。施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用25密切观察控制性降压的效果施行控制性降压的基本原则全麻和控制性注意控制降注意控制降压幅度和幅度和时间 一一般般病病人人，降降低低30%基基础值即即可可达达到到减减少少渗渗血血目目的。的。常用指常用指标：MAP在在5065mmHg范范围内。内。尽尽管管MAP降降至至50mmHg可可使使出出血血量量减减少少50%，但但不不能能单纯以以血血压下下降降的的数数值或或手手术野野不不出出血血作作为控控制制性性降降压之之指指标，降降压程程度度/幅幅度度应参参考考心心电图、心心率率、脉脉压差差及及中中心心静静脉脉压等等多多项指指标综合衡量。合衡量。施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用26注意控制降压幅度和时间 施行控制性降压的基本原则全麻和控制性吸吸入入全全麻麻药：剂量量依依赖性性地地降降低低血血压，异异氟氟醚、七氟七氟醚；血血管管扩张药：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝普普钠，作作用用于于血血管管平平滑肌，起效快、消失快，可控性滑肌，起效快、消失快，可控性强；肾上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞药：艾司洛艾司洛尔,柳氨卞心定；柳氨卞心定；Ca2+通道阻滞通道阻滞剂：尼卡地平等尼卡地平等神神经节阻滞阻滞药：六六烃季胺、三甲季胺、三甲噻酚。酚。施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用27吸入全麻药：剂量依赖性地降低血压，异氟醚、七氟醚；施行控制性 施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则基本基本监测：BP、HR、SaO2、ECG、尿量；、尿量；微微循循环观察察：皮皮肤肤四四肢肢干干燥燥红润、外外周周循循环无无瘀瘀滞滞现象，毛象，毛细血管充盈血管充盈较好；好；长时间使使用用硝硝普普钠的的病病人人，监测动脉脉血血气气及及酸酸碱碱值；检测血血红蛋白蛋白（Hb）和血球和血球压积（Hct）。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用28 施行控制性降压的基本原则基本监测：BP、HR、Sa降降压期期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，氧供必不足，氧供必须充分（吸入气氧含量充分（吸入气氧含量50%），），潮气量和每分通气量略大于正常潮气量和每分通气量略大于正常值，PETCO2在正在正常范常范围；CO2蓄蓄积、呛咳咳、挣扎扎、弊弊气气以以及及呼呼吸吸道道部部分分梗梗阻阻，不不仅增增加加降降压难度度，而而且且于于低低血血压时也也易易诱发严重的心血管意外。重的心血管意外。施行控制性降施行控制性降压的基本原的基本原则全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用29降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，氧供必须充分控制性降控制性降压的注意事的注意事项在气管内插管麻醉下在气管内插管麻醉下进行降行降压较为安全；安全；降降压标准准以以渗渗血血减减少少为宜宜，不不应以以无无渗渗血血为目目的的，最低限度不低于最低限度不低于50mmHg；用用药物降物降压应使血使血压缓慢下降，切勿慢下降，切勿骤然降低；然降低；降降压时间越短越好，一般以越短越好，一般以60分分钟较安全；安全；警警惕惕血血压恢恢复复后后可可能能有有出出血血（术后后反反跳跳性性出出血血），术中中应注意止血；注意止血；加加强病病情情监测，预防防可可能能发生生心心、脑、肾功功能能损害等并害等并发症。症。全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用30控制性降压的注意事项在气管内插管麻醉下进行降压较为安全；全麻禁忌禁忌证有有严重重器器官官疾疾病病者者，如如心心脏病病、高高血血压病病、脑供血不足、肺及肝、供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。功能障碍等。酸酸碱碱平平衡衡失失调，低低血血容容量量，休休克克，严重重贫血者。血者。控制性降控制性降压的注意事的注意事项全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用31禁忌证控制性降压的注意事项全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用32谢谢全麻和控制性降压在鼻内镜外科的应用32