抽搐的急诊处理课件

抽搐的急诊处理抽搐的急诊处理1 1抽搐的急诊处理1抽搐的概念抽搐的概念抽搐的概念抽搐的概念 抽搐是指全身或局部成群骨骼肌 非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直2抽搐的概念抽搐的概念 抽搐是指全身或局部成群骨骼肌 抽抽搐搐的的主主要要病病因因 抽搐的病因可分为特发性特发性症状性症状性3抽搐的主要病因3抽搐的主要病因抽搐的主要病因特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致症状性病因有症状性病因有:1.1.脑部疾病脑部疾病 (1)(1)感染感染:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)(2)外伤外伤:如产伤、颅脑外伤等。如产伤、颅脑外伤等。(3)(3)肿瘤肿瘤:包括原发性肿瘤、脑转移瘤包括原发性肿瘤、脑转移瘤。(4)(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。栓形成、脑缺氧等。(5)(5)寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。(6)(6)其他其他 先天性脑发育障碍先天性脑发育障碍;原因未明的大脑变性原因未明的大脑变性,如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。4抽搐的主要病因特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致4抽抽搐搐的的主主要要病病因因2.2.全身性疾病全身性疾病 (l)(l)感染感染:如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2)(2)中毒中毒:内源性内源性,如尿毒症、肝性脑病如尿毒症、肝性脑病;外源性外源性,如酒精、苯、铅、如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。(3)(3)心血管疾病心血管疾病:高血压脑病或高血压脑病或Adams-StokesAdams-Stokes综合征等。综合征等。(4)(4)代谢障碍代谢障碍:如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素维生素B6B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症(5)(5)风湿病风湿病:如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,还可见于热射病、溺水、窒息、还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。触电等。3.3.神经症神经症 如癔症性抽撞和惊厥。如癔症性抽撞和惊厥。5抽搐的主要病因2.全身性疾病 5导致抽搐的原因oV（血管病）：颅内出血、急性或慢性缺血性梗死、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、静脉窦血栓形成或淀粉样血管病。（慢性缺血性脑血管疾病是成年人初次癫痫发作的最常见的原因）6导致抽搐的原因V（血管病）：颅内出血、急性或慢性缺血性梗死、oI（感染）：脑膜炎（细菌、病毒、真菌）、脑膜脑炎（单纯疱疹性脑炎）或脓肿（细菌、真菌、或寄生虫病）oT（外伤）：新发头部外伤（坠落伤）或者陈旧性头部外伤伴硬膜下血肿。oA（自身免疫性疾病）：系统性红斑狼疮、中枢神经系统血管炎或多发性硬化（少见）oN（肿瘤）：脑转移肿瘤或中枢神经系统原发瘤。oS（结构性）：先天结构性缺陷7I（感染）：脑膜炎（细菌、病毒、真菌）、脑膜脑炎（单纯疱疹性oM(代谢性疾病/中毒）：高或低钠血症、高或低钙血症、高或低血糖、低镁血症、甲亢、尿毒症、高氨血症、酒精中毒或戒断状态以及其他药物中毒，包括可卡因、苯环乙哌啶，苯丙胺）。oI（原发性/医源性）：原发性或医源性问题导致的癫痫发作8M(代谢性疾病/中毒）：高或低钠血症、高或低钙血症、高或低血o注意假性癫痫发作：阵发性状态可以是假性癫痫发作，包括：低血糖症、晕厥、扑鼻性震颤、脑卒中或TIA、肌阵挛、肌张力障碍、震颤、发作性睡病、复杂性伴头痛、惊恐发作、短暂性全面遗忘、通气过度、癔症。9注意假性癫痫发作：阵发性状态可以是假性癫痫发作，包括：低血糖 痫痫 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙钙 性性 抽抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 分分 类类 抽抽 搐搐 痉挛性痫性发作痉挛性痫性发作 发作性痉挛发作性痉挛10 痫 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 各年龄组抽搐的常见原因各年龄组抽搐的常见原因1111各年龄组抽搐的常见原因11发发 病病 机机 制制大脑皮质大脑皮质 抑制功能减弱抑制功能减弱 外来刺激外来刺激 因素增强因素增强 其其 他他 因因 素素 小儿高热抽搐小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电大脑运动神经元异常放电 感染感染 脑出血脑出血 脑血栓形成脑血栓形成如如:低钙血症低钙血症12发 病 机 制大脑皮质 外来刺激 其 他 因 素 小儿高热突突 然然发发 作作 典型发作无任何先兆典型发作无任何先兆持持 续续 短短 暂暂 持续时间持续时间120s不不 被被 唤唤 醒醒 情绪刺激不能唤醒情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列儿童高热，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（抽搐发作特征（1 1）13突 然典型发作无任何先兆持 续持续时间120s不 被 情绪意意 识识改改 变变 除轻微部分性发作，均伴意识状态改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的无目的 性活动性活动 如如：自主性、无方向性强直自主性、无方向性强直-阵挛性发作阵挛性发作发作后发作后状状 态态 除部分除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹麻痹（一一过性偏瘫）过性偏瘫）抽搐发作特征（抽搐发作特征（2 2）14意 识改 变 除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的如：自强直强直-阵挛性抽搐阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直强直/局限局限-阵挛性阵挛性1.意识丧失，头后仰，意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，眼球上翻，四肢强直，持续持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁尿便失禁3.发作后转入昏迷状发作后转入昏迷状态态1.一般无意识障碍一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐局部阵挛性抽搐 口角口角/眼睑眼睑/手指手指/足部多见足部多见3.持续时间多短暂持续时间多短暂 也可达数小时也可达数小时/日日1.发作期间有意识障碍发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短发作间隙越来越短3.体温升高体温升高4.2h内控制内控制,否则易亡否则易亡 临临 床床 表表 现现15强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直/局限-阵挛性意识丧失，头临临 床床 表表 现现oo 全身性抽搐：全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主要表现，以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐，呼全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态，发作时可有瞳孔止，也可反复发作或呈持续状态，发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后意识逐渐恢复。作停止后意识逐渐恢复。16临 床 表 现 全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主要临临 床床 表表 现现局限性抽搐 以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼险、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”表现。17临 床 表 现局限性抽搐17反常躯体运动反常躯体运动/意识障碍意识障碍EEG一般无异常一般无异常无神经定位体征无神经定位体征鉴别主要靠鉴别主要靠EEG假性抽搐假性抽搐类似抽搐发作类似抽搐发作 常见于：常见于：癔症癔症 晕厥晕厥 精神性疾病精神性疾病 鉴别诊断鉴别诊断:假性抽搐假性抽搐18反常躯体运动/意识障碍假性抽搐常见于：鉴别诊断:假性抽搐18常见抽搐的特点 1手足搐搦症手足搐搦症 见于各种原因的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，即手指伸直内收，拇指对掌内收呈“鹰爪样”。掌指关节和腕部屈曲；常有肘伸直和外旋。下肢受累时，呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直。严重时可有口、眼轮匝肌的痉挛。发作时意识清楚。19常见抽搐的特点 1手足搐搦症 192全身型破伤风全身型破伤风 破伤风杆菌外毒素可阻断脊髓的抑制反射，脊髓前角运动神经元兴奋性增高，同时也使脑干广泛脱抑导致肌痉挛、肌强直，表现为张口困难、牙关紧闭腹肌僵硬、角弓反张。肌强直的特点是在抽搐间歇期仍存在；肌抽搐可为自发性，亦可因外界刺激而引起，面肌强直和痉挛形成苦笑面容，吞咽肌和膈肌受累导致饮水困难和呛咳。但神志清楚。202全身型破伤风 203癫痫癫痫4癔病性抽搐癔病性抽搐 属一种功能性动作异常。大多在精神刺激下发作，发作持续数分钟至数小时。其特点：抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一定位损害；无瞳孔变化和病理反射；常伴有流泪、过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度；无舌头损伤及大小便失禁；发作时脑电图正常；暗示或强刺激可终止其发作。213癫痫215.发热惊厥发热惊厥 常见于幼儿，发病多在6个月至5岁之间，以12岁为多见。体温常在39以上出现抽搐。发作形式多为单次，全身性强直、阵挛性发作；持续时间常在30秒钟以内，一般不超过10分钟。常见于上呼吸道感染、扁桃腺炎，少数见于消化道感染或出疹性疾病。脑电图常有节律变慢或枕区高幅慢波，在退热后1周内消失。但若无脑损害征象，并不导致癫痫。225.发热惊厥 226.中毒性抽搐中毒性抽搐 最常见于急性中毒。主要机制：直接作用于脑或脊髓，使神经元的兴奋性增高而发生抽搐。大多是药物的过量，如贝美格(美解眠)、樟脑、阿托品、麦角胺、氯丙嗪、白果等；中毒后缺氧或毒物作用，引起脑代谢及血循环障碍，形成脑水肿。临床多呈全身性肌强直阵挛性发作，少数也可呈局限性抽搐，有的可发展为癫痫状态。236.中毒性抽搐 237心源性心源性(昏厥性抽搐昏厥性抽搐)是指各种原因引起心排出量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐。常见于严重心律失常、心排血受阻的心脏病或某些先天性心脏病、心肌缺血、颈动脉窦过敏、血管抑制性昏厥、体位性低血压等。其抽搐时间多在10秒钟内，较少超过15秒钟。发作时心音及脉搏消失，血压明显下降或测不到。伴有意识丧失，瞳孔散大、流涎，偶有大小便失禁。脑电图在抽搐时呈电位低平，其后为慢波，随意识恢复后逐渐正常。247心源性(昏厥性抽搐)248急性颅脑疾病的抽搐急性颅脑疾病的抽搐 常见的有颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病等。抽搐多为强直性或阵挛性的，多与病变程度相平行，大多有脑局灶或弥散损害的征象，如头痛、呕吐、精神异常、偏瘫、失语、意识障碍、脑膜刺激征等表现。随着颅脑病变的加剧抽搐增多，甚至发展为癫痫状态脑脊液、CT、MRI等检查可有相应的阳性发现。258急性颅脑疾病的抽搐 25 9.药物戒断反应药物戒断反应 常服巴比妥类安眠药患者，易产生药物依赖性甚至成瘾，在突然停药后可引起严重戒断反应。表现为异常兴奋，焦虑不安、躁动甚至发生四肢抽搐或强直性惊厥。阿片类药物的戒断反应较安眠药更严重而持久。处理主要是对症治疗，并逐渐停药。26 9.药物戒断反应 2610代谢、内分泌异常代谢、内分泌异常 有代谢、内分泌疾患，因电解质紊乱，能量供应障碍等，干扰了神经细胞膜的稳定性，而出现抽搐，同时有明显代谢、内分泌异常的临床表现。如各种疾病所致的低钙血症、低钠血症、低镁血症、碱中毒、低血糖症(血糖2.8mmolL)等，均可致抽搐。2710代谢、内分泌异常 272828立即肌注立即肌注地西泮地西泮10mg苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g必要时必要时:2-4小时重复小时重复控制发作后控制发作后长期用抗癫痫药长期用抗癫痫药(同强直同强直-阵挛性阵挛性)1 12 23 3治疗：局限阵挛性治疗：局限阵挛性29立即肌注必要时:控制发作后123治疗：局限阵挛性29静注射抗痫药静注射抗痫药迅速控制发作迅速控制发作处理脑水肿处理脑水肿全麻药全麻药:硫喷妥钠硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧鼻饲鼻饲/喂服抗痫药喂服抗痫药纠正代谢障碍纠正代谢障碍水电解质紊乱水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：治疗：持续状态持续状态安定安定苯巴比妥钠苯巴比妥钠异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠30静注射抗痫药处理脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲治疗：发作间期治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后以控制再发作为目的，合理用药改善预后3131治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后31随呼吸道或消化道感染，体温随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作出现全身抽搐发作,持续数分钟持续数分钟发作后无神经系统症状和体征发作后无神经系统症状和体征排除排除CNS感染及其他脑损伤感染及其他脑损伤好发好发4个月个月-4岁小儿岁小儿约占小儿抽搐病因的约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见，成年人少见高热抽搐高热抽搐febrile seizures常见急症常见急症:高热抽搐高热抽搐 32随呼吸道或消化道感染，体温38发作后无神经系统症状和体征诊诊 断断 标标 准准1.1.初期初期初期初期3939或急骤高热开始后或急骤高热开始后或急骤高热开始后或急骤高热开始后12h12h内内内内2.2.过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史3.3.无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状4.4.抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常5.5.退热后不再发作退热后不再发作退热后不再发作退热后不再发作,即可诊断即可诊断即可诊断即可诊断33诊 断 标 准1.初期39或急骤高热开始后12h内2.过迅控制抽搐迅控制抽搐降低体温降低体温防止脑损伤防止脑损伤减少后遗症减少后遗症 抗抽搐药物抗抽搐药物 首选安定首选安定10min可以可以8-12h重复重复防止心律失常防止心律失常50mg/min3反复抽搐反复抽搐吸氧吸氧地西泮地西泮苯巴比妥苯巴比妥10%水合氯醛水合氯醛.2补钙补钙乳酸钙乳酸钙枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸钙碳酸钙VitD36低钙性抽搐：急救110%葡萄糖酸钙/5%氯化钙静注3反复抽癫癫 痫痫症状性症状性特发性特发性隐源性隐源性运动运动/感觉感觉/自主神经自主神经精神意识障碍精神意识障碍状态关联性状态关联性癫癫 癫痫（癫痫（epilepsy）发）发作是大脑神经元过度作是大脑神经元过度同步放电所致的短暂同步放电所致的短暂性脑功能障碍的反复性脑功能障碍的反复发作的慢性综合征发作的慢性综合征37癫 痫症状性特发性隐源性运动/感觉/自主神经状态关联性癫 癫痫发作临床表现 38癫痫发作临床表现 38 鉴鉴 别别 诊诊 断断EEG：癫：癫 波形波形脑血管造影脑血管造影头颅断层扫描头颅断层扫描排除其他发作性排除其他发作性疾病疾病 诊诊 断断详细的病史详细的病史发作的特点发作的特点查体查体/实验室检查实验室检查无阳性无阳性 癫癫 诊断诊断/鉴别诊断鉴别诊断39 鉴 别 诊 断 诊 断 癫 诊急急 救救 生命体征监护，必要时脑电监护生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸吸 氧氧固定四肢防脱臼固定四肢防脱臼置于安全通风地置于安全通风地头偏侧，防误吸头偏侧，防误吸解开衣扣解开衣扣癫痫：癫痫：急救急救40急 救 生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅吸 氧固1.地西泮地西泮 首选药物首选药物2.氯硝西泮氯硝西泮 起效快起效快1.利多卡因利多卡因 上述不能控制时上述不能控制时 不降低意识水平不降低意识水平 起效快起效快2.异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠 地西泮地西泮/苯妥英钠苯妥英钠 不能控制时不能控制时其他：其他：水和氯醛水和氯醛 苯巴比妥苯巴比妥 丙戊酸钠丙戊酸钠酌情选择使用酌情选择使用持续状态处理：持续状态处理：药物药物 1 13 32 241地西泮利多卡因其他：持续状态处理：药物 13241治疗脑水肿治疗脑水肿癫癫 、脑水肿相互促进、脑水肿相互促进需积极治疗脑水肿需积极治疗脑水肿并发症并发症治治 疗疗 其他：其他：维持呼吸维持呼吸/循环循环 改善内环境改善内环境 控制高热控制高热 抗感染抗感染持续状态处理：持续状态处理：并发症并发症 42治疗脑水肿并发症 其他：持续状态处理：并发症 4谢谢!43谢谢!43